SURAT PERSETUJUAN KOORDINATOR CENTER INSTITUSI

Dengan ini, kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama :
Jabatan dalam penelitian : Koordinator
2. Nama :
Jabatan dalam penelitian : Wakil koordinator
Menyetujui untuk menjabat sebagai koordinator dan wakil koordinator dari:
Center institusi (CI) :
dalam Penelitian Multi Center (PMC) nasional 2019-2020 yang dipimpin oleh tim
PMC Universitas Andalas sebagai Center Utama (CU). Adapun hak dan kewajiban
kami sebagai CI adalah sebagai berikut:
 Hak :
◌ Dicantumkan sebagai kontributor pada publikasi penelitian ini.
◌ Mendapatkan akses proposal dan data penelitian.
◌ Mendapatkan salinan Ethical Clearance dari CU untuk pelaksanaan
penelitian.
◌ Mengetahui alokasi pendanaan PMC.
◌ Menerima dana dari CU untuk keperluan cetak kuesioner, informed
consent, dan souvenir berdasarkan jumlah sampel sesuai alokasi
pendanaan. Dana diterima setelah data dikumpulkan ke CU.
◌ Mendapatkan sertifikat yang menyatakan bahwa telah turut serta dalam
PMC bagi tiap anggota penelitian CI.
 Kewajiban :
◌ Menetapkan 8-10 orang anggota peneliti lainnya yang ikut berpartisipasi
dalam penelitian.
◌ Penetapan anggota peneliti lainnya dilakukan dengan menggunakan surat
persetujuan dengan materi Rp. 6.000,00 dan ditandatangani anggota.
Surat tersebut harus dikirimkan ke CU maksimal 2 minggu setelah surat
ditandatangani.
◌ Mencetak kuesioner, informed consent, dan souvenir yang softcopy-nya
telah dikirim oleh CU sesuai dengan jumlah sampel yang diperlukan.
◌ Melaksanakan pengambilan sampel dengan menggunakan kuesioner
yang telah dikirimkan oleh CU sesuai dengan jadwal penelitian.
◌ Mengirimkan data kuesioner dan informed consent kepada CU secara
kolektif sebagai data primer CI.
 ◌ Mengirimkan data kepada CU dalam bentuk file SPSS/ Excel secara
kolektif sebagai data olahan CI.
◌ Bersedia menggunakan dana pribadi apabila jumlah dana yang
digunakan selama penelitian melebihi alokasi dana yang diberikan oleh
CU.
◌ Memberikan laporan perkembangan penelitian secara singkat kepada tim
peneliti CU setiap 2 minggu sejak penandatanganan surat ini hingga
kuesioner dikirimkan ke CU.
◌ Menatuhi jadwal penelitian yang telah dibuat oleh CU.
Apabila kami terlambat mengumpulkan data, maka tim peneliti CI
berkewajiban membayar denda kepada tim peneliti CU sebesar Rp. 50.000,00
perminggu keterlambatan terhitung sejak batas pengumpulan data melalui transfer ke
nomor rekening CU.
Apabila kami melanggar kewajiban kami, maka kami berhak dikeluarkan
dari penelitian ini dan/atau digantikan dengan tim peneliti lainnya dari CI yang
bersangkutan. Dikeluarkan dalam hal ini adalah hak kami tidak akan dipenuhi. Selain
itu, apabila CI membatalkan partisipasinya dalam penelitian ini, CI harus
mengirimkan surat permohonan maaf bermaterai Rp. 6000,00 ke Ikatan Senat
Mahasiswa Kedokteran Indonesia (ISMKI), Badan Analisis dan Pengembangan
Ilmiah Nasional- ISMKI (BAPIN- ISMKI), dan semua institusi anggota BAPIN-
ISMKI, serta disosialisasikan ke mading universitas yang bersangkutan. Selain itu, CI
juga diharuskan untuk membayar denda 10% dari total pengeluaran PMC nasional ini,
termasuk biaya yang dikeluarkan oleh CU dan seluruh CI yang tergabung.
Apabila hak kami dilanggar, maka tim peneliti CU harus mengirimkan surat
permohonan maaf bermaterai Rp. 6.000,00 ke ISMKI, BAPIN-ISMKI, dan semua
isntitusi anggota BAPIN-ISMKI, serta sosialisasi ke mading universitas yang
bersangkutan. Selain itu CU juga harus membayar denda sebanyak 20% dari total
pengeluaran PMC nasional ini, termasuk biaya yang dikeluarkan oleh CU dan seluruh
CI yang tergabung.
Dengan ini, kami yang bertanda tangan di bawah ini menyetujui perjanjian
ini dan bersedia menjalankannya dengan bertanggung jawab.

