FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mhs : Kusumawati

NIM : 17.024
RUANG : ICU/ RSUD Kab. Tangerang
TGL : 30 Maret- 04 April 2020

ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT ( ICU )

1. Pengkajian Primary survey :

a. Sirkulasi :

Kesadaran apatis GCS 12 klien mengeluh sesak dan Klien mengatakan tangan dan kaki
nya bengkak N : 90 x/menit, RR : 30 x/menit, TD : 160/100 mmHg, klien terpasang
oksigen 3lt/menit, IVFD RL 20 tts/ mnt, ureum 68, creatinin 58, klien terlihat sianosis
dan keadaan umum lemah, Th/ lasik 2x1 amp, cefotaxime 2x1 gr

Diagnosa keperawatan: Hipervolemi

Perencanaan :
Manajemen Hipervolemi
Tindakan
1. Observasi
 Monitor status hidrasi
 Monitor berat badan harian
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
2. Terapeutik
 Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intra vena, jika perlu
3. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
Pelaksanaan :
1. Memonitor status hidrasi
Hasil : N : 90 x/menit, RR : 30 x/menit, TD : 160/100 mmHg, klien terpasang
oksigen 3lt/menit, klien terlihat sianosis dan keadaan umum lemah

2. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium

Hasil : ureum 68, creatinin 58.

 3. Memberikan cairan intravena

Hasil : Terpasang IVFD 20 tts/menit

4. Berkolaborasi pemberian diuretik

Hasil : Th/ lasik 2x1 amp, cefotaxime 2x1 gr

Evaluasi (SOAP):
S : klien mengatakan tangan dan kakinya bengkak
O : N : 90 x/menit, RR : 30 x/menit, TD : 160/100 mmHg

klien terpasang oksigen 3lt/menit

klien terpasang IVFD RL 20 tts/ mnt

hasil laboratorium klien ureum 68, creatinin 58

klien terlihat sianosis dan keadaan umum lemah

klien mendapatkan terapi Th/ lasik 2x1 amp, cefotaxime 2x1 gr

A : Masalah Keperawatan Hipervolemi belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

b. Airway :

Klien mengeluh sesak napas, tidak ada sumbatan, tidak ada benda asing, tidak ada darah
yang keluar, tampak mual. Auskultasi klien terdengar cracles dan terdengar hembusan
nafas
Diagnosa keperawatan : pola napas tidak efektif
Perencanaan :
Manajemen Jalan Napas
1. Observasi
 Monitor pola napas
 Monitor suaran napas tambahan
 Monitor sputum
2. Terapeutik
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Pelaksanaan :
1. Memonitor pola napas
Hasil : frekuensi napas klien 30 x/menit
2. Memonitor suara napas tambahan
Hasil : suaran napas klien terdengan cracles
3. Memonitor sputum
Hasil : tidak terdapat sputum
4. Memposisikan semi fowler atau fowler
Hasil : mengatur posisi pasien untuk mekasimalkan ventilasi
Evaluasi (SOAP):
S :-
O : Keadaan umum lemah
Kesadaran apatis
Pasien tampak lemah
ADL dibantu perawat
Terpasang oksigen 3 lt/menit
TD : 160/100 mmHg
N : 90 x/mnt
RR : 30 x/mnt
A : Masalah Keperawatan Pola Napas Tidak Efektif belum Teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

c. Breathing :

Gerakan dada simetris, menggunakan otot bantu pernafasan, retraksi interkosta.

Perkembangan dinding dada cepat, bunyi nafas cracles, RR 30x/menit

Diagnosa keperawatan : Pola napas tidak efektif

Perencanaan :
Manajemen Jalan Napas
1. Observasi
 Monitor pola napas
 Monitor suaran napas tambahan
 Monitor sputum
2. Terapeutik
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Pelaksanaan :
1. Memonitor pola napas
Hasil : frekuensi napas klien 30 x/menit
2. Memonitor suara napas tambahan
Hasil : suaran napas klien terdengan cracles
3. Memonitor sputum
Hasil : tidak terdapat sputum
4. Memposisikan semi fowler atau fowler
Hasil : mengatur posisi pasien untuk mekasimalkan ventilasi

Evaluasi (SOAP):
S : klien mengatakan sesak
O : Keadaan umum lemah
Kesadaran apatis
Pasien tampak lemah
ADL dibantu perawat
Terpasang oksigen 3 lt/menit
TD : 160/100 mmHg
N : 90 x/mnt
RR : 30 x/mnt
A : Masalah Keperawatan Pola Napas Tidak Efektif belum Teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan

d. Disability :

Klien tampak mengalami penurunan kesadaran, kesadaran apatis, GCS : 12

Diagnosa keperawatan: Intoleransi aktivitas

Perencanaan :
Manajemen Energi
1. Observasi
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
2. Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
 Lakukan rentang gerak pasif atau aktif
3. Edukasi
 Anjurkan tirah baring
 Pelaksanaan :
1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
Hasil : klien mengalami penurunan kesadaran dan bengkak pada tangan dan kaki
2. Menyediakan lingkungan yang nyaman dan rendah stimulus
Hasil : agar klien dapat istirahat dengan nyaman dan membantu proses penyembuhan
3. Melakukan rentang gerak pasif atau aktif
Hasil : untuk melatih kekuatan otot klien
4. Menganjurkan tirah baring
Hasil : agar klien tidak kelelahan

