PEMERINTAH KOTA PALOPO

RSUD SAWERIGADING
Jln. DR. Ratulangi Km. 7 Rampoang Kode Pos : 91914
Telepon : (0471) 3312133 Faks : (0471) 3312200
E-mail : rsu.swg@gmail.com Website :

Nama :

Tempat/Tanggal Lahir :

No.Telepon :

Alamat :

FORMULIR DETEKSI DINI CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

GEJALA
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Demam ≥38˚C / Riwayat Demam
2. Batuk / Pilek /Nyeri Tenggorokan
3. Sesak Nafas / Pneumonia (Ringan-Berat)
4. Tidak ada penyebab lain berdasarkan gambaran klinis yang meyakinkan

FAKTOR RISIKO
NO PERTANYAAN YA TIDAK
1. Pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala, memenuhi salah satu
kriteria berikut :
a. Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di luar negeri yang
melaporkan transmisi local;
b. Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal di area transmisi
local di Indonesia.
( Lokasi : ............................................................................)
(Tanggal tiba di Palopo :....................................................)

2. Pada 14 hari terakhir sebelum timbul gejala memiliki riwayat kontak

dengan kasus konfirmasi COVID-19

KATEGORI PASIEN DIARAHKAN KE

Pasien Dalam Pengawasan (PDP) PDP Berat / Sedang
 Gejala No. 1, 2, 3, 4 + Salah Satu Faktor Risiko No. 1 - RS. Rujukan Covid 19
 Gejala No. 1, 2, 3 + Faktor Risiko No. 2 - RS. Darurat Covid 19
 Gejala No. 1, 2 + Faktor Risiko No. 2 PDP Sedang / Ringan
 Gejala No. 1 + Faktor Risiko No. 2 - RS. sesuai wilayah kerja
 Pneomonia Berat di area transmisi local + Gejala No. 4 - Isolasi Mandiri
Orang Dalam Pengawasan (ODP)
 Gejala No. 1, 4 + Salah Satu Faktor Risiko No. 1
 Gejala No. 2, 4 + Salah Satu Faktor Risiko No. 1 Polik Klinik ODP
 Gejala No. 2 + Faktor Risiko No. 2
Orang Tanpa Gejala (OTG)
 Tanpa Gejala Klinis + Faktor Resiko No. 2 Isolasi Mandiri
(Kontak Erat resiko Tinggi)

Penanganan di wilayah kerja

Bukan Ketiganya
masing-masing