KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA

DATA DIRI KEPALA KELUARGA

1. Provinsi KEPULAUAN RIAU 7. Nama Kepala JOHANI UMAR 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota LINGGA 8. NIK Kepala 2104040107600059 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan KEPULAUAN POSEK 9. Status Keberadaan 2. DITEMUKAN, ADA 12. Tanggal Lahir
UPDATE Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ BUSUNG PANJANG 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Kandung Pengurus
5. No KKS 14. Alamat )* DUSUN 1 RT 001
RW 01 PULAU NUJA
PULAU NUJA

6. No KK 2104041812130002 15. Jenis Kelamin 1. Pria

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 MAZNAH 2. Istri/suami 2104054304690001 2. Wanita 13/04/1969
2 SUPRIANTO 3. Anak 2104050111990001 1. Pria 01/11/1999
3 SUPRIADI 3. Anak 2104051304920001 1. Pria 13/04/1992
4 MARSA 3. Anak 2104054500360002 2. Wanita 05/03/2006
5 JIMAH 6. Orang tua/ mertua 2104054107540001 2. Wanita 01/07/1954
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/17/2020 12:03:17 (SIKS-NG v.2.4.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi KEPULAUAN RIAU 7. Nama Kepala HASIM 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota LINGGA 8. NIK Kepala 2104050107660008 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan KEPULAUAN POSEK 9. Status Keberadaan 2. DITEMUKAN, ADA 12. Tanggal Lahir
UPDATE Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ BUSUNG PANJANG 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Kandung Pengurus
5. No KKS 14. Alamat )* DUSUN 2 RT 001
RW 04

6. No KK 2104051112070088 15. Jenis Kelamin 1. Pria

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 ANISAH 2. Istri/suami 2104054107680010 2. Wanita 01/07/1968
2 JIMY 3. Anak 2104050107910002 1. Pria 02/07/1991
3 AIZAN 3. Anak 2104050911870001 1. Pria 09/11/1987
4 REZA 3. Anak 2104051010010001 1. Pria 10/10/2001
5 AGUNG GUMELAR 3. Anak 2104052505980001 1. Pria 25/05/1998
6 JANATU NUR SAKINA 3. Anak 2104054203040001 2. Wanita 02/03/2004
7 LILY KHAIRIANA 3. Anak 2104055811070001 2. Wanita 18/11/2007
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/17/2020 12:03:17 (SIKS-NG v.2.4.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi KEPULAUAN RIAU 7. Nama Kepala BASTIAN 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota LINGGA 8. NIK Kepala 2104050107660001 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan KEPULAUAN POSEK 9. Status Keberadaan 2. DITEMUKAN, ADA 12. Tanggal Lahir
UPDATE Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ BUSUNG PANJANG 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Kandung Pengurus
5. No KKS 14. Alamat )* DUSUN 1 RT 001
RW 01 PULAU NUJA

6. No KK 2104051012070019 15. Jenis Kelamin 1. Pria

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 ZURAIDA 2. Istri/suami 2104055405660001 2. Wanita 14/05/1966
2 SANDI 3. Anak 2104051006040001 1. Pria 10/06/2004
3 RIFANA 3. Anak 2104051506070001 1. Pria 15/06/2007
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/17/2020 12:03:17 (SIKS-NG v.2.4.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi KEPULAUAN RIAU 7. Nama Kepala BOHAR 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota LINGGA 8. NIK Kepala 2104054107360002 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan KEPULAUAN POSEK 9. Status Keberadaan 2. DITEMUKAN, ADA 12. Tanggal Lahir
UPDATE Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ BUSUNG PANJANG 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Kandung Pengurus
5. No KKS 14. Alamat )* DUSUN 1 RT 001
RW 02 PULAU BESI

6. No KK 2104051012070127 15. Jenis Kelamin 1. Pria

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 ZAINUDIN 3. Anak 2104050107670003 1. Pria 01/07/1967
2 RANAYAH 3. Anak 2104054107660001 2. Wanita 01/07/1966
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/17/2020 12:03:18 (SIKS-NG v.2.4.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi KEPULAUAN RIAU 7. Nama Kepala ALIMAH 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota LINGGA 8. NIK Kepala 2104054107360004 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan KEPULAUAN POSEK 9. Status Keberadaan 2. DITEMUKAN, ADA 12. Tanggal Lahir
UPDATE Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ BUSUNG PANJANG 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Kandung Pengurus
5. No KKS 14. Alamat )* DUSUN 2 RT 001
RW 03

