Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAHAN KABUPATEN BEKASI

KECAMATAN BABELAN
DESA KEDUNG JAYA
Jl. Pertamina Desa Kedung Jaya Babelan-Bekasi 17610

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


No : 492/....... /KJ-Ekmasy/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kedung Jaya Kecamatan Babelan
Kabupaten Bekasi menerangkan bahwa : -------------------------------------------------------------

Nama : IYUM
NIK : 3216027012440001
Tempat/ Tgl Lahir : Bekasi, 30-12-1944
Jenis Kelamin : Perempuan
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Status Perkawinan : Janda ( Cerai Mati )
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Kedaung RT.001 RW.001 Desa Kedung Jaya
Kec.Babelan Kab. Bekasi.

Adalah benar nama tersebut di atas :


-------------------------------------------------------------------
1. Termasuk dalam kelompok Keluarga Pra Sejahtera ( Tidak Mampu )
2. Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan :
-------------------- Administrasi Kartu Indonesia Sehat (KIS) --------------------

Demikian Surat Keterangan Tidak Mampu ini diberikan untuk dipergunakan


sebagaimana mestinya dan kepada pihak yang berkepentingan menjadi maklum.

Dicatat. Reg. Kecamatan Dikeluarkan di : Kedung Jaya


Nomor : ................................... Tanggal : ................. 2019
Tanggal : ................................... Kepala Desa Kedung Jaya
CAMAT BABELAN

...................................................... ...........................................
PEMERINTAHAN KABUPATEN BEKASI
KECAMATAN BABELAN
DESA KEDUNG JAYA
Jl. Pertamina Desa Kedung Jaya Babelan-Bekasi 17610

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : /152/KJ/SKTM/XII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : M. DAUD
Tempat/ Tgl Lahir : Bekasi, 27-06-1967
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. NIK : 3216022706670010
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kp. Kedaung Rt.004 Rw.002 Desa Kedung Jaya
Kec.Babelan Kab. Bekasi.

Adalah benar salah seorang warga desa kami, yang Memohon Surat Keterangan Tidak Mampu
(SKTM) untuk Permohonan :

-------------------------------------- Modal Usaha / Dagang ------------------------------------------------

Keterangan ini kami berikan berdasarkan pertimbangan dan sepengetahuan kami, bahwa nama
tersebut di atas betul-betul dari keluarga yang tidak mampu.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Kedung Jaya, 20 Desember 2018


Yang bersangkutan a.n Kepala Desa Kedung Jaya

M. DAUD JAYASAN
PEMERINTAHAN KABUPATEN BEKASI
KECAMATAN BABELAN
DESA KEDUNG JAYA
Jl. Pertamina Desa Kedung Jaya Babelan-Bekasi 17610

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU


Nomor : 015/152/KJ/SKTM/II/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : CALIDA FIKRIAH


Tempat/ Tgl Lahir : Bekasi, 26-06-2002
Jenis Kelamin : Perempuan
No. NIK : 321602660605008
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Kedaung Rt.04 Rw.02 Desa Kedung Jaya
Kec.Babelan Kab. Bekasi.

Adalah benar salah seorang warga desa kami, yang Memohon Surat Keterangan Tidak
Mampu (SKTM) untuk Permohonan :

------------------------------------------------- BEASISWA -------------------------------------------------

Keterangan ini kami berikan berdasarkan pertimbangan dan sepengetahuan kami,


bahwa nama tersebut di atas betul-betul dari keluarga yang tidak mampu.

Demikian surat keterangan tidak mampu ini dibuat agar dapat dipergunakan
seperlunya.

Kedung Jaya, 04 Februari 2019


Yang bersangkutan a.n Kepala Desa Kedung Jaya

CALIDA FIKRIAH JAYASAN