Evaluasi (SOAP):
S :-
O : Aktivitas klien tampak dibantu oleh perawat
Klien mengalami penurunan kesadaran
Kesadaran apatis
GCS 12
A : Masalah keperawatan intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Intervensi Dilanjutkan

e. Exposure :

Melakukan pengkajian menyeluruh, kesadaran apatis GCS 12 klien mengeluh ssak dan
Klien mengatakan tangan dan kaki nya bengkak N : 90 x/menit, RR : 30 x/menit, TD :
160/100 mmHg, klien terpasang oksigen 3lt/menit, IVFD RL 20 tts/ mnt, ureum 68,
creatinin 58, klien terlihat sianosis dan keadaan umum lemah, Th/ lasik 2x1 amp,
cefotaxime 2x1 gr

Diagnosa keperawatan: Hipervolemi

Perencanaan :
Manajemen Hipervolemia
Tindakan
1. Observasi
 Monitor status hidrasi
 Monitor berat badan harian
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
2. Terapeutik
 Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intra vena, jika perlu
 3. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
Pelaksanaan :
1. Memonitor status hidrasi
Hasil : N : 90 x/menit, RR : 30 x/menit, TD : 160/100 mmHg, klien terpasang
oksigen 3lt/menit, klien terlihat sianosis dan keadaan umum lemah

2. Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium

Hasil : ureum 68, creatinin 58

3. Memberikan cairan intravena

Hasil : Terpasang IVFD 20 tts/menit

4. Berkolaborasi pemberian diuretic

Hasil : Th/ lasik 2x1 amp, cefotaxime 2x1 gr

Evaluasi (SOAP):
S : klien mengatakan tangan dan kakinya bengkak
O : N : 90 x/menit, RR : 30 x/menit, TD : 160/100 mmHg

klien terpasang oksigen 3lt/menit

klien terpasang IVFD RL 20 tts/ mnt

hasil laboratorium klien ureum 68, creatinin 58

klien terlihat sianosis dan keadaan umum lemah

klien mendapatkan terapi Th/ lasik 2x1 amp, cefotaxime 2x1 gr

A : Masalah Keperawatan Hipervolemi belum teratasi

P : Intervensi Dilanjutkan

2. Pengkajian Sekunder :

a. Anamnesa :

Pasien datang ke IGD RSUD Kab. Tangerang klien mengeluh sesak napas dan
mengatakan tangan dan kakinya bengkak, klien terlihat sianosis dan keadaan umum
lemah.
b. Pemeriksaan Fisik :

Kesadaran apatis, GCS 12, TD : 160/100 mmHg, N 90x/menit, RR 30 x/menit, auskultasi

terdengar cracles, S1-S2 normal dan tidak ada suara tambahan. Klien terpasang oksigen
3lt/menit, klien terpasang IVFD RL 20 tts/menit.

c. Diagnosa keperawatan : Hipervolemi

d. Perencanaan :
Manajemen Cairan
Tindakan
1. Observasi
 Monitor status hidrasi
 Monitor berat badan harian
 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
2. Terapeutik
 Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intra vena, jika perlu
3. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu
e. Evaluasi (SOAP):
S : klien mengatakan tangan dan kakinya bengkak
O : N : 90 x/menit, RR : 30 x/menit, TD : 160/100 mmHg

klien terpasang oksigen 3lt/menit

klien terpasang IVFD RL 20 tts/ mnt

hasil laboratorium klien ureum 68, creatinin 58

klien terlihat sianosis dan keadaan umum lemah

klien mendapatkan terapi Th/ lasik 2x1 amp, cefotaxime 2x1 gr

A : Masalah Keperawatan Hipervolemi belum teratasi

P : Intervensi Dilanjutkan
A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 31 Maret 2020
Tanggal Masuk : 31 Maret 2020
Ruang/Kelas : ICU/3
Nomor Register : 200322
Diagnosa Medis : Gagal Ginjal Kronik
1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. B
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 50 tahun
Status Perkawinan : sudah menikah
Agama : islam
Suku bangsa : Indonesia / jawa
Pendidikan : SMP
Bahasa yang digunakan: Indonesia
Pekerjaan : Pegawai swasta
Alamat : Pakuhaji sepatan
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : BPJS
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : Keluarga

2. Riwayat Keperawatan :

a. Riwayat kesehatan sekarang.

1) Keluhan utama : Klien mengeluh sesak napas dan mengatakan
tangan dan kakinya bengkak.
2) Kronologis keluhan : kleuarga klien mengatakan bahwa ia
mempunyai gagal ginjal kronik
a) Faktor pencetus : gaya hidup dan aktivitas
b) Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak (√ ) Bertahap
c) Lamanya : kurang sejak 2 minggu terakhir
d) Upaya mengatasi : Pasien melakukan cuci darah seminggu 2x.

b. Riwayat kesehatan masa lalu.

1) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :
Tidak ada riwayat alergu obat,makanan, binatang maupun lingkungan.
2) Riwayat Kecelakaan :
Tidak ada riwayat kecelakaan
3) Riwayat dirawat di Rumah Sakit (Kapan, alasan dan berapa lama) :
Keluarga klien mengatakan tidak pernah dirawat dirumah sakit
sebelumnya.
4) Riwayat pemakaian obat :
Keluarga klien mengatakan jika sakit klien langsung dibawa ke klinik
atau fasilitas kesehatan terdekat dan minum obat yang telah diresepkan
oleh dokter
c. Riwayat Kesehatan Keluarga ( Genogram dan Keterangan tiga
generasi dari klien)

Tn. B (50 thn)

KETERANGAN:
: Tinggal serumah
: Wanita
: Laki-laki
: Garis penikahan
: Garis keturunan

: Klien

: meninggal

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi

factor risiko
keluarga klien mengatakan tidak ada penyakit keturunan seperti diabetes,
hipertensi dan penyakit lainnya.

e. Riwayat Psikososial dan Spiritual.

1) Adakah orang terdekat dengan klien :

Orang terdekat dengan klien adalah istri dan anaknya
2) Interaksi dalam keluarga : a) Pola Kominikasi : dua arah
b) Pembuatan Keputusan : musyawarah
c) Kegiatan Kemasyarakatan : aktif
3) Dampak penyakit klien terhadap keluarga :
 Keluarga mengatakan selama Tn. B sakit kebutuhan ekonomi keluarga
menurun karena Tn. B yang bekerja dan mnecari nafkah untuk anak
dan istrinya
4) Masalah yang mempengaruhi klien :
Masalah yang dialami keluarga sekarang adalah kesehatan Tn. B
keluarga berharap Tn. B cepat smebuh dan kembali aktivitas seperti
biasanya.
5) Mekanisme Koping terhadap stress
(√) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

6) Persepsi klien terhadap penyakitnya

a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
keluarga klien memikirkan Tn. B yang sedang sakit
b) Harapan setelah menjalani perawatan :
keluarga mengatakn setelah menjalani perawatan berharap Tn. B
bisa sembuh dari penyakitnya.
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
klien tampak terbaring lemah dan aktivitas dibantu oleh perawat
karena klien mengalami penurunan kesadaran.
7) Sistem nilai kepercayaan :
a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
tidak ada nilai yang bertentangan dengan kepercayaan keluarga
mengatakan bahwa penyakit ini adalah cobaan dari yang maha
kuasa dan meminta do’a untuk kesembuhan Tn. B
b) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan :
Sebelum sakit Tn. B dan keluarga rutin menjalankan ibadah wajib
sholat 5 waktu dan melakukan pengajian yasin setiap malam
jum’at
8) Kondisi Lingkungan Rumah
(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :
Keluarga mengatakan lingkungan rumah saat ini baik dan terawat.

9) Pola kebiasaan
 POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI

Sebelum Sakit Di Rumah sakit

1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan :…… X / hari 3x/hari 3x/hari
b. Nafsu makan : baik/tidak baik Tidak
Alasan :……..(mual, muntah, sariawan) - mual
c. Porsi makanan yang dihabiskan 1 porsi 3-4 sendok
d. Makanan yang tidak disukai tidak ada tidak ada
e. Makanan yang membuat alergi tidak ada tidak ada
f. Makanan pantangan tidak ada garam, buah, purin
g. Makanan diet tidak ada RPRGRK
h. Penggunaan obat-obatan sebelum makan tidak ada th/ laksik 2x 1 amp
cefotaxim 2x 1 gr
i. Penggunaan alat bantu (NGT, dll) tidak menggunakan tidak menggunakan

2. Pola Eliminasi
a.B.a.k :
1) Frekuensi : ………. X / hari
4-x/hari tidak tentu
2) Warna : …………………..
kuning kuning keruh
3) Keluhan : …………………..
tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
4) Penggunaan alat bantu (kateter, dll)
tidak menggunakan tidak menggunakan
b. B.a.b :
1) Frekuensi :…………. X / hari
2 x/hari tidak tentu
2) Waktu :
tidak tentu tidak tentu
(Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu)
tidak tentu tidak tentu
3) Warna : …………………..
kuning kuning
4) Kosistensi : …………………..
lunak lunak
5) Keluhan : …………………..
tidak ada tidak ada
6) Penggunaan Laxatif : ..…………..
tidak menggunakan tidak menggunakan
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
1) Frekuensi :…………. X / hari
2) Waktu : Pagi/Sore/Malam 2 x/ hari 2 x /hari
b. Oral Hygiene pagi & sore pagi & sore
1) Frekuensi :…………. X / hari
2) Waktu : Pagi /Siang/ Setelah makan 3 x /hari 2 x /hari
c. Cuci rambut pagi,siang, malam Pagi & malam
1) Frekuensi :…………. X / minggu ………
4. Pola Istirahat dan Tidur 3x/minggu Belum cuci rambut
a. Lama tidur siang : …. Jam / hari
b. Lama tidur malam : …. Jam / hari 2 jam Tidak menentu
c. Kebiasaan sebelum tidur : ……… 7-8 jam 8-9 jam
5. Pola Aktivitas dan Latihan. tidak ada tidak ada
a. Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam
b. Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak pagi tidak bekerja
c. Jenis olah raga : …………… Ya Tidak
d. Frekuensi olahraga : … X / minggu lari santai Tidak
e. Keluhan dalam beraktivitas 1 x/ minggu Tidak
(Pergerakan tubuh/mandi/Mengenakan
pakaian/ Sesak setelah beraktifitas dll) Tidak ada keluhan sesak kesulitan
6. Kebiasaan yang Mempengaruhi aktivitas mandiri beraktivitas
Kesehatan
a. Merokok : Ya / Tidak
1) Frekuensi : ………………….. Ya Tidak
2) Jumlah : ………………….. Tidak tentu -
3) Lama Pemakaian : ………….. 1 bungkus / hari -
b. Minuman keras / NABZA: Ya / Tidak kurang lebih 10 tahun -
1) Frekuensi : ………………….. Tidak Tidak
2) Jumlah : ………………….. - -
3) Lama Pemakaian : ………….. - -
- -

