Lampiran 2

FORMAT KAJIAN DATA DASAR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes MEDISTRA INDONESIA)

PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa :

Tempat :

Tanggal Pengkajian :

I. Identitas diri klien

Nama : Ny K

Tempat / Tgl Lahir : Tambun, 17 juli 1974

Umur : 45 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Tanggal masuk RS : 25 januari 2020

Sumber informasi : Pasien

Keluarga terdekat yang dapat dihubungi (orang tua, wali, suami, istri dan lain–lain)

Alamat : Tambun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Sunda

Pendidikan : SMP

Pekerjaan :IRT

II.Status Kesehatan Saat ini

1. Alasan kunjungan/keluhan utama :

Pasien datang kerumah sakit kabupaten bekasi dengan keluhan nyeri ulu hati satu hari SMRS,

mual, muntah SMRS , batuk berdahak

2.Faktor Pencetus : pasien mengatakan karna aktifitas yang berat sehari-hari

3. Lamanya keluhan : pasien mengatakan sudah lama

4. Timbulnya keluhan : [ √ ] bertahap

[ ] mendadak
5.Faktor yang memberatka : aktifias

6.Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya :

Pasien mengatakan langsung diantar keluarganya kerumah sakit

7.Diagnosa medik :Chronic Kidney Desiase

III.Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami

a. Kanak-kanak : Pasien mengatakan tidak ada penyakit yang di alami

b. Kecelakaan : Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan

.... c. Pernah dirawat penyakit : Pasien mengatakan tidak pernah dirawat

d. Operasi : Pasien mengatakan tidak pernah dioprasi

2. Alergi : Pasien mengatakan tidak memiliki alergi

3. Kebiasaan : merokok / kopi / obat / alkohol / lain – lain

5. Obat – obatan : Pasien mengatakan tidak mengomsusi obat

6. Pola nutrisi :

Frekwensi makanan : Pasien mengatakan mengahabiskan 5 sendok makan

Berat badan : 52 kg

Tinggi badan : 149 cm

Jenis makanan : Nasi

Makanan yang disukai : Bakso

Makanan yang tidak disukai : Jengkol

 Makanan pantang pasien mengatakan tidak ada

Nafsu makan [ ] baik

[ ] sedang – alasan : mual/muntah/sariawan
[√ ] kurang – alasan : mual/muntah/sariawan
Perubahan berat badan 3 bulan terahir : [ ] bertambah.......................kg
[ ] tetap
[ √ ] berkuran 2 .kg
7. Pola Eliminasi :

a. Buang air besar

Frekwensi : 3 hari 1 kali

penggunaan pencanar : Tidak ada

Waktu : Pagi

Warna : Kuning

konsintensi : Keras

b. Buang air kecil

Frekwensi : 2 kali sehari

Warna : kuning

Bau : Amoniak

8. Pola tidur dan istirahat

Waktu tidur (jam) : pasien mengatakan tidur jam 8 malam

Lama tidur/hari : 8 jam
Kebiasaan pengantar tidur : tidak ada
Kebiasaan saat tidur :

Kesulitan dalam hal tidur [ ] menjelang tidur

[ √ ] sering / mudah terbangun
[ ] merasa tidak puas setelah bangun tidur
9. Pola aktivitas dan latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan : pasien bekerja sebagai IRT dan petani

b. Olah raga : jarang berolahraga .

c. Kegiatan diwaktu luang : menonton tv

d. Kesulitan / keluhan dalam hal :

 [ √] pergerakan tubuh
[ ] mandi
[ ] mengenakan pakaian
[ ] bersolek
[ ] berhajat
[ ] sesak nafas setelah mengadakan aktifitas
[ √] mudah merasa kelelahan

10. Pola kerja :

a. Jenis pekerjaan :. IRT dan petani

b. Jumlah jam kerja :. 8 jam

c. Jadwal kerja :. Setiap hari

IV.Riwayat keluarga

Genogram :

V. Riwayat Lingkungan

Kebersihan lingkunan : Pasien mengatakan lingkungan cukup bersih

Bahaya : Pasien mengatakan tidak da bahaya

Polusi : Pasien mengatakan adanya polusi

VI.Aspek Psikososial
 1.Pola pikir dan persepsi

a. Alat bantu yang digunakan : tidak ada

b. Kesulitan yang dialami :

[ √ ] Sering pusing
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap sakit
[ ] menurunnya sensitifitas terhadap panas/dingin
[ ] mambaca/menulis

2.Persepsi diri

Hal yang dipkiri saat ini : Pasien mengatakan memikirkan penyakitnya

Harapan setelah menjalani perawatan : Pasien mengatakan ingin sembuh

Perubahan yang dirasa setelah sakit : Pasein mengatakan sulit beraktifitas

3. Suasana hati : Pasien mengatakan sedih

Rentang perhatian : Pasien mengatakan mendapatkan perhatian dari keluarga

4.Hubungan/komunikasi : Pasien mengatakan kmunikasi baik

a. Bicara Bahasa utama : bahasa indonesia

[ √] jelas Bahasa daerah : bahasa sunda

[ √] releven

[ ] mampu mengekspresikan

[ ] mampu mengerti orang lain

b. Tempat tinggal

[ ] sendiri

[√ ] bersama orang lain yaitu : anaknya

c. Kehidupan keluarga

- Adat istiadat yang dianut : Adat sunda

- Pembuatan keputusan dalam keluarga : keluarga

- Pola komunikasi : Efektif

- Keuangan [ √] memadai
 [ ] kurang

d. Kesulitan dalam keluarga : Pasien mengatakan tidak ada

5.Kebiasaan seksual : Tidak ada

a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :

