Dr.

Luwiharsih,MSc

LUWI 28 APRIL 2017 1

dr Luwiharsih, MSc

LUWI 28 APRIL 2017 2

JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS 2012 - sekarang
Ka Kompartemen Mutu PERSI 2015 - 2018

PENDIDIKAN
• SI Fakultas Kedokteran Unair
• SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit

LUWI 28 APRIL 2017 3

PENGALAMAN KERJA

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS

(1995 – sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 – 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Kemkes ( 2005 – 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Kemkes ( 2001 – 2005 )
o Ka Sub Dit Akreditasi RS, Kemkes (1995 – 2001)

LUWI 28 APRIL 2017 4

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien
harus dilakukan berdasarkan data.

Penggunaan data secara efektif dapat

dilakukan bila praktek klinik dan praktek
manajemen telah dijalankan berdasarkan
evidence-based

Mutu tidak terpisahkan dari standar,

karena kinerja diukur berdasarkan standar.
LUWI 28 APRIL 2017 5
Pengukuran mutu dengan menggunakan
indikator kunci/indikator prioritas baik di
area klinis, area manajemen maupun di
area sasaran keselamatan pasien.
(PMKP 3.1, 3.2, 3.3 )

Pengukuran mutu/penilaian kinerja di

unit kerja yang lebih dikenal dengan
istilah standar pelayanan minimal di
lingkup pemerintah (TKP 5.5)
LUWI 28 APRIL 2017 6
Penilaian kinerja individu baik
untuk staf klinis maupun non klinis
(KPS 11, 14, 17)

Standarisasi asuhan klinis yang meliputi

Patient center care, integrasi pelayanan
dan pelaksanaan PPK dan CP (clinical
pathway)  PMKP

LUWI 28 APRIL 2017 7

 Meningkatkan mutu
secara keseluruhan
TUJUAN
dng terus menerus
PENINGKATAN
mengurangi risiko
MUTU &
terhadap pasien & staf
KESELAMATAN

LUWI 28 APRIL 2017

baik dalam proses
PASIEN
klinis maupun
lingkungan fisik

8
 FOKUS AREA STANDAR PMKP

Kepemimpinan dan perencanaan 1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4;

1.5

Rancangan proses klinik & manajemen 2; 2.1

Pemilihan indikator & pengumpulan 3; 3.1; 3.2; 3.3)

data

Validasi dan analisis dari indikator 4; 4.1; 4.2; 5; 5.1; 6;

7; 8)
penilaian
Mencapai dan mempertahankan peningkatan 9; 10;11
LUWI 28 APRIL 2017 9
KONSEP UTAMA:

• Pimpinan tertinggi di RS “harus sangat” terlibat

dalam semua aspek perencanaan dan monitoring
program PMKP

• Pimpinan membuat prioritas kegiatan

• Pimpinan menyediakan sumber daya yang

diperlukan

LUWI 28 APRIL 2017 10

STANDAR PMKP.1

Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan RS (Pemilik &

Dir RS) berpartisipasi dlm perencanaan & evaluasi keberhasilan program
PMKP.

ELEMEN PENILAIAN PMKP.1

1. Pimp. RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program PMKP

2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan

3. Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme pengawasan

program PMKP.

4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada badan pengelola

(governance)

LUWI 28 APRIL 2017 11

 Perencanaan Pelaksanaan
Program PMKP program PMKP

DIREKTUR
RS

Rencana tindak
lanjut dan Monitoring/
Pelaporan ke pangawasan
pemilik

LUWI 28 APRIL 2017 12

 1. Terlibat dalam penyusunan program PMKP

TUGAS 2. Melakukan kolaborasi dalam

DIREKTUR RS melaksanakan program PMKP

DALAM 3. Melaksanakan monitoring program PMKP

PROGRAM 4. Menetapkan mekanisme pengawasan

PMKP program PMKP

5. Melaporkan program PMKP ke pemilik RS

DOKUMEN :
KEBIJAKAN PMKP
NOTULEN RAPAT
LUWI 28 APRIL 2017 LAP PMKP KE GB 13
STANDAR PMKP.1.1.
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP.

ELEMEN PENILAIAN PMKP.1.1.

1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP,
lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).
2. Program PMKP berlaku di seluruh RS
3. Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem,
rancang ulang dari PMKP
4. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan
pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP
2, dan PPI.10, EP 1)
5. Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP

LUWI 28 APRIL 2017 14

 KONSEP PENINGKATAN MUTU
DALAM STANDAR AKREDITASI RS

PENGUKURAN MUTU

PENINGKATAN
MUTU RS

STANDARISASI

LUWI 28 APRIL 2017 15

KONSEP PENINGKATAN
Indikator
MUTU DALAM Indikator * 11 IAK (PMKP 3.1)
* Input
STANDAR AKREDITASI Mutu Kunci * 9 IAM (PMKP 3.2
RS * Proses
* 5 IIL (PMKP 3.1)
* Output/
* 6 ISKP (PMKP 3.3)
Indikator Outcome
Mutu

• Unit kerja di RS :
Indikator mutu IRJ, IRI, dll
Unit/ Penilaian
PENGUKURAN kinerja unit/IKU
• Unit yg di
outsourcing (TKP
MUTU (TKP 5.5) 3.3)

Penilaian * Dokter
kinerja Governing * Perawat
Board * Staf klinis
Penilaian Direktur RS lainnya
kinerja Staf Klinis
individu/IKI
Staf non Sistem Kinerja
Klinis Pegawai
KPS & TKP
LUWI 28 APRIL 2017 16
 KONSEP PENINGKATAN MUTU
DALAM STANDAR AKREDITASI RS PPK & CP