3. Pengkajian Fisik :
a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1) Berat badan : 65 Kg (Sebelum Sakit : 67Kg)
2) TTinggi Badan : 165 cm
3) Tekanan Darah : 160/100mmHg
4) Nadi : 90 X / menit
5) Frekuensi Nafas : 30 X / menit
6) Suhu tubuh : 37  C
7) Keadaan umum : ( ) Ringan (√ ) Sedang ( ) Berat
8) Pembesaran kelenjar getah bening : (√ ) Tidak
( ) Ya, Lokasi………..

b. Sistem Penglihatan :
1) Sisi mata : (√ ) Simetri ( ) Asimetris

2) Klopak mata : (√) Normal ( ) Ptosis

3) Pergerakan bola mata : (√) Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : ( ) Merah muda ( √ ) Anemis ( ) Sangat
Merah
5) Kornea : (√) Normal ( ) Keruh/berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6) Sklera : ( ) Ikterik (√) Anikterik
7) Pupil : (√) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : (√) Tidak ada kelainan ( ) Juling
keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di
atas
9) Fungsi penglihatan : (√) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10) Tanda-tanda radang : tidak ada
11) Pemakaian kaca mata : (√) Tidak ( ) Ya, Jenis….…………
12) Pemakaian lensa kontak : tidak mengggunakan
13) Reaksi terhadap cahaya : baik

c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : (√) Normal ( ) Tidak,
Kanan/kiri……………
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : tidak ada
3) Kondisi telinga tengah: (√) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : (√) Tidak ( ) Ada,……
( ) Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya (√) Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya (√) Tidak
7) Fungsi pendengaran : (√) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..….
8) Gangguan keseimbangan : (√) Tidak ( ) Ya,…………….
9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya (√) Tidak
d. Sistem Wicara : (√) Normal ( ) Tidak :………..
( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
( ) Anarthia
e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : ( ) Bersih
( ) Ada sumbatan; ……….
2) Pernafasan : ( ) Tidak Sesak (√) Sesak
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : (√) Ya ( ) Tidak
4) Frekuensi : 30x / menit
5) Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : spontan ( Spontan, Kausmaull, Cheynestoke,
Biot, dll)
7) Kedalaman : ( ) Dalam (√) Dangkal
8) Batuk : (√) Tidak ( ) Ya …….
(Produktif/Tidak
9) Sputum : (√) Tidak ( ) Ya ..
(Putih/Kuning/Hijau)
10) Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya ( √ ) Tidak
12) Palpasi dada :
13) Perkusi dada :
14) Suara nafas : ( ) Vesikuler ( )Ronkhi
( ) Wheezing (√) Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( ) Ya (√) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak (√) Ya : klien terpasang
oksigen 3lt/menit

Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi 90 x/menit : Irama : (√) Teratur ( )Tidak teratur
Denyut : (√) Lemah ( )Kuat
b) Tkanan darah : 160/100mm/Hg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya (√) Tidak
Kiri : ( ) Ya (√) Tidak
d) Temperatur kulit (√) Hangat ( ) Dingin
e) Warna kulit : ( ) Pucat (√) Cyanosis ( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : <3 detik
g) Edema : ( ) Ya (√) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : 90x/menit
b) Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : ( ) Ya (√) Tidak
1) Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
 2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa
benda berat
3) Skala nyeri : ………………

Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : ( ) Tidak (√) Ya
2) Perdarahan : (√) Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala :tidak (vertigo/migrain, dll)
2) Tingkat kesadaran : ( ) Compos mentis (√) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale(GCS) E : 3 M:4 V:5
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : (√) Tidak ( ) Ya,………..:
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri Kepala hebat
( ) Papil Edema

5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo

( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(kanan / kiri / atas / bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : (√) Normal ( ) Tidak …………….
b) Reflek Patologis : (√) Tidak ( ) Ya ………………..

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : ( ) Caries (√) Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (√) Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya (√) Tidak
4) Lidah kotor : ( ) Ya (√) Tidak
5) Salifa : (√) Normal ( ) Abnormal
6) Muntah : (√) Tidak ( ) Ya,……..….
a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi : ……………….X/hari
d) Jumlah :………………..ml
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya,………………. (√) Tidak
8) Skala Nyeri : ……………………
9) Lokasi dan Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit
 ( ) Cramp ( ) Panas/seperti
terbakar
( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri
bawah
10) Bising usus : 12 x / menit.
11) Diare : (√) Tidak ( ) Ya,………….
a) Lamanya : …………….. Frekuensi : ……………..x / hari.
b) Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
c) Konsistensi faeces: ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
12) Konstipasi : (√) Tidak ( ) Ya,………….
lamanya : ………….. hari
13) Hepar : ( ) Teraba ( ) Tak teraba
14) Abdomen : ( ) Lembek ( ) Kembung ( ) Acites
( ) Distensi
j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : (√) Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus ( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya (√) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : (√) Tidak ( ) Ya, Lokasi……………
Kondisi Luka………………

k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake -/+ 1.950 ml/24 jam, Output -/+ 600 ml
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia ( ) Inkontinensia
( ) Anuria
B.a.k : Warna : (√) Kuning jernih ( ) Kuning
kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya (√) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya (√) Tidak
Skala nyeri : ……………