[ ] Fertilitas [ ] mentruasi
[ ] libido [ ] kehamilan
[ ] ereksi [ ] alat kontrasepsi
b. Pemahaman terhadap fungsi seksual : Pasien mengatakan memahami

6. Pertahanan koping

a. Pengambilan keputusan

[ ] sendiri

[ √ ] dibantu orang lain : anakanya

b. yang disukai tentang diri sendiri. : Pasien mengatakan

c. yang ingin dirubah dari kehidupan : Pasien mengatakan

d. yang dilakukan jika tres :

[ v ] pemecahan masalah
[ ] makan
[ ] tidur
[ ] makan obat
[√ ] cari pertolongan
[√ ] lain – lain (misal, marah, diam, dll) sebutkan.......................................
7. Sistem nilai – kepercayaan

a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Alloh SWT

b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayaan penting untuk anda :

[ √ ] ya [ ] tidak

c. Kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan (macam dan frekwensi)

sebutkan : Pasien mengatakan sholat 5 waktu

d.Kegiatan agama atau kepercayaan yang ingin dilakukan selama di rumah sakit,

sebutkan: Pasien mengatakan sering berdoa pada Alloh SWT

VII. Pengkajian fisik

Kepala, mata, telinga, hidung, dan tenggorokan

Kepala : Bentuk mosasepal

Keluhan yang berhunbungan : Pasien mengatakan Pusing

Mata : Ukuran pupil 3 isokor 3

Reaksi terhadap cahaya : Normal
Bentuk : bulat
Konjungtiva : Anemis
Fungsi penglihatan : baik
Tanda – tanda radang : Tidak ada
Pemeriksaan mata terahir : Tidak ada
Kaca mata : Tidak ada
Lensa kontak : Tidak ada

Hidung : Reaksi alergi : Tidak ada

Pernah pengalami flu : Pasien mengatakan pernah
Bagaimana frekwensinya dalam setahun : Pasien mengatakan sering

Mulut dan tenggorokan : Gigi geligi

Kesulitan / gangguan bersuara : Tidak ada

Kesulitan menelan : Tidak ada

Pernafasan :Suara paru : Vesikuler

Pola nafas : 22 x/menit

Batuk : Pasien mengatakan batuk

Sputum : Kuning

Kemampuan melakukan aktifitas : Pasien mengatakan aktivitas sedikit terganggu

Sirkulasi : Tekanan darah : 130/80 mmhg

Nadi Perifer :
Distensi vena jugularis : Tidak ada
Suara jantung : BJ 1 BJ 2 normal
Suara jantung tambahan : Tidak ada
Irama jantung (monitor) : Teratur

Perubahan warna
Kulit: Pucat
Bibir: Kering

Nutrisi :
Nafsu makan : Menurun
 Rasa mual : Ada
.muntah : Ada

Eliminasi : Pola rutin .

(bab) Penggunaan laxan: Tidak ada

Colostomy : Tidak ada
Ilostomy : Tidak ada
Konstipasi :

(bak) Inkotinensia : Tidak ada

Infeksi : Tidak ada
Nemaururi : Tidak ada
Urine out put : 2x dalam sehari

Reproduksi : Kehamilan : Tidak

Neurologi : Tingkat kesadaran : compos mentis

Maskuloskeletal :Nyeri : Tidak ada

Kulit : Warna: Pucat

Data Laboratorium :

Tanggal 27 januari 2020

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

GDS 121 mg/dl 80-170mg/dl
Ureum 0,2 mg/dl 19-44 mg/dl
Kreatinin 1.9dl 0,67-117
EGFR 41,6 m2
Natrium 131 mmal/l 13,6-14,8 mmal/l
Kaliaum 4,2 mmal/l 3,5-5,0 mmal/l
Klorida 98 mmal/l 90-106 mmal/l

Tanggal 28 januari 2020

Natrium 132 mmal/l 13,6-14,8 mmal/l

Kaliaum 3,7 mmal/l 3,5-5,0 mmal/l
Klorida 98 mmal/l 90-106 mmal/l

Pengobatan
 1. Ranitidin 50 mg 1x1 iv

2. Oundansentran 4 mg 3x1 iv

3. Ceftiaxon 1gr 2x1 iv

4. Bicnat 3x1

5. Caco2 3x1

6. Alfalat 3x1

7. Prorenal 3x1

8. MTC 3X1

9. Cardoran 2X1

10. Dirhazam 2x1

ANALISA DATA

Nama Klien : Tanggal Masuk :

Ruangan : Tanggal Pengkajian :
Dx.Medis :

Data Subyektif Data Obyektif Masalah Etiologi

Keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : Tanggal Masuk :

Ruangan : Tanggal Pengkajian :
Dx.Medis :

Diagnosa Tujuan Rencana tindakan Rasional

Keperawatan

- Jika Dx actual Tujuan dan Kriteria Bersifat Operasional

lengkapi dengan Hasil
data subyektif dan
obyektif
Lampirkan perencanaan pulang

CATATAN PERAWATAN

Nama Klien : Tanggal Masuk :

Ruangan : Tanggal Pengkajian :
Dx.Medis :

Diagnosa Waktu Tindakan Paraf dan nama

Keperawatan Mahasiswa
Hari, Tanggal, Jam Tindakan, Respon
Sesuai prioritas Subyektif dan
obyektif

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tanggal Masuk :

Ruangan : Tanggal Pengkajian :
Dx.Medis :

Diagnosa Waktu Evaluasi Paraf dan nama

Keperawatan Mahasiswa
Hari, Tanggal, Jam S:
O:
A:
P: