CONTOH

FORMULIR PENILAIAN SENDIRI (SELF ASESSMENT)

PELABUHAN/BANDAR UDARA SEHAT

I UMUM

Nama Pelabuhan/Bandar Udara :

Jenis Pelabuhan/Bandar Udara :

Alamat Pelabuhan/Bandar Udara :

II KHUSUS

A. Aspek Kegiatan

NO INDIKATOR & UPAYA SKOR BOBOT NILAI

PENINGKATAN MEDIA MAKSIMUM (SkorxBobot)
A. PENYELENGGARAAN KESEHATAN
LINGKUNGAN AIR
1 Penyediaan air …… {4}
1) Tersedia air bersih yang cukup untuk 50
semua keperluan pelabuhan
2) Kualitas air bersih memenuhi syarat 30
fisik, kimia, serta biomlogi
3) Tersedia kran siap minum 20
2 Pengelolaan Limbah Cair ……. {4}
1) Air limbah domestic dan industry 30
diolah di instalasi pengolahan limbah
2) Tersedia saluran limbah cair yang 20
tertutup
3) Kawasan Pelabuhan/Bandar Udara 20
bebas dari ceceran minyak
4) Tidak terdapat genangan air limbah 30
UDARA
1 Kualitas udara dan kebisingan ….. {4}
1) Kualitas udara dilingkungan 40
pelabuhan/Bandar udara harus
memenuhi syarat
2) Kualitas kebisingan dilingkungan 40
pelabuhan/Bandar udara harus
memenuhi syarat
3) Adanya program pemantauan 30
kualitas udara dan kebisingan secara
teratur
2 Pengijauan ….. {4}
 1) Tersedia ruang terbuka hijau 40
2) Lingkungan instansi/swasta terdapat 30
tanaman/penhijauan
3) Penghijauan di jalan umum 30
3 Kendaraan angkutan di pelabuhan/bandar ….. {4}
udara
1) Memenuhi baku mutu emisi 50
kendaraan bergerak
2) Mempunyai sertifikat laik jalan 50
TANAH
1 Pengelolaan Sampah
1) Tidak terjadi sampah berserakan 30
ditempat umum
2) Tempat penampungan sampah 25
sementara tidak mencemari
lingkungan
3) Semua instansi mempunyai 15
bak/tempat sampah terpisah
4) Semua sampah setiap hari diangkut 30
keluar/dimusnahkan/diolah setempat
2 Pengelolaan limbah B3 …. {4}
1) Tersedia sarana penampungan 40
limbah B3
2) Kapasitas SPL B3 mencukupi 40
kebutuhan
3) Pengangkutan limbah B3 dilakukan 20
teratur
MAKANAN
Pengawasan jasaboga, restoran dan Tempat …… {4}
Pengelolaan Makanan (TPM)
1) Semua Tempat Pengelolaan 100
Makanan/Rumah Makan/Pusat
makanan jajanan/Penyedia makanan
serat penjamah makanan yang ada
atau terdaftar bersertifikat/laik
hygiene dan
sanitasi.
2) Sebagian Tempat Pengelolaan 50
Makanan/Rumah Makan/Pusat
makanan
jajanan/Penyedia makanan serat
penjamah
makanan yang ada atau terdaftar
bersertifikat/laik higiene dan sanitasi
3) Tempat Pengelolaan 0
Makanan/Rumah Makan/
 Pusat makanan jajanan/Penyedia
makanan
serat penjamah makanan yang ada
atau
terdaftar tidak bersertifikat/laik
higiene dan
sanitasi.
VEKTOR
Pengendalian vektor dan binatang penular …… {4}
penyakit
1) Lingkungan pelabuhan/Bandar udara 40
bebas
dari tikus dan kecoa
2) House Indeks Ae. aegypti rendah/ 20
3) MHD (Man Hour Density) 10
Anopheles
4) Kepadatan lalat di Tempat 30
Penampungan
Sampah Sementara rendah
B. PENATAAN SARANA DAN FASILITAS
1 Pemilihan sarana dan bangunan …… {4}
1) Semua sarana dan bangunan tidak 100
menimbulkan faktor risiko kesehatan
masyarakat berkaitan dengan
kualitas debu total, asbes bebas; dan
timah hitam
2) Sebagian sarana dan bangunan 50
menimbulkan faktor risiko kesehatan
masyarakat berkaitan dengan
kualitas debu total, asbes bebas; dan
timah hitam
3) Hampir semua sarana dan bangunan 0
menimbulkan faktor risiko kesehatan
masyarakat berkaitan dengan
kualitas debu total, asbes bebas; dan
timah hitam
