Anda di halaman 1dari 1

Formulir BOS-04

Dibuat oleh Madrasah


Dikirim ke PPK Provinsi atau Kab/Kota

SURAT PERNYATAAN
PENGIRIMAN NOMOR REKENING MADRASAH

Pada hari ini Kamis, tanggal Dua puluh lima bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas kami
kirimkan salinan halaman pertama Buku Tabungan Bank Jateng Capem Kedungwuni
Alamat Bank Kedungwuni atas nama Madrasah :

Nama Madrasah : H. Slamet Rachmantho, S.Sos


NSM : 121233260029
Alamat Madrasah : Jalan : -
Kel/Desa : Watusalam Gg 02
Kecamatan : Buaran
Kabupaten : Pekalongan
Nomor Rekening :
Atas Nama :
Penandatangan : 1. H. Slamet Rachmantho, S.Sos Jabatan Kepala Madrasah
2. Diana Isma, S.Pd Jabatan Bendahara

Nomor telepon yang bisa dihubungi jika fax/email yang kami kirimkan kurang jelas :
1. H. Slamet Rachmantho, S.Sos No. Tlp/HP 0815-6555-444
2. Diana Isma, S.Pd No. Tlp/HP 085642955981

Watusalam, 25 Januari 2019

Kepala Madrasah,

H.Slamet Rachmantho, S.Sos

Keterangan:
Dilampiri Foto Copy Rekening BOS

Anda mungkin juga menyukai