Anda di halaman 1dari 19

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN


GANGGUAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

A. PENGERTIAN
Kebutuhan cairan dan elektrolit adalah suatu proses dinamik karena
metabolisme tubuh membutuhkan perubahan yang tetap dalam berespons
terhadap stresor fisiologis dan lingkungan. Cairan dan elektrolit sangat
diperlukan dalam rangka menjaga kondisi tubuh tetap sehat. Keseimbangan
cairan dan elektrolit di dalam tubuh merupakan salah satu bagian dari fisiologi
homeostatis. Keseimbangan cairan dan elektrolit melibatkan komposisi dan
perpindahan berbagai cairan tubuh. Cairan tubuh adalah larutan yang terdiri
dari air (pelarut) dan zat tertentu (zat terlarut). Elektrolit adalah zat kimia yang
mengjasilkan partikel-partikel bermuatan listrik yang disebut ion jika berada
dalam larutan. Cairan dan elektrolit masuk ke dalam tubuh melalui makanan,
minuman, dan cairan intervena (IV) dan distribusi ke seluruh bagian tubuh.
Keseimbangan cairan dan elktrolit berarti adanya distribusi yang normal dari
air tubuh total dan elektrolit ke dalam seluruh bagian tubuh. Keseimbangan
cairan dan elektrolit saling bergantung satu dengan yang lain. Dalam keadaan
normal kebutuhan cairan adalah 35 cc/KgBB/hr. namun bila dirata-ratakan,
kebutuhan intake (masukan) air pada orang dewasa adalah ingesti liquid 1500
cc, dari makanan 700 cc, air dari oksidasi 200 cc sehingga totalnya menjadi
2400 cc/hari. Berikut merupakan kebutuhan air berdasarkan umur dan berat
badan (Aziz Alimul, 2015).

Umur Jumlah air dalam 24 jam ml/kg berat badan

3hari 250-300 80-100


1tahun 1150-1300 120-135
2tahun 1350-1500 115-125
4 tahun 1600-1800 100-110
10 tahun 2000-2500 70-85
14 tahun 2200-2700 50-60
18 tahun 2200-2700 40-50
Dewasa 2400-2600 20-30
Dalam tubuh air menempati posisi yang besar dalam tubuh dimana terbagi
menjadi dua :
1. Cairan Intraseluler (CIS) adalah cairan yang terdapat di dalam sel
tubuh dan menyusun sekitar 70% total cairan tubuh (TBW) CIS
merupakan tempat terjadinya aktivitas sel kimia.
2. Cairan Ekstraseluler (CES) merupakan cairan yang terdapat diluar
sel dan menyusun sekitar 30% dari total cairan tubuh. CES meliputi
cairan intravaskuler, cairan interstitial (terdapat dalam ruang antar
sel, plasma darah dan cairan serebrospinal, limfe serta cairan rongga
serosa serta sendi), dan cairan transeluler.

Fungsi cairan tubuh :


1. Sebagai sarana transportasi dalam tubuh
2. Sebagai pelarut elektrolit dan non elektrolit
3. Sebagai bahan dalam metabolisme
4. Untuk membentuk struktur tubuh
5. Memelihara suhu tubuh
Masalah-Masalah Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit
1. Hipovolemik
Hipovolemik adalah suatu kondisi akibat kekurangan
volume cairan ekstraseluler (CES) dan dapat terjadi karena
kehilangan melalui kulit, ginjal, gastrointestinal, pendarahan
sehingga menimbulkan syok hipovolemik. Mekanismenya adalah
peningkatan rangsangan saraf simpatis (peningkatan frekuensi
jantunng, kontraksi jantung dan tekanan vaskuler), rasa haus,
pelepasan hormone ADH dan adosteron.
Gejala : pusing, lemah, letih, anoreksia, mual, muntah, rasa haus,
gangguan mental, konstipasi dan oliguri, penurunan TD, HR
meningkat, suhu meningkat, turgor kulit menurun, lidah terasa kering
dan kasar, mukosa mulut kering. Tanda-tanda penurunan berat badan
dengan akut, mata cekung, pengosongan vena jugularis. Pada bayi
dan anak adanya penurunan jumlah air mata. Pada pasien syok
tampak pucat, HR cepat dan halus. Hipotensi dan oliguri.
2. Hipervolemi
Hipervolemi adalah penambahan atau kelebihan volume
CES dapat terjadi pada saat :
 Stimulasi kronis ginjal untuk menahan natrium dan air
 Fungsi ginjal abnormal, dengan penurunan eksresi natrium dan air
 Kelebihan pemberian cairan
 Perpindahan cairan interstitial ke plasma
Gejala : sesak napas, peningkatan dan penurunan tekanan darah,
nadi kuat,
asites, edema, adanya ronchi, kulit lembap, distensi vena leher, dan
irama gallop.