Sistem Integumen
Turgor kulit : (√) Baik ( ) Buruk
Temperatur kulit : 37℃
Warna kulit : ( ) Pucat (√) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : (√) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi…………..
( ) Insisi operasi, Lokasi
…………………………...
Kondisi……………………….…………
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
 ( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade………..
Prosentase…………
( ) Dekubitus, Lokasi………….
Kelainan Kulit : (√) Tidak ( ) Ya, Jenis…………………….
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus : baik
Keadaan rambut : - Tekstur : (√) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : (√) Ya ( ) Tidak, …….

m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : (√) Ya ( ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (√) Tidak
Fraktur : ( ) Ya (√) Tidak
Lokasi : …………………………………….
Kondisi:…………………………………….
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur (√) Bengkak
( ) Lain-lain
Kelaianan struktur tulang belakang:( )Skoliasis ( ) Lordosis
( ) Kiposis
Keadaan Tonus otot : (√) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( )
Atoni

Kekuatan Otot : Menurun

Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit):

Tanggal 31/03/2020
No Jenis pemeriksaan Nilai normal Hasil
1. Ureum 6-20 mg/dl 68 mg/dl
2. Creatini 0.7-1.2 mg/dl 58 mg/dl

4. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab,

Radiologi, Endoskopi dll )
Tanggal 31/03/2020
No Jenis pemeriksaan Nilai normal Hasil
1. Ureum 6-20 mg/dl 68 mg/dl
2. Creatini 0.7-1.2 mg/dl 58 mg/dl

5. Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet )

Therapy (oral / parenteral) :
No Jenis therapy Dosis Cara pemberian
1. Th/ lasik 2x1 Parenteral
2. Cefotaxim 2x1 Oral
 Diet : RPRGRK

6. Resume (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum
pengkajian dilakukan meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan
keperawatan mandiri serta kolaborasi dan evaluasi secara umum)

Tn. B 50 tahun datang ke IGD dengan gagal ginjal kronik, kesadaran apatis,
GCS 12, klien mengeluh sesak napas dan mengatakan tangan dan kakinya
bengkak. Auskultasi klien terdengar cracles, S1-S2 normal tidak ada suara
tambahan. TD 160/100 mmHg, Nadi 90 x/menit, RR 30 x/menit. Klien
terpasang oksigen 3 lt/menit, IVFD RL 20 tts/menit. Hasil lab ureum 68 gr/dl,
creatinin 58 gr/dl. Klien trelihat sianosis dan keadaan umumnya lemah, Th/
lasik 2x1 amp, cefotaxim 2x1 gr, untuk memastikan klien mengalami
gangguan asam basa klien rencana dilakukan AGD.

B. ANALISA DATA
NO Data Penunjang Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS : Gangguan Hipervolemia
mekanisme regulasi
1. Klien mengeluh sesak
 nafas

2. Klien mengeluh lemas

3. Klien mengatakan tangan

dan kakinya bengkak

DO :

1. Kesadaran apatis

2. GCS 12

3. N : 90 x/menit

4. RR : 30 x/menit

5. TD : 160/100 mmHg

6. IVFD RL 20 tts/ mnt

7. ureum 68

8. creatinin 58

9. klien terlihat sianosis

dan keadaan umum
lemah

10. Intake -/+ 1.950 ml/24

jam, output -/+ 600 ml

2. DS : Hiperventilasi Pola napas tidak efektif

1. klien mengeluh sesak
nafas
DO :
2. keadaan umum lemah
3. kesadaran apatis
4. GCS 12
5. bernapas tampak
menggunakan otot
bantuan
6. auskultasi terdengar
cracles
7. N : 90 x/menit

8. RR : 30 x/menit
 9. TD : 160/100 mmHg

10. Klien terpasang

oksigen 3 lt/menit

3. DS : Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas

1. klien mengatakan antara suplai dan
lemas kebutuhan oksigen
DO :
1. kesadaran klien
menurun
2. GCS 12
3. Keadaan umum
lemah dan sianosis
4. RR 30 x/menit
5. TD 160/100 mmHg
6. Klien tampak tirah
baring
7. ADL klien dibantu
oleh perawat
8. klien terpasang
oksigen 3 lt/menit
9. IVFD 20 tts/menit

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Hari/ tanggal Diagnosa Keperawatan Paraf

1. Selasa, Hipervolemia berhubungan dengan gangguan Kusumawati
31-03-2020 mekanisme regulasi ditanda dengan:
DS :

1. Klien mengeluh sesak nafas

2. Klien mengeluh lemas

3. Klien mengatakan tangan dan kakinya

bengkak

DO :

