Fome 3 – FK Unand

FORMAT PENILAIAN LAPORAN KOMUNIKASI, INFORMASI

DAN EDUKASI (KIE) FOME 3

Form penilaian ini digunakan untuk menilai kegiatan Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE)
pada Family Oriented Medical Education-3 (Fome 3) yang dilakukan oleh mahasiswa profesi
pendidikan dokter Fakultas Kedokteran (FK) Unand Padang. Berikut indikator yang menjadi
penilaian pada pelaporan KIE FOME 3.

Nama Perseptor: ______________________ Tanggal: _____/_____/2020

IDENTITAS MAHASISWA DAN KELUARGA BINAAN

1. Nama Mahasiswa
: ……………………………………………………………………………….
2. NO. BP
: ……………………………………………………………………………….
3. Nama Kepala
: ……………………………………………………………………………….
Keluarga (KK)/
Individu Binaan

INDIKATOR PENILAIAN
Centang (√) berdasarkan tindakan yang dilakukan oleh mahasiswa

NO INDIKATOR HASIL
DILAKUKAN TIDAK
DILAKUKAN
1. PERSIAPAN
Membuat format rencana kerja sesuai panduan(*)
2. PELAKSANAAN
A. Penentuan Kelompok Sasaran
1) Memilih salah satu kelompok sasaran diantara
berikut: (*)
a. Orang dalam pemantauan (ODP) COVID-
19 (***)
b. Pasien dalam pemantauan (PDP) COVID-19
(***)

c. Orang tanpa gejala (OTG) COVID-19 (***)

d. Masyarakat umum diluar dari 3 kelompok
sebelumnya
2) Menggambarkan karakteristik sasaran
a. Jumlah sasaran (*)
b. Data demografi (usia, jenis kelamin, tempat
tinggal, pendidikan, pekerjaan, pendapatan,
dsb) (*)
c. Data klinis (komorbid: diabetes, jantung,
hipertensi, kanker, gangguan imunologi,
ginjal kronik, hati kronis, PPOK, dsb) (*)

Halaman 1 dari 4
 Fome 3 – FK Unand

B. Penentuan Topik/ Bahasan KIE

1) Topik yang dipilih sesuai dengan kebutuhan
pada sasaran yang teridentifikasi (terlebih
dahulu melakukan analisis kebutuhan/ need
assesment) (*)
2) Topik dapat dipilih berdasarkan salah satu
berikut: (*)
a. Panduan protokol isolasi mandiri bagi
positif Covid-19
b. Tindakan yang dianjurkan selama wabah
Covid-19
c. Dilarang berdekatan dan dilarang
berkumpul dalam pencegahan penularan
Covid-19
d. Pasien TBC harus lebih waspadai Covid-19
e. Peningkatan kekebalan tubuh untuk
kurangi risiko Covid-19
f. Manfaat mencuci tangan pakai sabun
dengan air mengalir untuk mencegah
penularan Covid-19
g. Protokol cuci tangan pakai sabun yang baik
dan benar.
h. Penggunaan masker yang benar
i. Cegah virus corona, jaga kesehatan dengan
Germas
j. ...dst (berkaitan dengan pandemi Covid-19)

C. Penentuan Media Kegiatan KIE

1) Pemanfaatan media jejaring online dalam
melakukan kegiatan KIE, dapat menggunakan:
(*)

a. Whatsapp group
b. Telegram group
c. Line group
d. ..dsb
2) Mahasiswa bertindak sebagai admin group dan
melampirkan daftar keanggotaan group (*)
3) Kegiatan KIE dilakukan pada group yang
jejaring online tersebut. Aktifitas didalam group
dapat berupa (*)
a. KIE
b. Konseling dan tanya jawab terkait
pertanyaan dan kebutuhan informasi
masyarakat terkait pandemi COVID-19
c. ..dsb

D. Penentuan Media Promosi terkait Konten KIE

Menggunakan salah satu atau lebih dari alat bantu

Halaman 2 dari 4
 Fome 3 – FK Unand

promkes berikut yaitu poster, leaflet dan video edukasi

berkaitan dengan penyebarluasan informasi yang
dipilih (poin 2.B) (*)

E. Kesesuaian Topik/ Isi Materi

1) Sesuai dengan topik dan kebutuhan kelompok
sasaran (*)
2) Sesuai dengan tujuan yang akan dicapai (*)
3) Berdasarkan referensi yang valid/ ilmiah
(menyertakan kutipan referensi terbaru) (*)
4) Dibuat sederhana, menarik dan mudah
dipahami (*)

F. Evaluasi Kegiatan
Dilakukannya pretest dan posttest pada kelompok
sasaran (*)

G. Bukti Fisik Kegiatan

Penyertaan bukti fisik kegiatan berupa :
1) Keanggotan kelompok sasaran pada
Whatsapp/ telegram/ line group (*)
2) Rekaman video call/ interaktif lainnya (*)
3) Screen shot peserta meeting pada zoom clouds
meeting/ media lainnya (*)

TOTAL SKOR

PEDOMAN PENILAIAN
Keterangan:
(*) wajib diberi penilaian
(***) khusus pada mahasiswa yang memilih kelompok sasaran ODP/PDP/ OTG diberikan skor 3

Dilakukan = Skor 1
Tidak dilakukan = Skor 0

TotalSkor
Nilai = x100 %
21

Hasil Nilai Tingkat Kompetensi Persentase

Kompeten A Sangat baik 80 – 100
B Baik 65 – 79
Tidak kompeten C Kurang 50 – 64
D Tidak < 50

Halaman 3 dari 4
 Fome 3 – FK Unand

Nilai yang Diperoleh

Skor Konversi

Kompeten/ Tidak Kompeten#

#, coret yang tidak perlu

Padang,....................................2020
Preseptor

(.................................................)

= Terimakasih =

Halaman 4 dari 4