Anda di halaman 1dari 3

Formulir BOS 02A

Dibuat oleh Madrasah


Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH IBTIDAIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Slamet Rachmantho, S.Sos


Jabatan : Kepala MTs Ath-Thohiriyyah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Madrasah : MTs Ath-Thohiriyyah


NSM : 121233260029
Alamat Madrasah : Watusalam Gg 02, Kec. Buaran
Triwulan/Tahun Pelajaran : 2017/2018
Kabupaten : Pekalongan
Provinsi : Jawa Tengah

memiliki jumlah siswa/I sebagai berikut :

Jenjang Kelas Jumlah Jenis


Jumlah Usia
1 2 3 4 5 6 Kelamin
Jumlah
Siswa Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk + Pr <7 =7-12 >12
0 0 0

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………………., ………………………………… 2018

Kepala Madrasah,

materai 6000

………………………………………….
Formulir BOS-2B
Dibuat oleh Madrasah
Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH TSANAWIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Slamet Rachmantho, S.Sos


Jabatan : Kepala MTs Ath-Thohiriyyah

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Madrasah : MTs Ath-Thohiriyyah


NSM : 121233260029
Alamat Madrasah : Watusalam Gg 02, Kec. Buaran
Triwulan/Tahun Pelajaran : 2018/2019
Kabupaten : Pekalongan
Provinsi : Jawa Tengah

memiliki jumlah siswa/I sebagai berikut :

Jenjang Kelas Jumlah Jenis Jumlah Usia


7 8 9 Kelamin
Jumlah Siswa Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk + Pr < 13 = 13-15 > 15
40 46 16 20 26 15 82 81 163 82 81

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Watusalam, 25 Januari 2019

Kepala Madrasah,

materai 6000

H. Slamet Rachmantho, S.Sos


Formulir BOS-2C
Dibuat oleh Madrasah
Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota

PERNYATAAN TENTANG JUMLAH SISWA MADRASAH ALIYAH

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………….
Jabatan : Kepala MA …………………………………….

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Madrasah : ………………………………………………………….


NSM : ………………………………………………………….
Alamat Madrasah : ………………………………………………………….
Triwulan/Tahun Pelajaran : ………………………………………………………….
Kabupaten : Pekalongan
Provinsi : Jawa Tengah

memiliki jumlah siswa/I sebagai berikut :

Jenjang Kelas Jumlah Jenis


Jumlah Usia
10 11 12 Kelamin
Jumlah Siswa Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk + Pr < 15 = 15-17 > 17
0 0

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

…………………., ………………………………… 2017

Kepala Madrasah,

materai 6000

………………………………………….

Anda mungkin juga menyukai