FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga
Nama : Pendidikan :
Umur : Pekerjaan :
Agama : Alamat :
Suku :
b. Komposisi Keluarga

HUB. STATUS
NO NAMA JK UMUR PEKERJAAN PENDIDIKAN
DNG KK KESEHATAN

c. Genogram

Keterangan :

d. Tipe Keluarga
1. Jenis tipe keluarga

2. Masalah yang terjadi dengan tipe tersebut

 e. Suku Bangsa
1.
2. Asal suku bangsa

3. Budaya yang berhubungan dengan kesehatan

f. Agama dan Kepercayaan

g. Status Sosial Ekonomi Keluarga

1. Anggota keluarga yang mencari nafkah

2. Penghasilan

3. Upaya lain yang dilakukan

4. Harta benda yang dimiliki

5. Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan

6. Tabungan

h. Aktivitas Rekreasi Keluarga

II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini
 b. Riwayat keluarga inti
1. Riwayat kesehatan keluarga saat ini

2. Riwayat penyakit keturunan

3. Riwayat kesehatan masing2 anggota keluarga

No Nama Umur BB Keadaan Imunisasi Masalah Tindakan

Kesehatan Kesehatan yang
telah
dilakukan

4. Sumber Pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

5. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

III. PENGKAJIAN LINGKUNGAN

a. Karakteristik rumah
1. Luas rumah : m2
2. Tipe rumah: ( ) Permanen ( ) Semi permanen ( ) Tidak permanen
3. Kepemilikan : ( ) Sendiri ( ) Sewa ( ) Orangtua
4. Jumlah ratio kamar / ruangan :
5. Ventilasi / jendela : ( ) ≤ 10 % luas lantai (2) > 10 % luas lantai
6. Pemanfaatan ruangan : ( ) Baik ( ) Kurang
7. Septic tank : ( ) ≤ 10m ( ) >10m
8. Sumber air minum : ( ) PDAM ( ) Sumur pompa
9. Kamar mandi / WC: ( ) Leher angsa ( ) Cemplung ( ) Tidak punya
10. Pembuangan sampah : ( ) Terbuka ( ) Tertutup ( ) Tidak punya
11. Keadaan lingkungan : ( ) Bersih ( ) Kurang
12. Penerangan : ( ) Baik ( ) Cukup ( ) Kurang
b. Denah rumah (terlampir)
 c. Karakteristik tetangga dan komunitas
1. Kebiasaan :

2. Aturan / kesepakatan:

3. Budaya :

d. Mobilitas Geografis Keluarga

e. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat

f. Sistem pendukung keluarga

IV. STRUKTUR KELUARGA

a. Pola / cara komunikasi keluarga

b. Struktur kekuatan keluarga

c. Struktur peran

d. Nilai dan norma keluarga

V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
b. Fungsi sosialisasi
1. Kerukunan hidup dalam keluarga

2. Interaksi dan hubungan dalam keluarga

3. Kegiatan keluarga waktu senggang

4. Partisipasi dalam kegiatan sosial

c. Fungsi perawatan kesehatan

1. Pengetahuan dan persepsi keluarga tentang penyakit / masalah kesehatan keluarga

2. Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan yang tepat

3. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit

4. Kemampuan keluarga memelihara lingkungan yang sehat

5. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di masyarakat

d. Fungsi reproduksi
1. Perencanaan jumlah anak

2. Akseptor KB

3. Keterangan lain
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka pendek

b. Stressor jangka panjang

c. Strategi koping

d. Strategi adaptasi disfungsional

VII. KEADAAN GIZI KELUARGA

a. Pemenuhan gizi

b. Upaya lain

VIII. PEMERIKSAAN FISIK (Head to Toe/ ROS)

Anggota Keluarga
No Pemeriksaan

IX. PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN

X. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatan

b. Terhadap petugas kesehatan

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. Data Subjektif:

Data Objektif:

2. Data Subjektif:

Data Objektif:

3. Data Subjektif:

Data Objektif:
PRIORITAS MASALAH

KRITERIA SKOR BOBOT NILAI PEMBENARAN

Sifat masalah 1

Kemungkinan Masalah 2
Untuk Diubah

Potensial Masalah Untuk 1

Dicegah

Penonjolan Masalah 1

TOTAL 4
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA EVALUASI RENCANA

TUJUAN
KEPERAWATAN KRITERIA STANDAR TINDAKAN
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

TGL DP IMPLEMENTASI EVALUASI TTD

JAM