Nama kota, ___________________ 2020

Materai Rp. 6.000,00

( ____________________________ ) ( ____________________________)
Wakil Koordinator Center Institusi Koordinator Center Institusi
 SURAT PERSETUJUAN ANGGOTA TIM PENELITI
CENTER INSTITUSI
Dengan ini, kami yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama :
Jabatan dalam penelitian : Anggota Tim Peneliti 1
2. Nama :
Jabatan dalam penelitian : Anggota Tim Peneliti 2
3. Nama :
Jabatan dalam penelitian : Anggota Tim Peneliti 3
4. Nama :
Jabatan dalam penelitian : Anggota Tim Peneliti 4
5. Nama :
Jabatan dalam penelitian : Anggota Tim Peneliti 5
6. Nama :
Jabatan dalam penelitian : Anggota Tim Peneliti 6
7. Nama :
Jabatan dalam penelitian : Anggota Tim Peneliti 7
8. Nama :
Jabatan dalam penelitian : Anggota Tim Peneliti 8
9. Nama :
Jabatan dalam penelitian : Anggota Tim Peneliti 9
10. Nama :
Jabatan dalam penelitian : Anggota Tim Peneliti 10

Menyetujui untuk menjadi anggota tim peneliti dari :

Center Institusi (CI) :
dalam Penelitian Multi Center (PMC) nasional 2019- 2020 yang dipimpin oleh tim
PMC Universitas Andalas sebagai Center Utama (CU). Adapun hak dan kewajiban
kami sebagai anggota tim peneliti CI adalah sebagai berikut:
 Hak :
◌ Dicantumkan dalam acknowledgement pada publikasi penelitian ini.
◌ Mendapatkan akses proposal dan data penelitian.
◌ Mendapatkan salinan Ethical Clearance dari CU untuk pelaksanaan
penelitian.
 ◌ Mengetahui alokasi pendanaan PMC.
◌ Menerima dana dari CU untuk keperluan cetak kuesioner, informed
consent, dan souvenir berdasarkan jumlah sampel sesuai alokasi
pendanaan. Dana diterima setelah mengumpulkan data ke CU.
◌ Mendapatkan sertifikat yang menyatakan bahwa telah turut serta dalam
PMC untuk tiap anggota tim peneliti CI.
 Kewajiban :
◌ Mencetak kuesioner, informed consent, dan souvenir yang telah
dikiriman softcopy-nya oleh CU sesuai dengan jumlah sampel yang
diperlukan.
◌ Melaksanakan pengambilan sampel dengan menggunakan kuesioner
yang telah dikirimkan oleh CU sesuai dengan jadwal penelitian.
◌ Mengirimkan data kuesioner dan informed consent kepada CU secara
kolektif sebagai data primer CI.
◌ Mengirimkan data kepada CU dalam bentuk file SPSS/Excel secara
kolektif sebagai data olahan CI.
◌ Bersedia menggunakan dana pribadi apabila jumlah dana yang
digunakan selama penelitian melebihi alokasi dana yang diberikan oleh
CU.
◌ Menatuhi jadwal penelitian yang telah dibuat oleh CU.
Apabila kami terlambat mengumpulkan data, maka tim peneliti CI
berkewajiban membayar denda kepada tim peneliti CU sebesar Rp. 50.000,00
perminggu keterlambatan terhitung sejak batas pengumpulan data melalui transfer ke
nomor rekening.
Apabila kami melanggar kewajiban kami, maka kami berhak dikeluarkan
dari penelitian ini dan/atau digantikan dengan tim peneliti lainnya dari CI yang
bersangkutan. Dikeluarkan dalam hal ini adalah nama kami tidak dimasukkan dalam
publikasi penelitian dan hak kami tidak akan dipenuhi. Selain itu, apabila CI
membatalkan partisipasinya dalam penelitian ini, CI harus mengirimkan surat
permohonan maaf bermaterai Rp. 6000,00 ke Ikatan Senat Mahasiswa Kedokteran
Indonesia (ISMKI), Badan Analisis dan Pengembangan Ilmiah Nasional- ISMKI
(BAPIN- ISMKI), dan semua institusi anggota BAPIN-ISMKI, serta disosialisasikan
ke mading universitas yang bersangkutan. Selain itu, CI juga diharuskan untuk
membayar denda 10% dari total pengeluaran PMC nasional ini, termasuk biaya yang
dikeluarkan oleh CU dan seluruh CI yang tergabung.
Apabila hak kami dilanggar, maka tim peneliti CU harus mengirimkan surat
permohonan maaf bermaterai Rp. 6.000,00 ke ISMKI, BAPIN-ISMKI, dan semua
isntitusi anggota BAPIN-ISMKI, serta sosialisasi ke mading universitas yang
bersangkutan. Selain itu CU juga harus membayar denda sebanyak 20% dari total
pengeluaran PMC nasional ini, termasuk biaya yang dikeluarkan oleh CU dan seluruh
CI yang tergabung. Selain itu, CU juga tidak diperkenankan mengikuti Lomba
Proposal PMC Temilnas di tahun berikutnya.
Dengan ini, kami yang bertanda tangan di bawah ini menyetujui perjanjian
ini dan bersedia menjalankannya dengan bertanggung jawab.

Nama Kota, ___________________ 2020

Materai
Rp. 6.000,00

( ____________________________ ) ( ____________________________ )

( ____________________________ ) ( ____________________________ )

( ____________________________ ) ( ____________________________ )
( ____________________________ ) ( ____________________________ )

( ____________________________ ) ( ____________________________ )