RINCIAN KEWENANGAN KERJA AHLI GIZI

Ahli Gizi yang mengajukan :

NIK/NRP :
Lulusan Ak/Univ : Memiliki :

Tahun : STR/STRA/SIK/SIP
Petunjuk :

AHLI GIZI : PANITIA MITRA BESTARI :

1. Tuliskan angka pada kolom kewenangan
yang diajukan, dengan ketentuan sbb:
 Angka 1 : diajukan karena
kompetensi penuh
 Angka 2 : diajukan dengan
supervise
 Angka 3 : tidak diajukan karena
kurang keahlian
 Angka 4 : tidak diajukan karena
keterbatasan fasilitas
2.Tulis “X” untuk kewenangan klinis yang
tidak diajukan.
3.Berkas ditanda tangani Ahli Gizi
1. Lakukan telah pada setiap kategori
kewenangan klinis yang diajukan, dan
berikan “Angka” pada kolom rekomendasi,
dengan ketentuan sebagai berikut:
 Angka1: disetujui karena kompetensi
penuh
 Angka 2: disetujui dengan supervisi
 Angka 3:tidak disetujui karena kurang
keahlian
 Angka 4: Tidak disetujui karena
keterbatasan fasilitas.
2. Berkas ditanda tangani oleh Panitia Mitra
Bestari .

BAGIAN I .MELAKSANAKAN PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR

No Rincian Kewenangan Diajukan Rekomendasi

1. Melaksanakan Asessment Gizi 1 2 3 4
a. Dapat mengkaji riwayat gizi
b. Dapat mengkaji riwayat personal
c. Dapat mengkaji data biokimia yang diperlukan untuk
melakukan intervensi
d. Dapat mengkaji hasil pengukuran antropometri yang
diperlukan untuk melakukan intervensi
e. Dapat mengkaji hasil pemeriksaan klinis yang diperlukan
untuk melakukan intervensi gizi
2. Melaksanakan Diagnosa
a. Melaksanakan penentuan diagnosa gizi
b. Melaksanakan penentuan diagnosa gizi yang benar

Page 1
 benar berkaitan dan dapat dilakukan intervensi gizi.
3. Melakukan Perencanaan intervensi
a. Merencanakan intervensi gizi sesuai dengan diagnosa
gizi
b. Merencanakan rekomendasi makanan sesuai dengan jenis
diet
c. Merencanakan modifikasi diet sesuai dengan kondisi pasien
4. Melaksanakan Intervensi Gizi
a. Melaksanakan intervensi gizi dengan menetapkan tujuan
b. Melaksanakan intevensi gizi dengan menetapkan preskripsi
diet yang lebih terperinci (terdiri dari jadwal makanan
jenis, jumlah diet)
c. Melakukan rencana edukasi atau konseling
d. Melakukan koordinasi dengan dokter terkait dengan
diet sia lanjut / Geriatri
5. Melaksanakan Monitoring dan Evaluasi
a. Melakukan monitoring dan evaluasi respon pasien
terhadap intervensi gizi
b. Melakukan monitoring dan evaluasi proses dan
dampak asuhan gizi
c. Melakukan monitoring dan evaluasi kebutuhan zat gizi
d. Melakukan assesment gizi ulang atau reassesment apabila
tujuan belum tercapai
6. Pengoperasian alat
a. Penggunaan timbangan berat badan
b. Penggunaan timbangan digital makanan
c. Penggunaan meteran untuk mengukur tinggi badan/panjang
badan/lingkar lengan
BAGIAN II. MELAKSANAKAN PENYELENGGARAAN MAKANAN

No Rincian Kewenangan Diajukan Rekomendasi

1. Melakukan perencanaan menu 1 2 3 4
a. Menyusun standar menu untuk pasien sesuai dengan diet
yang telah ditentukan
b. Menyusun standar menu untuk karyawan sesuai dengan
biaya makan karyawan
2. Menyusun standar porsi
a. Menyusun standar porsi untuk pasien sesuai dengan
standar menu pasien
b. Menyusun standar porsi untuk karyawan sesuai
dengan standar menu karyawan
3. Melakukan Proses penyelenggaraan makanan
a. Melakukan perencanaan kebutuhan bahan makanan untuk
Menu Pasien dan Karyawan
b. Merencanakan modifikasi diet sesuai dengan kondisi Pasien
c. Melakukan pengawasan terhadap proses pengadaan bahan

Page 2
 makanan Pasien dan Karyawan
d. Melakukan Pengawasan terhadap proses penyimpanan
makanan pasien dan karyawan
e. Melakukan Pengawasan terhadap proses pengolahan
makanan pasien dan karyawan
f. Melakukan Pengawasan terhadap pendistribusian makanan
pasien dan karyawan
BAGIAN III. MELAKUKAN PELAPORAN KEGIATAN PELAYANAN

No Rincian Kewenangan Diajukan Rekomendasi

1. Melakukan Pelaporan Terhadap proses asuhan gizi rawat inap
2. Melakukan Pelaporan Terhadap proses asuhan gizi rawat jalan

Tanggal : yang mengajukan : Tanda tangan

Tanggal : Panitia Mitra Bestari Tanda tangan

1. 1.
2. 2.
3. 3.

BAGIAN II. REKOMENDASI PANITIA MITRA BESTARI

□Disetujui sebagaimana permintaan □ Disetujui dengan modifikasi □ Tidak disetujui

Keterangan / catatan:

Tanggal: Panitia Mitra Bestari :

Keterangan :
jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus
mengisi kembali formulir yang baru.

Page 3