PANDUAN ICRA (INFECTION CONTROL RISK ASSESMEN)

RUMAH SAKIT SURYA MEDIKA

TAHUN 2018
 RUMAH SAKIT SURYA MEDIKA
(RSSM)
Jalan Laban Kulon No 58 Menganti Gresik 61174
Telp. (031) 7914025 Fax (031) 7991889
Email: suryamedika.rs@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SURYA MEDIKA

NOMOR: 171 /Kpts/Dir.RSSM/IX/2018
TENTANG
PANDUAN ICRA (Control Risk Assesmen)
Menimbang : a. Bahwa Rumah Sakit Surya Medika bermaksud untuk
mendukung pembangunan bidang kesehatan di
Kabupaten Gresik telah menyelenggarakan pelayanan
kesehatan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat
bidang pelayanan kesehatan di Gresik;
b. Bahwa untuk memberikan pelayanan bidang kesehatan
berdasarkan Visi, Misi, Rumah Sakit Surya Medika
secara prima, dengan berorientasi pada pelanggan,
pelayanan bermutu dan profesional, dengan
mengutamakan keselamatan pasien sesuai dengan
peraturan perundang undangan maka untuk
peningkatan mutu pelayanan perlu mempersiapkan
akreditasi Rumah Sakit;
c. Bahwa untuk mengetahui angka keberhasilan dalam
penurunan angka penularan penyakit, maka perlu
dibuat pencatatan dan pelaporan secara konsisten;
d. Bahwa berkaitan dengan butir (c) perlu ditunjuk
surveillans dan tata kerjanya, maka perlu dibuat
pedoman Surveilans pencegahan dan pengendalian
Infeksi Rumah Sakit Surya Medika.
e. Bahwa berkaitan dengan butir (a), (b), (c), dan (d) perlu
dikeluarkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit

i
 Surya Medika untuk mengatur hal tersebut.
Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun
2014 Tentang Prkatek Kedokteran;
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 Tentang Kesehatan;
3. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun
2009 Tentang Rumah Sakit;
4. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 12 Tahun
2011 Tentang embentukan Peraturan Perundang
undangan;
5. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2014 Tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana
telah diubah dengan Undang Undang Nomor 2 Tahun
2015;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor: 1204/menkes/sk/x/2004 tentang Persyaratan
Kesehatan Lingkungan Rumah Sakit.
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor:
129/menkes/sk/II/2008 tentang Standart Pelayanan
Minimal Rumah Sakit
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor : 147/Menkes/Per./ I /2010 Tentang Perijinan
Rumah Sakit
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor : 340/Menkes/Per./2010 Tentang Klasifikasi
Rumah Sakit;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Gresik Nomor 3
Tahun 2014 Tentang Perijinan Di Bidang Kesehatan.

ii
Memperhatikan 1. Hasil Kosnsultasi kepada Yayasan Surya Medika
Menganti Gresik
2. Hasil Rapat koordinasi Pimpinan dan Staf pada
masing masing Pokja yang disampaikan sebagai
bahan usulan Rapat Pimpinan secara berjenang..

MEMUTUSKAN

KESATU : PANDUAN ICRA (Control Risk Assesmen)

KEDUA : Hal-hal yang belum atau kurang diatur dalam penetapan

ini akan ditentukan oleh Direktur Rumah Sakit Surya
Medika

KEDUA : Mencabut Semua penetapan yang bertentangan dengan

surat keputusan ini
KETIGA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak
ditandatanganinya surat keputusan ini dan akan
diadakan perubahan seperlunya bila dikemudian hari
ditemukan kekurangan atau kekeliruan didalam
penetapan ini;

Ditetapkan : di Gresik
Pada Tanggal : 16 september 2018

DIREKTUR
RUMAH SAKIT SURYA MEDIKA

drg.Hari Koes Endang

iii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kepada tuhan yang maha Esa yang telah
memberikan bimbingan dan petunjuk kepada kita sehingga kami berhasil
menyusun buku Panduan ICRA di Rumah Sakit Surya Medika

