Anda di halaman 1dari 16

FORMAT PENGKAJIAN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktik :
Tanggal :

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama :..................................................L / P
Tempat/Tgl Lahir :..................................................
Golongan Darah : A / O / B / AB
Pendidikan Terakhir : SD/SMP/SMA/DI/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama :
Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku :.........................................
Status Perkawinan : Kawin/Belum/Janda/Duda (Cerai: Hidup/Mati)
Pekerjaan :..................................................
Alamat :..................................................
Diagnosa Medik :
a) …………………………… Tanggal:..................................
b) …………………………… Tanggal:..................................
c) …………………………… Tanggal:..................................

2. Identitas Penanggung Jawab


Nama :..................................................
Umur :..................................................
Jenis Kelamin :P/L
Agama :Islam/Protestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku :..................................................
Hubungan dengan Pasien :..................................................
Pendidikan Terakhir : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
Pekerjaan :..................................................
Alamat :..................................................

B. STATUS KESEHATAN
1. Status Kesehatan Saat Ini
a. Keluhan utama:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
...............................................................................................................
b. Faktor pencetus:
...............................................................................................................
...............................................................................................................
c. Lamanya keluhan:..................................................................................
d. Timbulnya keluhan: ( ) Bertahap ( ) Mendadak
e. Faktor yang memperberat:
...............................................................................................................
...............................................................................................................

2. Status Kesehatan Masa Lalu


a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang):
...............................................................................................................
b. Kecelakaan:
..............................................................................................................

C. PERNAH DIRAWAT
1. Penyakit :...................................................................................
2. Waktu :...................................................................................
3. Riwayat Operasi :...................................................................................
D. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri:
............................................................................................................
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
............................................................................................................

c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan:

............................................................................................................

d. Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat:


............................................................................................................
e. Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi
............................................................................................................
Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan
a. Yang dilakukan bila sakit:
............................................................................................................
b. Kemana pasien biasa berobat bila sakit:
............................................................................................................
c. Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan olahraga)
Merokok: ……. pak/hari Lama: ……. tahun

Alkohol: …….. Lama: …….

Kebiasaan olahraga, jenis: …………………… Frekuensi: ………....

No Obat/jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Keterangan

.
d. Faktor sosial ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan:
1) Penghasilan:.......................................................................................
2) Asuransi/jaminan kesehatan:.............................................................
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal:.................................................

2. Nutrisi, Cairan dan Elektrolit


a. Gejala (Subjektif)
1) Diit biasa (tipe): .……. Jumlah makan per hari:..............................
2) Pola diit: ................... Makan terakhir:.............................................
3) Nafsu/selera makan: ………..
Mual: ( ) Tidak ada ( ) Ada, waktu:......................................
4) Muntah: ( ) Tidak ada ( ) Ada, jumlah:....................................
Karakteristik:....................................................................................
5) Nyeri ulu hati: ( ) Tidak ada ( ) Ada
Karakteristik/penyebab:...................................................................
6) Alergi Makanan: ( ) Tidak ada ( ) Ada
7) Masalah mengunyah/menelan: ( ) Tidak ada) ( ) Ada
Jelaskan:...........................................................................................
8) Keluhan demam: ( ) Tidak ada ( ) Ada
Jelaskan:...........................................................................................
9) Pola minum/cairan
Jumlah minum:.................................................................................
Cairan yang biasa diminum:.............................................................

b. Tanda (Objektif)
1) Suhu tubuh:...................................................................................... oC
Diaphoresis: ( ) Tidak ada ( ) Ada
Jelaskan:...........................................................................................
2) Berat badan:.....................................................................................kg
Tinggi badan:...................................................................................cm
Turgor kulit:.....................................................................................
Tonus otot:.......................................................................................
3) Edema: ( ) Tidak ada ( ) Ada, lokasi:.......................................
Karakteristik:....................................................................................
4) Ascites: ( ) Tidak ada ( ) Ada
Jelaskan:...........................................................................................
5) Integritas kulit perut:........................................................................
Lingkar abdomen:............................................................................
6) Distensi vena jugularis: ( ) Tidak ada ( ) Ada
Jelaskan:...........................................................................................
7) Hernia/massa: ( ) Tidak ada ( ) Ada, lokasi:
Karakteristik:....................................................................................
8) Bau mulut/ halitosis: ( ) Tidak ada ( ) Ada
9) Kondiri mulut/gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah:
..........................................................................................................

3. Aktivitas (Termasuk Kebersihan Diri) dan Latihan


a. Gejala (Subjektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan:...............................................................
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh:......................................................................
b) Kemampuan merubah posisi: ( ) Mandiri
( ) Perlu bantuan, jelaskan:......................................................
c) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll)
( ) Mandiri
( ) Perlu bantuan, jelaskan:......................................................
3) Toileting (BAB/BAK): ( ) Mandiri ( ) Perlu bantuan
Jelaskan:...........................................................................................
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas: ( ) Tidak ada
( ) Ada, jelaskan:............................................................................
5) Mudah merasa kelelahan: ( ) Tidak ada
( ) Ada, jelaskan:............................................................................
6) Toleransi terhadap aktivitas: ( ) Baik
( ) Kurang, jelaskan:.......................................................................
b. Tanda (Objektif)
1) Respon terhadap aktivitas yang teramati:
..........................................................................................................
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi):
..........................................................................................................
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah: ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan:.........................
....................................................................................................
b) Kerapian berpakaian:.................................................................
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus:......................................................................................
Kekuatan otot:..................................................................................
Rentang gerak:.................................................................................
Deformasi:........................................................................................
5) Bau badan:........................................................................................
Bau mulut:........................................................................................
Kondisi kulit kepala:........................................................................
Kebersihan kuku:.............................................................................

4. Eliminasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Pola BAB: frekuensi: ……………. Konsistensi:..........................
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu
missal: terpasang kolostomi/ileostomi):........................................
3) Kesulitan BAB konstipasi:............................................................
4) Penggunaan laksatif: ( ) Tidak ada ( ) Ada
Jelaskan:.........................................................................................
5) Waktu BAB terakhir:.....................................................................
6) Riwayat perdarahan:......................................................................
Hemoroid:......................................................................................
7) Riwayat inkontinensia alvi:...........................................................
8) Penggunaan alat-alat / kateter:.......................................................
9) Riwayat penggunaan diuretic:.......................................................
10) Rasa nyeri/terbakar saat BAK:......................................................
11) Kesulitan BAK:.............................................................................

b. Tanda (Objektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi: abdomen membuncit: ( ) Tidak ada ( ) Ada
b) Auskultasi: bising usus:...........................................................
Bunyi abnormal: ( ) Tidak ada ( ) Ada
Jelaskan:...................................................................................
c) Perkusi
Bunyi tympani: ( ) Tidak ada ( ) Ada
Kembung: ( ) Tidak ada ( ) Ada
Bunyi abnormal: ( ) Tidak ada ( ) Ada
Jelaskan:...................................................................................
2) Palpasi
a) Nyeri tekan:.............................................................................
Nyeri lepas:..............................................................................
b) Konsistensi: lunak/keras:.........................................................
Massa: ( ) Tidak ada ( ) Ada
Jelaskan:...................................................................................
c) Pola BAB: konsistensi:............................................................
Warna:.....................................................................................
Abnormal: ( ) Tidak ada ( ) Ada
Jelaskan:...................................................................................
d) Pola BAK: dorongan:..............................................................
Frekuensi: ………………… Retensi:.....................................
e) Distensi kandung kemih: ( ) Tidak ada ( ) Ada
Jelaskan:...................................................................................
f) Karakteristik urin:....................................................................
Jumlah: ………………………. Bau:......................................
g) Bila terpasang colostomy atau ileustomy, keadaan:................
5. Neurosensori dan Kognitif
a. Gejala (Subjektif)

1) Adanya nyeri
P: Paliatif/provokatif (yang mengurangi/meningkatkan nyeri):
.......................................................................................................
Q: Qualitas/quantitas (frekuensi dan lamanya keluhan dirasakan serta
deskripsi) sifat nyeri yang dirasakan
.......................................................................................................
R: Region/tempat (lokasi sumber dan penyebarannya)
.......................................................................................................
S: Severity/tingkat nyeri (skala nyeri 1-10)
.......................................................................................................
T: Time (kapan keluhan dirasakan dan lamanya)
.......................................................................................................
2) Rasa ingin pingsan/pusing: ( ) Tidak ada ( ) Ada
Jelaskan:.........................................................................................
3) Sakit kepala: lokasi nyeri...............................................................
Frekuensi:.......................................................................................
4) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi):..........................................
5) Kejang: ( ) Tidak ada ( ) Ada
Jelaskan:.........................................................................................
Cara mengatasi:..............................................................................
6) Mata: penurunan penglihatan ( ) Tidak ada ( ) Ada
Jelaskan:.........................................................................................
7) Pendengaran: penurunan pendengaran ( ) Tidak ada
( ) Ada, jelaskan:.........................................................................
8) Epistaksis: ( ) Tidak ada ( ) Ada
Jelaskan:.........................................................................................

b. Tanda (Objektif)
1) Status mental
Kesadaran: ( ) Composmentis ( ) Apatis ( ) Somnolen
( ) Sopor ( ) Koma
2) Skala Coma Glasglow (GCS)
Respon membuka mata (e):...........................................................
Respon motorik (m):......................................................................
Respon verbal (v):.........................................................................
3) Terorientasi/disorientasi
Waktu:...........................................................................................
Tempat:..........................................................................................
Orang:............................................................................................
4) Persepsi Sensori
( ) Ilusi ( ) Halusinasi ( ) Halusinasi ( ) Delusi ( ) Afek
Jelaskan:.........................................................................................
5) Memori
Saat ini:..........................................................................................
Masa lalu:......................................................................................
6) Alat bantu penglihatan/pendengaran: ( ) Tidak ada ( ) Ada
Sebutkan:.......................................................................................
7) Reaksi pupil terhadap cahaya:
Kanan/kiri:.....................................................................................
Ukuran pupil:.................................................................................
8) Fascial drop
Postur:............................................................................................
Reflek:...........................................................................................
9) Penampilan umum tampak kesakitan: ( ) Tidak ada
( ) Ada, menjaga rasa sakit
Respon emosional:.........................................................................
Penyempitan focus:........................................................................
E. ANALISA DATA

Nama Klien Umur Alamat Diagnosa Medis

Data Fokus (Subjektif,


Problem Etiologi
Objektif)
F. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

G. PERENCANAAN (INTERVENSI)

Nama Klien Umur Alamat Diagnosa Medis

Waktu
Tujuan dan
(Tgl/Jam Perencanaan Rasional
Kriteria Hasil
)
H. PELAKSANAAN (IMPLEMENTASI)

Nama Klien Umur Alamat Diagnosa Medis

Waktu
Diagnosis
(Tgl/Jam Tindakan Keperawatan
Keperawatan
)
I. EVALUASI

Nama Klien Umur Alamat Diagnosa Medis

Waktu
Respon Perkembangan (S,O,A,P)
(Tgl/Jam)
J. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien Umur Alamat Diagnosa Medis

Waktu
Respon Perkembangan (S,O,A,P)
(Tgl/Jam)

K. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien Umur Alamat Diagnosa Medis

Waktu
Respon Perkembangan (S,O,A,P)
(Tgl/Jam)