6. No KK 2104051112070004 15. Jenis Kelamin 1. Pria

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 ABDURRAHIM 8. Lainnya 2104050712540001 1. Pria 12/12/1954
2 SAKDIAH 8. Lainnya 2104054107570004 2. Wanita 01/07/1957
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/17/2020 12:03:18 (SIKS-NG v.2.4.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi KEPULAUAN RIAU 7. Nama Kepala MUSARUN 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota LINGGA 8. NIK Kepala 2104051107530001 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan KEPULAUAN POSEK 9. Status Keberadaan 2. DITEMUKAN, ADA 12. Tanggal Lahir
UPDATE Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ BUSUNG PANJANG 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Kandung Pengurus
5. No KKS 14. Alamat )* DUSUN 1 RT 001
RW 02 PULAU BESI

6. No KK 2104052912070044 15. Jenis Kelamin 1. Pria

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 RATNA 2. Istri/suami 2104054107630027 2. Wanita 01/07/1963
2 LUKMAN 3. Anak 2104051010900002 2. Wanita 10/10/1990
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/17/2020 12:03:18 (SIKS-NG v.2.4.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi KEPULAUAN RIAU 7. Nama Kepala HANDRI 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota LINGGA 8. NIK Kepala 2104052410790001 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan KEPULAUAN POSEK 9. Status Keberadaan 2. DITEMUKAN, ADA 12. Tanggal Lahir
UPDATE Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ BUSUNG PANJANG 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Kandung Pengurus
5. No KKS 14. Alamat )* DUSUN 2 RT 001
RW 04

6. No KK 2104051012070080 15. Jenis Kelamin 1. Pria

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 MAISARAH 2. Istri/suami 2104054405810001 2. Wanita 04/05/1981
2 MURNI 3. Anak 2104054107020001 2. Wanita 01/07/2002
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/17/2020 12:03:18 (SIKS-NG v.2.4.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi KEPULAUAN RIAU 7. Nama Kepala RAHMAH 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota LINGGA 8. NIK Kepala 2104054107530033 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan KEPULAUAN POSEK 9. Status Keberadaan 2. DITEMUKAN, ADA 12. Tanggal Lahir
UPDATE Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ BUSUNG PANJANG 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Kandung Pengurus
5. No KKS 14. Alamat )* DUSUN 1 RT 002
RW 01 PULAU NOJA

6. No KK 2104101302180002 15. Jenis Kelamin 1. Pria

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 AMRI 8. Lainnya 2104050107860024 1. Pria 01/07/1986
2 IRWANSYAH 8. Lainnya 2104050101800001 1. Pria 01/01/1980
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/17/2020 12:03:18 (SIKS-NG v.2.4.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi KEPULAUAN RIAU 7. Nama Kepala SERON 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota LINGGA 8. NIK Kepala 2104050107660032 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan KEPULAUAN POSEK 9. Status Keberadaan 2. DITEMUKAN, ADA 12. Tanggal Lahir
UPDATE Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ BUSUNG PANJANG 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Kandung Pengurus
5. No KKS 14. Alamat )* DUSUN 2 RT 001
RW 03

6. No KK 2104053012070087 15. Jenis Kelamin 1. Pria

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 MARIATI 2. Istri/suami 2104054107680037 2. Wanita 01/07/1968
2 ABD RAHMAN 3. Anak 2104050107070006 1. Pria 01/07/2007
3 PAISAL 3. Anak 2104050211980001 1. Pria 02/11/1998
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/17/2020 12:03:18 (SIKS-NG v.2.4.0)
KEMENTERIAN SOSIAL REPUBLIK INDONESIA
DATA DIRI KEPALA KELUARGA
1. Provinsi KEPULAUAN RIAU 7. Nama Kepala MIMAH 10. Nama Pengurus
Keluarga )*
2. Kab/Kota LINGGA 8. NIK Kepala 2104054107310001 11. NIK Pengurus )*
Keluarga
3. Kecamatan KEPULAUAN POSEK 9. Status Keberadaan 2. DITEMUKAN, ADA 12. Tanggal Lahir
UPDATE Pengurus )*
4. Desa/Kelurahan/ BUSUNG PANJANG 13. Nama Gadis Ibu
Nagari Kandung Pengurus
5. No KKS 14. Alamat )* DUSUN 2 RT 001
RW 04

6. No KK 2104051112070114 15. Jenis Kelamin 1. Pria

16. Hubungan dgn
Kepala Keluarga
DAFTAR ANGGOTA KELUARGA
No. Nama Anggota Keluarga Hubungan dgn Kepala NIK Jenis Kelamin Tgl Lahir
Keluarga
1 LA SAPUTRA 5. Cucu 2104050107140009 1. Pria 01/07/2014
Keterangan:
)* = Wajib Diisi
Jika pengurus beda dicoret dan diisikan dibawahnya

Hanya dipergunakan untuk keperluan pemutakhiran Data Terpadu dan data bansos
Tanggal cetak:01/17/2020 12:03:18 (SIKS-NG v.2.4.0)