1. Kesadaran apatis

2. GCS 12

3. N : 90 x/menit

4. RR : 30 x/menit
 5. TD : 160/100 mmHg

6. IVFD RL 20 tts/ mnt

7. ureum 68 gr/dl

8. creatinin 58 gr/dl

9. klien terlihat sianosis dan keadaan umum

lemah

10. Intake -/+ 1.950 ml/24 jam, output -/+ 600

ml

2. Selasa, Pola napas tidak efektif berhubungan dengan Kusumawati

31-03-2020 hiperventilasi ditandai dengan :
DS :
1. klien mengeluh sesak nafas
DO :
1. keadaan umum lemah
2. kesadaran apatis
3. GCS 12
4. bernapas tampak menggunakan otot
bantuan
5. auskultasi terdengar cracles
6. N : 90 x/menit

7. RR : 30 x/menit

8. TD : 160/100 mmHg

9. Klien terpasang oksigen 3 lt/menit

3. Selasa, Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Kusumawati

31-03-2020 ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen ditandai dengan:
DS :
1. klien mengatakan lemas

DO :
1. kesadaran klien menurun
2. GCS 12
3. Keadaan umum lemah
dan sianosis
4. RR 30 x/menit
5. TD 160/100 mmHg
6. Klien tampak tirah baring
7. ADL klien dibantu oleh perawat
8. klien terpasang oksigen 3 lt/menit
 9. IVFD 20 tts/menit

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Luaran/ Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1. Hipervolemia b/d Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipervolemia
gangguan keperawatan selama 3 x 24 1. Observasi
mekanisme regulasi jam diharapkan a.
keseimbangan cairan hipervolemia
meningkat dengan kriteria b.
hasil : output cairan
1. Asupan cairan sedang c.
2. Keluaran urin sedang secara tepat
3. Kelembapan membrane 2. Terapeutik
mukosa sedang a. Batasi asupan cairan
4. Tekanan drah membaik dan garam
5. Denyut nadi radial b. Tinggikan kepala
membaik tempat tidur 30-40°
6. Turgor kulit sedang 3. Edukasi
7. Berat badan sedang a. Ajarkan membatasi
cairan
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
diuretik

2. Pola napas tidak Setelah dilakuakn tindakan Pemantauan Jalan Napas

efektif b/d keperawatan selama 3 x 24 1. Observasi
hiperventilasi jam diharapkan pola napas a. Monitor frekuensi,
membaik dengan kriteria irama, kedalaman
hasil : dan upaya napas
1. Tekanan ekspirasi b. Monitor pola napas
sedang c. Palpasi kesimetrisan
2. Tekanan inspirasi ekspansi paru
sedang d. Auskultasi bunyi
3. Penggunaan otot bantu napas
napas menurun e. Monitor saturasi
4. Pernapasan cuping oksigen
hidung menurun f. monitor nilai AGD
5. Frekuensi napas 2. Terpeutik
membaik a. Atur interval
6. Kedalaman napas pemantauan respirasi
membaik sesuai kondisi pasien
b. Dokumentasikan
hasil pemantauan
3. Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
3. Intoleransi aktivitas Setelah dilaukan tindakan Manajemen Energi
 b/d keperawatn selama 3 x 24 1. Observasi
ketidakeimbangan jam diharapkan toleransi a. Identifikasi
anatara suplai dan aktivitas meningkat dengan gangguan fusngsi
kebutuhan oksigen kriteria hasil : tubuh yang
1. Frekuensi nadi sedang mengakibatkan
2. Saturasi oksigen sedang kelelahan
3. Kemudahan dalam b. Monitor kelelalah
melakukan aktivitas fisik dan emosional
sehari – hari meningkat c. Monitor pola tidur
4. Kecepatan berjalan dan jam tidur
cukup meningkat d. Monitor lokasi dan
5. Jarak berjalan cukup ketidaknyamanan
meningkat selama melakukan
6. Kekuatan tubuh bagian aktivitas
atas meningkat 2. Terapeutik
7. Kekuatan tubuh bagian a. Sediakan lingkungan
bawah meningkat yang nyaman dan
8. Keluhan lelah menurun rendah stimulus
9. Perasaan lemah menurun b. Lakukan latihan
10. Sianosis menurun rentang gerak pasif
11. Tekanan darah membaik dan/atau aktif
12. Frekuensi napas 3. Edukasi
membaik a. Anjurkan tirah
baring
b. Anjurkan melakukan
aktivitas secara
bertahap
4. Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan
ahli gizi tetang cara
meningktkan asupan
makanan

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tanggal Implementasi dan Hasil Evaluasi (S O A P ) Paraf