B. POHON MASALAH
(dilampirkan)

C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan darah
Darah perifer lengkap, gas darah dan elektrolit
2. Pemeriksaan feses
Makrokospis dan mikrokospis, pH dan kadar gula
Jika diduga ada intoleransi glukosa
1. Pemeriksaan kadar urenum dan kreatinin darah untuk
mengetahui faaginjal
2. Dan pemeriksaan lain pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, pH, berat
jenis urine dan analisis gas darah, Hct, Hb, BUN, CVP, darah vena
( sodium, potassium, klorida, kalsium, magnesium, pospat,
osmolalitas serum), pH urine.

D. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Pemberian cairan intravena untuk yang kehilangan cairan akut/berat
2. Pengkajian masalah yang berat,bunyi nafas dan warna kulit
3. Imobilisasi cairan dengan memposisikan pasien pada posisi supine
4. Menghentikan infus bila pemberian natrium cairan berlebihan
5. Frekuensi pemberian airan didasarkan keparahan, kekurangan dan
respon kemodinamik pasien terhadap penggantian cairan
6. Pemberian deuretik jika pembatasan diet natrium tidak cukup untuk
mengurangi odema dengan mencegah reabsorpsi natrium dan air oleh
ginjal

E. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan
a. Intake dan output cairan dan makanan (oral, parentral).
b. Tanda umum masalah elektrolit.
c. Tanda kekurangan dan kelebihan cairan.
d. Proses penyakit yang menyebabkan gangguan homeostatis cairan
dan elektrolit.
e. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani dapat mengganggu status
cairan.
f. Status perkembangan seperti usia dan situasi sosial.
g. Faktor psikologis seperti perilaku emosional yang mengganggu
pengobatan.
2. Pengukuran klinik
a. Berat badan
Kehilangan/bertambahnya berat badan menunjukkan adanya
masalah keseimbangan cairan :
 ±2% : ringan
 ±5% : sedang
 ± 10 % : berat
Pengukuran berat badan dilakukan setiap hari pada waktu yang
sama
b. Keadaan umum
 Pengukuran tanda vital seperti suhu, tekanan darah, nadi, dan
pernapasan.
 Tingkat kesadaran.
c. Pengukuran pemasukan cairan
 Cairan oral : NGT dan oral.
 Cairan parenteral termasuk obat-obatan IV.
 Makanan yang cenderung mengandung air.
 Irigasi kateter atau NGT.
d. Pengukuran pengeluaran cairan
 Urine : volume, kejernihan/ kepekatan.
 Feses : jumlah dan konsistensi.
 Muntah.
 Tube drainage.
 IWL.
e. Ukur keseimbangan cairan dengan akurat: normalnya sekitar ± 200
CC.
3. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik pada kebutuhan cairan dan elektrolit difokuskan
pada :
a. Integumen : Keadaan turgor kulit, edema, kelelahan, kelemahan
otot, tetani, dan sensasi rasa.
b. Kardiovaskuler: Distensi vena jugularis, tekanan darah,
hemoglobin, dan bunyi jantung.
c. Mata: Cekung, air mata kering.
d. Neurologi : Refleks, gangguan motorik dan sensorik, tingkat
kesadaran.
e. Gastrointestinal: Keadaan mukosa mulut, mulut dan lidah, muntah-
muntah, dan bising usus.
4. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan elektrolit, darah lengkap, PH, berat janis urine, dan
analisis gas darah.