Rumah sakit merupakan salah satu sarana penyedia pelayanan kesehatan

yang saat ini makin berkembang seiring dengan perkembangan ilmu
pengetahuan dan tehnologi, di lain pihak rumah sakit di hadapi tantangan yang
makin besar, rumah sakit dituntut agar dapat memberikan pelayanan kesehatan
yang bermutu, akuntabel, dan transparan kepada masyarakat, khususnya bagi
jaminan keselamatan pasien

Buku panduan ICRA di rumah sakit ini sangat penting bagi petugas yang
bekerja di rumah sakit dalam melaksanakan pencegahan dan pengendalian
infeksi, bukan hanya bagi petugas kesehatan saja tetapi juga bagi pasien,
keluarga pasien dan lingkungan rumah sakit

Kami menyadari buku panduan ini belum sempurna, untuk itu kami
harapkan masukan bagi penyempurnaan buku ini di kemudian hari

Untuk itu kami mengucapkan banyak terima kasih dan harapan kami
semoga buku ini dapat di pergunakan dengan baik

Gresik, …. Oktober 2016

Penyusun

ii
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) sangat penting untuk di
laksanakan di Rumah Sakit sebagai tempat fasilitas pelayanan kesehatan,di
samping sebagai tolak ukur mutu pelayanan juga untuk melindungi
pasien,petugas dan pengunjung ke Rumah Sakit sebagai salah satu sarana
kesehatan yang memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat di
harapkan dapat memberikan pelayanan yang bermutu sesuai Standar yang
sudah di tentukan.pendapat masyarakat jika di Rumah Sakit
B. Tujuan
1. Tujuan umum
Untuk mencegah dan mengurangi risiko terjadinya HAis pada
pasien,petugas dan pengunjung di Rumah Sakit
2. Tujuan khusus
Membuat standar pelaksanaan pencegahan infeksi pada pasien di
Rumah Sakit Surya Medika meliputi:
a. Mencegah dan mengontrol frekuensi dan dampak risiko terhadap
- Paparan kuman pathogen melalui petugas,pasien dan pengujung
- Penuran melalui tindakan/prosedur invasive yang di akukan baik
melalui peralatan,tehnik pemasangan, ataupun perawatan HAis
b. Melakukan penilaian terhadap masalah yang ada agar dapat di
tindak lanjuti berdasarkan hasil enilaian skala perioritas
C. Pengertian
a. Icra adalah proses multidisiplin yang focus pada pengurangan
infeksi,pendokumentasian bahwa dengan mempertimbangkan
popuasi pasien,fasilitas dan program
- Fakus pada pengurangan risikodari infeksi
- Tahap perencanaan fasilitas, desain, konstruksi, renovasi
pemeliharan fasilitas

1
 - Pengetahuan tentang infeksi,agen infeksi,dan lingkungan
perawatan,yang memungkinkan organisasi untuk
mengantisipasi dampak potensial.
b. HAIs adalah Healthcare-associated infections” (HAIs) dengan
pengertian yang lebih luas tidak hanya di rumah sakit tetapi juga
di fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Juga tidak terbatas
infeksi pada pasien saja, tetapi juga infeksi pada petugas
kesehatan yang didapat pada saat melakukan tindakan perawatan
pasien.
c. ICRA HAIs
Cara kerja pelaksanaan ICRA HAIs yaitu :
- Menetapkan konteks risiko tergolong dalam kategori ICRA
HAIs
- Mengidentifkiasi Risiko Kegiatan yang dilakukan pada
bagian ini yaitu melakukan identifikasi potensial
risiko/masalah HAIs yang meliputi IDO, ISK, Plebitis.
- Menganalisis Risiko Kegiatan yang dilakukan pada bagian
ini yaitu :
 Menentukan tingkat risiko melalui penilaian
probabilitas/frekuensi kejadian HAIs
 Menentukan tingkat risiko melalui penilaian dampak
risiko
 Menentukan tingkat risiko melalui penilaian system
yang ada
- Mengevaluasi Risiko Kegiatan yang dilakukan pada bagian
ini yaitu menilai skore hasil penjumlahan tingkat risiko dari
kegiatan analisis risiko HAIs.
- Melakukan Penatalaksanaan Risiko Kegiatan yang
dilakukan pada bagian ini yaitu melalakukan cara
penanganan masalah HAIs berdasarkan skala prioritas.
- Penentuan skala prioritas dilakukan berdasarkan skor
tertinggi dari kejadian HAIs