2 Parkir kendaraan …… {1}{2}*
1) Risiko kesehatan masyarakat rendah 100
2) Risiko kesehatan sedang 50
3) Risiko kesehatan tinggi 0
3 Terminal peti kemas …… {1}
1) Risiko kesehatan masyarakat rendah 100
2) Risiko kesehatan sedang 50
3) Risiko kesehatan tinggi 0
4 Penyediaan Fasilitas untuk program- …… {1}
program
 promosi kesehatan dalam rangka perubahan
perilaku hidup bersih dan sehat
1) Tersedia ruang khusus dan kegiatan 100
untuk promosi kesehatan
2) Adanya ruang khusus atau kegiatan 50
untuk kegiatan promosi kesehatan
(salah satunya)
3) Tidak tersedia ruang khusus dan 0
tidak ada kegiatan promosi kesehatan
5 Sarana toilet dan peturasan …… {4}
1) Toilet dan peturasan tersedia dengan 30
jumlah yang cukup
2) Toilet dan peturasan bersih dan 30
memenuhi syarat kesehatan
3) Toilet laki-laki terpisah dengan 20
perempuan
4) Tersedia air bersih yang cukup 20
6 Sarana cuci tangan …… {4}
1) Tersedia sarana cuci tangan yang 40
berfungsi dimsemua toilet
2) Tersedia air bersih yang cukup dan 30
mengalir lancar di semua sarana cuci
tangan
3) Tersedia juga sabun sabun di semua 30
sarana cuci tangan 3
7 Saluran drainase …… {4}
1) Ada saluran drainase air hujan 30
terpisah
dengan air limbah
2) Tidak terjadi genangan air hujan di 30
jalan saat tidak hujan
3) Tidak ada air di saluran drainase saat 20
tidak ada hujan
4) Aliran air di saluran drainase lancar 20
C. PENINGKATAN PERILAKU HIDUP
BERSIH DAN SEHAT
1 Gerakan kebersihan dan pencegahan ….. {1}
penyakit
1) Adanya gerakan untuk 30
membersihkan sarang
nyamuk (PSN) lingkungan
Pelabuhan/Bandar
Udara
2) Adanya penyuluhan kesehatan 30
langsung tatap
muka
 3) Adanya poster/leaflet berkaitan 20
lingkungan/kesehatan
4) Adanya penyebarluasan 20
informasi/promosi
kesehatan/lingkungan melalui media
running
teks/pengumuman
2 Pengawasan daerah bebas rokok ….. {4}
1) Adanya kebijakan larangan merokok 30
di
sembarang tempat
2) Tersedia ruangan khusus untuk 30
merokok
3) Bebas dari iklan rokok 20
4) Terdapat himbauan larangan 20
merokok
3 Gerakan olahraga …… {2}
1) Adanya senam secara rutin minimal 50
satu kali seminggu di setiap
perkantoran di
Pelabuhan/Bandar Udara
2) Ada sarana olah raga yang memadai 50
D. PENINGKATAN KESELAMATAN DAN
KESEHATAN KERJA
1 Pengawasan sanitasi kapal dan pesawat ….. {4}
udara
1) Pemeriksaan sanitasi kapal/pesawat 50
selalu dilakukan
2) Rekomendasi hasil pemerikasaan 50
selalu
ditindaklanjuti 5
2 Pengawasan Keselamatan dan kesehatan …… {1}
Kerja
(pilih salah satu)
1) Semua pekerja bongkar muat barang 100
selalu menggunakan APD (Alat
Pelindung Diri)
2) Sebagian pekerja bongkar muat 50
barang
menggunakan APD (Alat Pelindung
Diri
3) Pekerja bongkar muat barang tidak 0
pernah menggunakan APD (Alat
Pelindung Diri)
3 Melaksanakan kesiapsiagaan kesehatan …… {2}
darurat
 1) Adanya prosedur respon cepat 40
terhadap
kebakaran dan kondisi kedaruratan
lainnya
2) Tersedia alat pemadam kebakaran 20 20
3) Kesiapan melakukan penanganan 40
kekarantinaan
E. PENINGKATAN KEAMANAN DAN
KETERTIBAN
Pencegahan Kriminalitas …… {1}
1) Tidak adanya kejadian kriminalitas 40
tiga bulan terakhir
2) Adanya petugas di pos mengawasi 30
keamanan
yang dilengkapi CCTV 30
3) Selalu dilakukan operasi 30
Narkoba/Obat
berbahaya bila ada informasi dari
pelabuhan pemberangkatan

