FORMULIR PERMOHONAN PINDAH ANGGOTA / MUTASI

Kepada Yth.
Pengurus IDI Cabang Sleman
JL.KRT. Pringgodiningrat, Beran Kidul, Tridadi, Sleman, Yogyakarta
(Depan Dinas Perhubungan UPT Perparkiran kab. Sleman)
Telp. 0274 - 4530380 | Hp : 0812 2769 6630 | No. Rek. 137-00-1225817-0
http://www.idisleman.org | Email : idisleman.2016@gmail.com

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ______________________________________________

Tempat Tanggal Lahir :______________________________________________

Alamat Rumah :______________________________________________

______________________________________________

______________________________________________

NPA IDI :______________________________________________

No. Telp :______________________________________________

Pindah Ke : ______________________________________________

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

- 1 lbr Fotocopy Ijazah dokter umum / spesialis

- 1 lbr fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR)
- 1 lbr fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan kami, diucapkan terimakasih.

Sleman,