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Menentukan resiko atau sasaran

Setiap kegiatan yang dilakukan berdampak atau berisiko menimbulkan
penularan infeksi ke pasien, antar pasien, ke petugas, atau antar petugas
serta lingkungan. oleh karena itu penilaian risiko infeksi ( infection control
risk assessment ) dilakukan pada :
1. Seluruh Fasilitas Rumah Sakit ( icra bangunan ), contohnya
pengadaan fasilitas kebersihan tangan.
2. Instalasi atau bangsal perawatan (icra penunjang) , contohnya area
penyiapan makanan, linen kamar operasi, area kamar operasi, Unit
sterilisasi )
3. perseorangan ( icra HAis ), contohnya IDO, ISK, Plebitis
4. Menyusun daftar resiko
5. Menentukan skor
Dalam menentukan skor dan tingkat risiko, digunakan quantitative risk
assessment tool yang terdiri dari kemungkinan terjadinya ( probability ),
dampak yang ditimbulkan ( severity ), potensial perubahan yang
diharapkan serta kesiapan organisasi /rumah sakit seperti penjelasan di
bawah ini :
1. Kemungkinan terjadinya ( probability )

Tingkat Riks deskripsi Frekuensi kejadian

1 Never Tidak pernah

2 Rare Jarang(frekuensi 1-2x/tahun)

3 Maybe Kadang (frekuensi 1-2x/tahun)

4 Likely Agak sering (frekuensi 4-6x/tahun)

5 Expect oit Sering(frekuensi >6-12x/tahun)

3
2. Penilaian dampak risiko/potensial keparahan

Tingkat deskripsi Frekuensi kejadian

Riks

1 Minimal Tidak ada cedera

clinical

2 Moderate  Cedera ringan,missal luka lecet

clinical
 Dapat diatasi dengan p3k

3 Prolong  Cedera sedang mis luka robek

length of
 Berkurangnya fungsi
stay
motoric/sensorik/psikologis atau
intelektual(reversible)tidak berhubungan
dengan penyakit

 Setiap kasus yang memperpanjang

perawatan

4 Temporer  Cedera luas/berat mis cacat lumpuh

loss of
 Kehilangan fungsi
function
motoric/sensorik/psikologis atau
intelektual (irreversible)tidak berhubungan
dengan penyakit