Rabu 1. Mengdentifikasi S: Kusumawati
01-04-2020 penyebab hipervolemia 1. Klien mengatakan
H : klien mengatakan tangan dan kaki nya
tangan dan kaki bengkak bengkak
2. Memonitor intake dan 2. Klien mengatakan
output cairan lemas
H : Intake -/+ 1.950 ml/24
jam, output -/+ 600 ml O:
3. Memonitor kecepatan 1. Keadaan umum
 infus secara tepat klien lemah
H : klien terpasang IVFD 2. Kesadara apatis
RL 20 tts/menit 3. Intake yang
4. Membatasi asupan cairan diberikan IVFD RL
dan garam 24 jam = 1.500 ml
H : untuk mencegah didapat dari makan +
kelebihan volume cairan minum 450 ml jadi
pada klien total 1.950 ml/24 jam
5. Meninggikan kepala 4. Output urine 600
tempat tidur 30-40° ml/24 jam
H : agar klien merasa
nyaman dan sesak A : masalah keperawatan
berkurang hipervolemia belum
6. Mengajarkan cara teratatasi
membatasi cairan
H : untuk menjaga P : lanjutkan intervensi 2,
keseimbangan cairan 3, 4,6,7
pada klien
7. Berkolaborasi
pemberian diuretic
H : Th/ lasik 2 x 1 amp,
cefotaxim 2 x 1 gr
Rabu 1. Memonitor frekuensi, S: Kusumawati
01-04-2020 irama, kedalaman dan 1. Klien mengatakan
upaya napas sesak napas
H : RR 30 x/menit, irama
teratur, kedalamn napas O:
klien dalam, upaya napas 1. Klien tampak sesak
sesak 2. Napas dangkal
2. Memonitor pola napas 3. RR 30 x/menit
H : pola napas klien tidak 4. Pola napas klien
efektis tampak sesak tidak efektif
3. Mempalpasi kesimetrisan 5. Suara napas cracles
ekspansi paru 6. Klien terpasang
H : Ekspansi paru klien oksigen 3 lt/ menit
normal 7. Klien rencana akan
4. Mengauskultasi bunyi dilakukan AGD
napas
H : suaran napas klien
cracles A : masalah keperawatan
5. Memonitor saturasi pola napas tidak efektif
oksigen belum teratasi
H : klien terpasang
oksigen 3 lt/meit P : Lanjutkan Intervensi
6. Memonitor nilai AGD 1,2,4,6,7,8
H : klien baru akan
dilakukan pemeriksaan
AGD
7. Mengatur interval
pemantauan respirasi
 sesuai kondisi pasien
H : untuk memantau
kondisi pasien
8. Mendokumentasikan
hasil pemantauan
H : agar data yang
didapatkan sesuai dengan
apa yang telah dilakukan
9. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
H : agar klien
mengetahui selama
proses prosedur
dilakukan
Rabu 1. Mengidentifikasi S: Kusumawati
01-04-2020 gangguan fungsi tubuh 1. Klien mengeluh
yang mengakibatkan sesak dan
kelelahan mengatakan kaki
H : klien mengatakn kaki dan tanggannya
dan tangannya bengkak bengkak
sehingga mrasa sulit
untuk aktivitas dan O:
mudah lelah 1. Keadaan umum
2. Memonitor kelelalah klien lemas
fisik dan emosional 2. Kesadaran
H : kontrol emosi klien menurun
agar membantu selama 3. Klien tampak tirah
proses pengobatan dan baring
penyembuhan 4. ADL klien dibantu
3. Memonitor pola tidur dan oleh perawat
jam tidur 5. RR 30 x/menit
H : selama di rumah sakit 6. TD 160/ 100
pola tidur klien terjada mmHg
dengan baik dan istirahat
cukup
4. Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
H : klien mengeluh sesak A : masalah keperawatan
napas dan mengatakan intoleransi aktivitas belum
tangan dan kakinya teratasi
bengkak
5. Menyediakan lingkungan P : Lanjutkan Intervensi
yang nyaman dan rendah 2,3,4,5,6,8,9
stimulus
H : mengatur lingkungan
agar klien dapat istirahat
dengan cukup sehingga
membantu proses
penyembuhan
 6. Melakukan latihan
rentang gerak pasif
dan/atau aktif
H : agar klien terbiasa
melakukan gerakan
sedikit demi sedikit
7. Menganjurkan tirah
baring
H : untuk membantu
proses penyembuhan
8. Menganjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
H : klien melakukan
aktivitas dimulai dari
yang sederhana tidak
boleh kelelahan
9. Bekolaborasi dengan ahli
gizi tetang cara
meningktkan asupan
makanan
H : untuk menambah
energy pada klien dan
nutrisi tercukupi

Kamis 1. Memonitor intake dan S: Kusumawati

02-04-2020 output cairan 1. Klien mengatakan
H : Intake -/+ 1.950 ml/24 bengkak pada
jam, output -/+ 600 ml tangan dan
2. Memonitor kecepatan kakinya sudah
infus secara tepat mulai berkurang
H : klien terpasang IVFD
RL 20 tts/menit O:
3. Membatasi asupan cairan 1. Intake yang
dan garam diberikan IVFD
H : untuk mencegah RL 24 jam = 1.500
kelebihan volume cairan ml didapat dari
 pada klien agar kondisi makan + minum
klien tetap stabil 450 ml jadi total
4. Mengajarkan cara 1.950 ml/24 jam
membatasi cairan 2. Output urine 800
H : untuk menjaga ml/24 jam
keseimbangan cairan 3. Klien tampak
pada klien sudah mau
5. Berkolaborasi pemberian berkomunikasi
diuretic dengan jelas
H : Th/ lasik 2 x 1 amp, 4. asupan cairan pada
cefotaxim 2 x 1 gr klien tampak
terpenuhi dengan
cukup

A : masalah keperawatan
hipovolemia teratasi
sebagian

P : lanjutkan intervensi

Kamis 1. Memonitor frekuensi, S: Kusumawati

02-04-2020 irama, kedalaman dan 1. Klien mengatakan
upaya napas sesak sedikit
H : RR 28 x/menit, irama berkurang
teratur, kedalaman napas 2. Klien mengatakan
klien dalam, upaya napas masih sedikit
sesak lemas jika terlalu
2. Memonitor pola napas banyak bergerak
H : pola napas klien tidak
efektis tampak sesak O:
3. Mengauskultasi bunyi 1. RR 28 x/mneit
napas 2. Suara npas cracles
H : suara napas klien 3. Hasil AGD
cracles terlampir

