Anda di halaman 1dari 2

Formulir Pemeriksaan Plak Skor (PHP Indeks)

Nama : Tanggal pemeriksaan:


Umur :
Kelas :
Jenis Kelamin :

Nilai plak sebelum diberi perlakuan


Bukal Labial Bukal
PI =
Sangat baik/baik/sedang/buruk

16 11 26
Lingual Labial Lingual

46 31 36

Nilai plak sesudah diberi perlakuan


Bukal Labial Bukal

PI =
Sangat baik/baik/sedang/buruk
16 11 26

Lingual Labial Lingual

46 31 36

Keterangan :
0 = Tidak ada plak
1 = Ada plak

Anda mungkin juga menyukai