5 katatropik Kematian yang tidak berhubungan

perjalanan penyakit

4
3. System yang ada

Tingkat deskripsi Frekuensi kejadian

Riks

1 solid Peraturan ada,fasilitas ada,dilaksanakan

2 good Peraturan ada,fasilitas ada,tidak selalu

dilaksanakan

3 fair Peraturan ada,fasilitas ada,tidak

dilaksanakan

4 poor Peraturan ada,fasilitas tidak ada,tidak

dilaksanakan

5 none Tidak ada peraturan

Skor :nilai probilitas X nilai resiko X nilai system yang ada

5
 BAB III

KEBIJAKAN

A. Regulasi nasional

1. Peraturan kementerian kesehatan republic Indonesia nomor 27 tahun

2017 tentang pencegahan dan pengendalian infeksi di pelayanan
kesehatan

2. Modul pelatihan IPCN revisi 1 tahun 2017

3. Modul pelatihan lanjut IPCN edisi 1 tahun 2018

B. Regulasi Rumah Sakit

1. Panduan icra (infection control risk assesmen) Rumah Sakit Surya

Medika tahun 2018

6
 BAB V

TATALAKSANA

A. ICRA(infection control risk assessment)

1. External
- Terkait dengan komunitas kejadian KLB di komunitas yang
berhubungan dengan penyakit menular,influenza,meningitis
- Penyakit lain yang berhubungan dengan kontaminasi pada
makanan,air seperti hepaitits A dan salmonella.
- Terkait dengan bencana alam tornado,banjir,gempa,
- Kecelkaan masal pesawat,bus
2. Internal
- Resiko terkait pasien jenis kelamin usia populasi,kebutuhan khusus
- Risiko terkait petugas kesehatan
o Kebiasan kesehatan perorangan
o Budaya dan keyakinan penyakit menular
o Pemahaman tentang pencegahan dan penyakit menular
o Tingkat kepatuhan dalam mencegahan infeksi(kebersihan
tangan,pemakaian APD,teknik isolasi)
o Skrening yang tidak adekuat terhadap penyakit menular
o Kebersihan
o NSI
- Risiko terkait pelaksanaan prosedur
o Prosedur invasive yang dilakukan
o Peralatan yang di pakai
o Pengetahuan dan pengalaman dalam melakukan suatu tindakan
o Persiapan pasien yang memadai
o Kepatuahan terhadap tehnik pencegahan yang di rekomendasikan
- Resiko terkait peralatan
Pembersihan,desinfektan dan sterilisasi untuk proses peralatan
o Instrument bedah
o Prostesa
o Pemprosesan alat sekali pakai

7
 o Pembukusan kembali alat
o Peralatan yang dipakai
- Risiko terkait lingkungan
o Pembangunan/renovasi
o Kelengkapan peralatan
o Pembersihan lingkungan
B. Pengkajian risiko infeksi(infeksi Control Risk Assessment/ICRA)
1. Identifikasi resiko
Proses manajemen risiko bermula dari identifikasi risiko dan
melibatkan
a. Perhitunga beratnya dampak potensial dan kemungkinan frekuensi
munculnya resiko
b. Identifikasi aktifitas-aktifitas dan perkerjaan yang menempatkan
pasien,tenaga kesehatan dan pengunjung pada resiko
c. Identitas agen infeksi yang melibatkan
d. Identifikasi secra transmisi
2. Analisa risiko
a. Mengapa hal ini terjadi
b. Berapa sering hal ini terjadi
c. Siapa saja yang berkontribusi terhadap kejadian tersebut
d. Dimana kejadian tersebut terjadi
e. Apa dampak yang paling mungkin terjadi jika tindakan yang sesuai
tindakan dilakukan
f. Berapa besar biaya untuk mencegah kejadian tersebut
3. Control risiko
a. Mencari strategi untuk mengurangi risiko yang akan mengeliminasi
atau mengurangi risiko atau mengurangi kemungkinan risiko yang
ada menjadi masalah
b. Menempatkan rencana pengurangan risiko yang sudah di setujui
pada masalah

8
 4. Monitoring resiko
a. Memastikan rencana pngurangan risiko dilaksanakan
b. Hal ini dapat dilakukan dengan audit dan atau surveilans dan
memberikan umpan balik kepda staf dan manajer terkait.
C. Jenis resiko dan tingkat resiko berbeda di setiap unit fasilitas kesehatan

1. IGD

2. Hcu

3. Kamar bedah

4. Rawat inap

5. Laboratorium

6. Dapur

D. Tabel yang menerangkan cara membuat perkiraan derajat resiko,

1. Derajat keparahan dan frekuensi dan frekuensi terjadinya masalah

Peringkat Perluang Uraian

4 1:10 Hampir pasti atau sangat mungkin untuk

menjadi

3 1:100 Tinggi kemungkinan akan terjadi

2 1:1000 Mungkin hal tersebut akan terjadi pada

suatu waktu

1 ≥1:10000 Jarang terjadi dan tidak di harapkan

untuk terjadi

9
2. Derajat keparahan
peringkat deskripsi Uraian komentar
20-30 Tinggi atau Dampak yang besar Tindakan segera
mayor bagi pasien yang sangat sangat di
butuh kan
10-19 Menengah menengah Dibutuhkan
penanganan
1-9 Rendah atau Rendah atau minor Di nilai ulang secara
minor berkala

3. Keparahan dan frekuensi terjadinya masalah

Keparahan 2- keparahan tinggi frekuensi 1-keparahan tinggi

rendah rendah(infeksi aliran darah frekuensi tinggi (
disebabkan oleh kontaminasi infeksi dalam darah
akses intravena) akibat penggunaan
alat dan jarum suntik
ulang)

Keparahan 4- keparahan rendah frekuensi 3- keparahan rendah

tinggi rendah(infeksi dan linen rumah frekuensi tinggi
sakit) (infeksi saluran
kemih)

Frekuensi rendah Frekuensi tinggi

10
 BAB V

DOKUMENTASI

1. Plan of action (poa)

2. Uraian kegiatan infection control risk assesment

11