4. Memonitor nilai AGD A : masalah keperawatan

H : hasil pemeriksaan pola napas tidak efektif
AGD terlampir teratasi sebagian
5. Mengatur interval
pemantauan respirasi P : lanjutkan Intervensi
sesuai kondisi pasien
H : untuk memantau
kondisi pasien
6. Mendokumentasikan
hasil pemantauan
H : agar data yang
didapatkan sesuai dengan
 apa yang telah dilakukan

Kamis 1. Memonitor kelelalah fisik S: Kusumawati

02-04-2020 dan emosional 1. klien mengatakan
H : kontrol emosi klien masih merasa
agar membantu selama lemas
proses pengobatan dan 2. klien mengatakan
penyembuhan sesak sudah sedikit
2. Memonitor pola tidur dan berkurang
jam tidur
H : selama di rumah sakit O:
pola tidur klien terjada 1. keadaan umum
dengan baik dan istirahat klien sedang
cukup 2. RR 28 x/menit
3. Memonitor lokasi dan 3. TD 140/80 mmHg
ketidaknyamanan selama 4. ADL klien tampak
melakukan aktivitas masih dibantu oleh
H : klien mengeluh sesak perawat
napas dan mengatakan 5. Klien tampak tirah
tangan dan kakinya baring
bengkak
4. Menyediakan lingkungan A : masalah keperawatan
yang nyaman dan rendah intolernsi aktivitas teratasi
stimulus sebagian
H : linkungan klien sudah
sesuai dengan keadaan P : lanjutkan intervensi
klien saat ini
5. Melakukan latihan rentang
gerak pasif dan/atau aktif
H : agar klien terbiasa
melakukan gerakan
sedikit demi sedikit
6. Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
H : klien melakukan
aktivitas dimulai dari
yang sederhana tidak
boleh kelelahan
7. Bekolaborasi dengan ahli
gizi tetang cara
meningktkan asupan
makanan
8. H : untuk menambah
energy pada klien dan
nutrisi tercukupi

Jum’at 1. Memonitor intake dan S: Kusumawati

03-04-2020 output cairan 1. Klien mengatakan
H : Intake -/+ 1.950 ml/24 bengkak pada
 jam, output -/+ 800 ml tangan dan kakinya
2. Memonitor kecepatan sudah berkurang
infus secara tepat dan membaik
H : klien terpasang IVFD
RL 20 tts/menit O:
3. Membatasi asupan cairan 1. Intake yang
dan garam diberikan IVFD
H : untuk mencegah RL 24 jam = 1.500
kelebihan volume cairan ml didapat dari
pada klien agar kondisi makan + minum
klien tetap stabil 450 ml jadi total
4. Mengajarkan cara 1.950 ml/24 jam
membatasi cairan 2. Output urine 800
H : untuk menjaga ml/24 jam
keseimbangan cairan 3. Klien tampak
pada klien sudah mau
berkomunikasi
dengan jelas
4. asupan cairan pada
klien tampak
terpenuhi dengan
cukup

A : masalah keperawatan
hipovolemia teratasi

P : intervensi dihentikan

Jum’at 1. Memonitor frekuensi, S: Kusumawati

03-04-2020 irama, kedalaman dan 1. Klien mengatakan
upaya napas sesak berkurang
H : RR 20 x/menit, irama 2. Klien mengatakan
teratur, kedalaman napas masih sedikit
klien dangkal, upaya lemas jika terlalu
napas mudah banyak bergerak
2. Memonitor pola napas
H : pola napas klien O:
ampak normal sesak 1. RR 20 x/mneit
berkurang 2. Suara napas
3. Mengauskultasi bunyi vesikuler
 napas 3. Hasil AGD
H : suara napas klien terlampir
vesikuler
4. Memonitor nilai AGD A : masalah keperawatan
H : Hasil AGD terlampir pola napas tidak efektif
teratasi

Jum’at 1. Memonitor kelelalah fisik
03-04-2020 dan emosional
H : kontrol emosi klien
agar membantu selama
proses pengobatan dan
penyembuhan
2. Memonitor pola tidur dan
jam tidur
H : selama di rumah sakit
pola tidur klien terjada
dengan baik dan istirahat
cukup
3. Memonitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
H : klien mengeluh sesak
napas dan mengatakan
tangan dan kakinya
bengkak
4. Menyediakan lingkungan
yang nyaman dan rendah
stimulus
H : lingkungan klien
sudah sesuai dengan
keadaan klien saat ini
5. Melakukan latihan rentang
gerak pasif dan/atau aktif
H : klien dapat melakukan
gerak pasif maupun pasif
P : Intervensi dihentikan
S: Kusumawati
1. klien mengatakan
sudah dapat
melakukan aktivitas
secara bertahap
2. klien mengatakan
sudah tidak sesak
O:
1. keadaan umum
klien sedang
2. RR 22 x/menit
3. TD 120/80 mmHg
4. Klien dapat
beraktivitas secara
bertahap
A : masalah keperawatan
intolernsi aktivitas teratasi
P : intervensi dihentikan

6. Menganjurkan melakukan
aktivitas secara bertahap
H : klien melakukan
aktivitas dimulai dari yang
sederhana tidak boleh
kelelahan