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipovolemia
2. Resiko Hipovolemia
3. Hipervolemia
G. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Standar Luaran Keperawatan Indonesia Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
1 Hipovolemia SLKI Manajemen hypovolemia
Setelah diberikan intervensi selama …x…. Observasi
Penyebab : jam maka status cairan membaik, dengan  Periksa tanda dan gejala hypovolemia
 Kehilangan cairan aktif kriteria hasil : (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
 Kegagalan mekanisme regulasi  Kekuatan nadi meningkat terba lemah, tekanan darah menurun,
 Peningkatan permiabelitas  Turgor kulit meningkat tekanan nadi menyempit, turgor kulit
kapiler  Ortopnea menurun menurun, membrane mukosa kering,

 Kekurangan intake cairan  Dyspnea menurun volume urin menurun, hematocrit

 Evaporasi  Frekuensi nadi membaik meningkat, haus, lemah)

 Tekanan darah membaik  Monitor intake dan output cairan

Gejala dan tanda Terapeutik


 Tekanan nadi membaik
Mayor  Hitung kebutuhan cairan
 Membrane mukosa membaik
Subjektif (tidak tersedia)  Berikan posisi mified tredelenburg
 Kadar hb membaik
Objektif  Berikan asupan cairan oral
 Kadar ht membaik
 Frekuensi nadi meningkat Edukasi
 Intake cairan membaik
 Nadi teraba lemah  Anjurkan memperbanyak asupan
 Tekanan darah menurun cairan oral

 Tekanan darah menyempit  Anjurkan menghindari perubahan

 Turgor kulit menurun posisi mendadak


 Membrane mukosa kering Kolaborasi
 Volume urin menurun  Kolaborasi pemberian cairan IV
 Hematocrit meningkat isotonis (mis. NaCl, RL)
Minor  Kolaborasi pemberiancairan IV
Subjektif hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl
 Merasa lemah 0,4%)

 Mengeluh haus  Kolaborasi pemberian cairan koloid

Objektif (mis. Albumin, plasmanate

 Pengisian vena menurun  Kolaborasi pemberian produk darah

 Status mental berubah


Manajemen syok hypovolemia
 Suhu tubuh meningkat
Observasi
 Konsentrasi urine meningkat
 Monitor status kardiopulmogonal
 Berat badan turun tiba-tiba
(frekuensi dan kekuatan nadi,
frekuensi nafas, TD, MAP)
Kondisi klinis terkait
 Monitor status oksigenasi (oksimetri
 Penyakit adison
nadi, AGD)
 Trauma (pendarahan)
 Monitor status cairan (masukan dan
 Luka bakar
haluaran, turgor kulit, CRT)
 AIDS
 Periksa tingkat kesadarajndan respon
 Penyakit crohn
pupil
 Muntah
 Periksa seluruh permukaan tubuh
 Diare terhadap adanya DOTS (deformity/
 Colitis ulseratif deformitas, open wound/luka terbuka,

