Anda di halaman 1dari 3

KARTU PENDAFTARAN SSCN 2019

© Badan Kepegawaian Negara 2017

Pemerintah Kab. Tulungagung

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 21000399055301133
No. Identitas KTP : 3311035509930001

KTP IJAZAH
Nama : SEPTIANA PUTRI UTAMI SEPTIANA PUTRI UTAMI

Tempat / Tanggal Lahir : SUKOHARJO / 15-09-1993 SUKOHARJO / 15-09-1993

Jenis Kelamin : Wanita


Institusi Pendidikan : UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

Akreditasi :A Program Studi: A

Kualifikasi Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN PANCASILA DAN KEWARGANEGARAAN


No. Ijazah / Tahun Lulus : 1222/R/UN27.02/S1/2016 / 2016
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU PPKN (KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA , SMPN
2 PAGERWOJO , GURU PPKN) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 24-11-2019 / 06:42:42

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Akreditasi Program Studi saat lulus + Surat Keterangan Disabilitas asli bagi pelamar Disabilitas (scan dalam satu file PDF)
1 [ ]
IJAZAH asli sesuai kualifikasi pendidikan + SURAT TANDA REGISTRASI (STR) asli untuk pelamar jabatan tenaga
2 [ ]
kesehatan atau + SERTIFIKAT PENDIDIK asli untuk pelamar jabatan Guru yang memiliki Sertifikat Pendidik yang
dikeluarkan oleh KEMENDIKBUD / KEMENRISTEKDIKTI / KEMENAG

(scan asli dalam satu file PDF).

3 Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik/Surat Keterangan Perekaman Asli (Scan/Foto asli dalam satu file JPG) [ ]

4 Pas Foto (3 x 4) dengan latar belakang merah. (format JPG) [ ]

5 SURAT LAMARAN ditujukan kepada Bupati Tulungagung di Tulungagung, ditulis tangan dengan rapi dan terbaca, [ ]
bermeterai Rp. 6.000 dan ditandatangani dengan pena bertinta hitam
Pemerintah Kab. Tulungagung

Formasi : UMUM
No. Registrasi : 21000399055301133
No. Identitas KTP : 3311035509930001

KTP IJAZAH
Nama : SEPTIANA PUTRI UTAMI SEPTIANA PUTRI UTAMI

Tempat / Tanggal Lahir : SUKOHARJO / 15-09-1993 SUKOHARJO / 15-09-1993

Jenis Kelamin : Wanita


Institusi Pendidikan : UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA

Akreditasi :A Program Studi: A

Kualifikasi Pendidikan : S-1 PENDIDIKAN PANCASILA DAN KEWARGANEGARAAN


No. Ijazah / Tahun Lulus : 1222/R/UN27.02/S1/2016 / 2016
Formasi Jabatan : AHLI PERTAMA - GURU PPKN (KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA , SMPN
2 PAGERWOJO , GURU PPKN) [ ]

Kategori Peserta :-
Lokasi Ujian :
Tgl / Jam Pendaftaran : 24-11-2019 / 06:42:42

Persyaratan Administrasi : (Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

(scan dalam satu file PDF).

6 Surat Keterangan Bagi Disabilitas yang mendaftar di Formasi Umum [ ]

7 Transkrip nilai asli (scan dalam satu file PDF) [ ]


Hasil Verifikasi : [ ] Lulus [ ] Tidak Tanggal Verifikasi : Tanggal Verifikasi Online :

Keterangan ........................................ Petugas Verifikator Berkas, Petugas Verifikator Online,


........................................
........................................
Nama : Nama :

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"

Catatan:
- UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 Ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
- Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE
- Dokumen dapat dicek keasliannya menggunakan fitur Pengecekan Dokumen SSCN 2019

(untuk digunting dan ditempel pada Amplop)

Pemerintah Kab. Tulungagung

Nomor Registrasi 21000399055301133


Nama SEPTIANA PUTRI UTAMI
Jabatan AHLI PERTAMA - GURU PPKN (KEPALA DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA , SMPN 2
PAGERWOJO , GURU PPKN) [ ]