B. Aspek Kelembagaan

NO INDIKATOR & UPAYA PENINGKATAN SKOR BOBOT NILAI

MEDIA MAKSIMUM (SkorxBobot)
A. FORUM
Kelembagaan Forum
1 Legal aspek …… {5}
1) Adanya Forum dengan SK 100
2) Adanya Forum tanpa SK 25
3) Tidak ada Forum 0
2 Rencana Kerja ….. {5}
1) Adanya dokumen rencana 100
kegiatan/kerja 2 (dua) tahun terakhir
dan terdokumentasi dengan baik
2) Ada dokumen rencana kegiatan/kerja 50
2 (dua)
tahun terakhir tetapi tidak
terdokumentasi
dengan baik
3) Tidak ada rencana kegiatan 0
3 Kegiatan Umum ….. {4}
1) Adanya kegiatan rutin (triwulan, 100
bulanan, dll) disertai dengan bukti
2) Adanya kegiatan rutin (triwulan, 50
bulanan, dll)
 tidak disertai dengan bukti
3) Tidak ada kegiatan 0
4 Pendanaan ….. {4}
1) Adanya dukungan dana dari 100
pemerintah dan sumber lain (dengan
bukti)
2) Sumber dana hanya dari pemerintah 50
3) Sumber dana dari swasta/swadaya 50
masyarakat
4) Tidak ada 0
5 Aktivitas anggota ……. {4}
1) >75 % anggota aktif 100
2) 50-75 % anggota aktif 50
3) <50 % anggota aktif 25
4) Tidak sama sekali 0
6 Kantor sekretariat ….. {4}
1) Forum mempunyai kantor sekretariat 100
khusus
2) Kantor forum bergabung dengan 50
ruang salah satu kantor instansi
anggota 50
3) Tidak mempunyai kantor khusus 0
7 Kelompok masyarakat/kader …… {4}
1) Mempunyai anggota kelompok 100
masyarakat/kader yang teratur aktif
2) Mempunyai anggota kelompok 50
masyarakat/kader yang tidak aktif
secara teratur
3) Mempunyai anggota kelompok 25
masyarakat/kader yang tidak aktif
sama sekali
4) Tidak mempunyai anggota kelompok 0
masyarakat/kader
TOTAL …….

Catatan:

1) Bobot Penilaian terdiri dari 70 % Aspek Kegiatan, dan 30 % Aspek Kelembagaan.

2) * Untuk Pelabuhan bobot 1; untuk Bandar Udara bobot 2

3) ** Hanya berlaku untuk Pelabuhan Laut