UJI PRAKTIKUM METODE MINI KOMPREHENSIF

PROGRAM STUDI D III KEBIDANAN

STIKES BAKTI UTAMA PATI
Jl. Ki Ageng Selo No. 15 Pati Telp. (0295) 384984 Fax. (0295) 382585

CHECKLIST
PENILAIAN PERSIAPAN PASIEN

NILAI/MAHASISWA
NO BUTIR YANG DINILAI
1 Melakukan identifikasi identitas pasien
0 Tidak dilakukan
1 Dilakukan tetapi kurang benar
2 Melakukan identifikasi identitas pasien
dengan benar
2 Melakukan kontrak kepada pasien sebelum
pelaksanaan tindakan
3 Tidak dilakukan
4 Dilakukan tetapi kurang benar
5 Melakukan kontrak dengan benar
3 Menjelaskan maksud, tujuan dan prosedur
tindakan
0. Tidak menjelaskan
1. Menjelaskan maksud dan tujuan saja
2. Menjelaskan maksud, tujuan dan prosedur
tindakan
4 Melakukan penguatan/menyampaikan ulang
prosedur tindakan yang segera dilakukan
0. Tidak dilakukan
1. Melakukan penguatan tetapi kurang benar
2. Melakukan penguatan/menyampaikan
ulang prosedur tindakan dengan benar
5 Meminta informed consent
0. Tidak dialakukan
1. Dilakukan tetapi dengan lisan saja
2. Dilakukan dengan lisan dan meminta
mengisi form informed consent
TOTAL SCORE : 10

Σ score
NILAI AKHIR = x 100
10
=

Pati, ............................
Penguji

( ..............................................)