 Hipoalbuminemia tenderness/nyeri tekan,


swelling/bengkak
Terapeutik
 Pertahankan jalan nafas paten
 Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi oksigen
>94%
 Persiapkan intubasi dan ventilasi
mekanis, jika perlu
 Lakukan penekanan langsung (direct
pressure) pada perdarahan eksternal
 Berikan posisi syok (modified
tredelenberg)
 Pasang jalur IV berukuran besar (mis.
14 atau 16)
 Pasang kateter urine untuk menilai
produksi urine
 Pasang selang nasogastric untuk
dekompresi lambung
 Ambil sampel darah untuk
pemeriksaan darah lengkap dan
elektrolit
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 1-2 L pada dewasa
 Kolaborasi pemberian infus cairan
kristaloid 20 mL/kgBB pada anak
 Kolaborasi pemberian transfuse darah,
jika perlu
2 Risiko hypovolemia SLKI Manajemen hypovolemia
Faktor risiko Setelah diberikan intervensi selama …x…. Observasi
 Kehilangan cairan secara aktif jam maka status cairan membaik, dengan  Periksa tanda dan gejala hypovolemia
 Gangguan absorbs cairan kriteria hasil : (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi
 Usia lanjut  Kekuatan nadi meningkat terba lemah, tekanan darah menurun,

 Kelebihan berat badan  Turgor kulit meningkat tekanan nadi menyempit, turgor kulit

 Status hipermetabolik  Ortopnea menurun menurun, membrane mukosa kering,

 Dyspnea menurun volume urin menurun, hematocrit


 Kegagalan mekanisme regulasi
 Frekuensi nadi membaik meningkat, haus, lemah)
 Evaporasi
 Tekanan darah membaik  Monitor intake dan output cairan
 Kekurangan intake cairan
Terapeutik
 Efek agen farmakologis  Tekanan nadi membaik
 Hitung kebutuhan cairan
 Membrane mukosa membaik
 Berikan posisi mified tredelenburg
Kondisi klinis terkait  Kadar hb membaik
 Penyakit Addison  Kadar ht membaik  Berikan asupan cairan oral
 Trauma/perdarahan  Intake cairan membaik Edukasi
 Luka bakar  Anjurkan memperbanyak asupan
 AIDS cairan oral

 Penyait Crohn  Anjurkan menghindari perubahan

 Muntah posisi mendadak

 Diare Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian cairan IV
 Colitis ulseratif
isotonis (mis. NaCl, RL)
 Kolaborasi pemberiancairan IV
hipotonis (mis. Glukosa 2,5%, NaCl
0,4%)
 Kolaborasi pemberian cairan koloid
(mis. Albumin, plasmanate
 Kolaborasi pemberian produk darah

Pemantauan cairan
Observasi
 Monitor rekuensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekuensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan monitor waktu
pengisian kapiler
 Monitor turgor kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis
urine
 Monitor kadar albumin dan protein
total
 Monitor hasil pemeriksaan urine
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hypovolemia
 Identifikasi factor risiko
ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
3 Hipervolemia SLKI Manajemen hypervolemia
Penyebab Setelah diberikan intervensi selama …x…. Observasi
 Gangguan mekanisme regulasi jam maka keseimbangan cairan meningkat,  periksa tanda dan gejala hypervolemia
 Kelebihan asupan cairan dengan kriteria hasil :  identifikasi penyebab hypervolemia
 Kelebihan asupan natrium  asupan cairan meningkat  monitor status hemodinamik
 Gangguan aliran balik vena  haluaran urine meningkat  monitor intake dan output cairan
 Efek agen farmakologis  kelembaban membrane mukosa  monitor tanda hemokonsentrasi
Gejala dan tanda mayor meningkat  monitor tanda peningkatan tekanan
Subjektif  edema menurun onkotik plasma
 Ortopnea  dehidrasi menurun  monitor kecepatan infus secara ketat
 Dyspnea  tekanan darah membaik  monitor efek samping diuretic
 Paroxysmal nocturnal dyspnea  denyut nadi membaik Terapeutik
Objektif  membrane mukosa membaik 
timbang berat badan setiap hari pada
 Edema anasarka dan/atau edema  berat badan membaik waktu yang sama

perifer batasi asupan cairan dan garam
 Berat badan meningkat dalam 
tinggikan keoala tempat tidur 30-40o
waktu sinngkat edukasi
 JVP atau CVP  anjurkan melapor jika haluaran urine
 Reflek hepatojugular positif <0,5 mL/kg/jam dalam 6 jam
Gejala dan Tanda Minor  anjurkan melapor jika BB bertambah
Subjektif (tidak tersedia) >1 kg dalam sehari
Objektif  ajarkan cara mengukur dan mencatat
 Distensi vena jugularis asupan dan haluaran cairan
 Terdengar suara nafas tambahan  ajarkan cara membatasi cairan
 Hepaotomegali Kolaborasi
 Kadar Hb/Ht turun  kolaborasi pemberian diuretic
 Oliguria  kolaborasi penggantian kehilangan
 Intake lebih banyak dari output kalium akibat diuretic

 Kongesti paru  kolaborasi pemberian CRRT, bila

Kondisi klinis terkait perlu

 Penyakit ginjal
 Hipoalbuminemia Pemantauan cairan
Observasi
 GJK
 Monitor rekuensi dan kekuatan nadi
 Kelainan hormone
 Monitor frekuensi napas
 Penyakit hati
 Monitor tekanan darah
 Penyakit vena perifer
 Monitor berat badanmonitor waktu
 imobilitas
pengisian kapiler
 Monitor turgor kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis
urine
 Monitor kadar albumin dan protein
total
 Monitor hasil pemeriksaan urine
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda-tanda hipervolemia
 Identifikasi factor risiko
ketidakseimbangan cairan
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
H. IMPLEMENTASI
Dilakukan berdasarkan interverensi

I. EVALUASI
a. Evaluasi Formatif (Merefleksikan observasi perawat dan analisi
terhadap klien terhadap responlangsung pada intervensi keperawatan),
b. Evaluasi Sumatif (Merefleksikan rekapitulasi dan sinopsi observasi dan analisis
mengenai statuskesehatan klien terhadap waktu) (Poer,2012).

J. REFERENSI
Kozier, Barbara. 2010. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, dan
Praktik. Jakarta : EGC
Carpenito-Moyet, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta:EGC
NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta:
EGC
Potter&Perry.2005.Buku Ajar Fundamental Keperawatan volume.2 Konsep Proses dan
Praktik Edisi 4.Jakarta:EGC
Tarwoto&Wartonah.2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan.
Jakarta :Salemba Medika
Herdinan, Heather T. 2012.Diagnosis Keperawatan NANDA: Definisi dan Klasifikasi
2012-2014 .Jakarta: EGC.
Nanda International (2009). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi. 2009-2011.
Jakarta :Penerbit buku kedokteran EGC .
K. POHON MASALAH
Kekurangan Volume Cairan

Muntah Tidak makan/minum Luka bakar

Alkalosis metabolik Masuknya air sangat terbatas Peningkatan permeabilitas

HCL naik Reabsorbsi tubulus ginjal Protein plasma

Volume ECF (natrium dan air) Vol ECF (Na dan chior) Tekanan osmotic plasma

Sodium depletion (kematian natrium) Hipertoni Volume intravaskuler

Air keluar dari sel Air keluar bersama protein plasma


Hipotoni ekstraseluler

Terhambatnya pengeluaran hormone


antideuretik

Ginjal mengeluarkan air berlebih

Cairan plasma dan cairaninterstisium

Berkurangnya volume cairan tubuh

Dehidrasi
Risiko Dehidrasi

Penurunan volume
Risiko Hipovolemia darah

Gangguan sirkulasi

Perfusi jaringan meningkat

Hipotensi, BB menurun

Kekurangan volume cairan


Kelebihan Volume Cairan

Virus Alcohol

Kerusakan pada liver

Penurunan kemampuan Tahanan aliran ke vena


pembentukan albumin meningkat

Penurunan serum albumin Tekanan hidrostatik kapiler


meningkat

Penurunan tekanan osmotic


koloid

Penumpukan cairan

Asites

Kelebihan volume cairan