INPUT
ASUHAN
KLINIS

PCC

STANDARISASI PROSES
RADIOLOGI

LABORATORIUM
INTEGRASI
PELAYANAN
ANESTHESI

OUTPUT/
OUTCOME STERILISASI
LUWI 28 APRIL 2017 17
1. Penetapan prioritas kegiatan yg di evaluasi (PMKP 1.2)

2. Sosialisasi/diseminasi hasil kegiatan PMKP (PMKP 1.4)

3. Program diklat PMKP (PMKP 1.5)  bisa dipisah & masuk ke program
diklat RS

4. Implementasi Panduan Praktik Klinis – Clinical pathway di area

prioritas

5. Indikator Mutu Kunci  Indikator area klinis, area manajemen dan

sasaran keselamatan pasien

6. Indikator mutu unit pelayanan (IKU)/Program PMKP di unit pelayanan

7. Penilaian kinerja staf klinis dan staf RS

8. Monitoring pelaksanaan PPI

LUWI 28 APRIL 2017 18

• PROGRAM • PERSETUJUAN • DILAPORKAN
PMKP PEMILIK (TKP KE PEMILIK
1.5) (PMKP 1 EP 4
TKP 1.5 EP 2)

LUWI 28 APRIL 2017 19

Standar PMKP.1.2

Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk

dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan.

Elemen Penilaian PMKP.1.2.

1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan

evaluasi

2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan

peningkatan dan keselamatan pasien

3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai

salah satu prioritas
LUWI 28 APRIL 2017 20
 PRIORITAS
PROGRAM - KEGIATAN PMKP
KEGIATAN YG DI
PMKP EVALUASI
- PENERAPAN SKP

LUWI 28 APRIL 2017 21

STANDAR PMKP.1.3. Sistem

Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan Mana

dukungan lainnya untuk mendukung program Jemen

PMKP. Data mutu

ELEMEN PENILAIAN PMKP.1.3.

• Hard
1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur
ware
bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri
• Soft
dan membandingkan hasil dari evaluasi
ware
2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari
evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi • Panduan
/SPO
dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang
manj
ada di RS LUWI 28 APRIL 2017 data 22
 SISTEM MANAJEMEN
DATA

Laporan Insiden
Keselamatan
Pasien

Data/ Infor
Indikator Pemilihan Pengum- Analisis
pulan masi

Data surveilance

LUWI 28 APRIL 2017 23

Standar PMKP.1.4.

PMKP di informasikan ke staf Publikasi data

dan
Hasil program
Elemen Penilaian PMKP.1.4.
PMKP
1. Informasi tentang program PMKP di
sampaikan kepada staf
SPO publikasi
2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui data (integrasi
saluran yang efektif (lihat juga PPI ). dng PPI) 
3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal buletin, keg
penerapan sasaran keselamatan pasien diklat, rapat
koordinasi
LUWI 28 APRIL 2017 24
Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam PROGRAM
program. DIKLAT PMKP :
- Para
pimpinan
Elemen Penilaian PMKP.1.5. (TKP 3.4)
1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai - Komite PMKP
dengan peranan mereka dalam program - PIC data
(PMKP 4)
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Seorang individu yang berpengetahuan
luas memberikan pelatihan
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai
bagian dari pekerjaan rutin mereka

LUWI 28 APRIL 2017 25

Konsep Utama :

• Informasi tentang proses mutu dan keselamatan

dapat berasal dari banyak sumber

• Clinical practice guidelines, clinical pathways,

dan/ protokol digunakan
– Setiap tahun 5 area prioritas dpilih oleh pimpinan

– Clinical guidelines/pathways/protokol di implementasi

di setiap area prioritas.

26 LUWI 28 APRIL 2017

Standar PMKP.2.

RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan

proses sesuai prinsip peningkatan mutu.

Elemen Penilaian PMKP.2.

1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada
rancangan proses baru atau yang dimodifikasi

2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila
relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi

3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan

proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.

4. Data sebagai indikator digunakan utk mengukur proses yang sedang

berjalan

LUWI 28 APRIL 2017 27

 Monitoring mutu
melalui indikator
mutu

Upaya Design/
Implementasi
peningkatan Rancangan
design mutu
mutu mutu

Data Data
• Dikumpulkan
• Dianalisa
• RTL
LUWI 28 APRIL 2017 28
• Pedoman mutu & KP  bisa sendiri-2 (pedoman mutu &
panduan KP), bisa dijadikan satu (Pedoman PMKP)

• Sistematika pedoman peningkatan mutu :

1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan*  PMKP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan  lihat program PMKP
8. Metode  buat design mutu nya.
9. Pencatatan dan Pelaporan
10. Monitoring dan Evaluasi
LUWI 28 APRIL 2017 29
• Peningkatan mutu pelayanan jantung  pemilihan lihat juga PMKP 1.2 

penetapan prioritas

• Design mutu nya

- Pemilihan area yang ingin di perbaiki  misalnya pelayanan AMI 

pemilihan lihat a. S/d i. Di maksud & tujuan

- Susun PPK dan CP untuk AMI

- Tetapkan indikator klinik untuk evaluasi, AMI  lihat di International

Library Measure , bila yg dipilih tidak tercantum dalam International

Library Measure , maka RS agar menetapkan sendiri Indikator klinik

nya.

- Lakukan pengumpulan data dan monitoring capaiannya.

LUWI 28 APRIL 2017 30

Standar PMKP.2.1.

Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan
sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis

Elemen Penilaian PMKP.2.1.

1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan
fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis

2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau

protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan

3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di

setiap area prioritas yang ditetapkan

4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis,

clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari
proses dan hasil (outcomes)

LUWI 28 APRIL 2017 31

 Standar pelayanan kedokteran
(PMK 1438 th 2010)

Standar PMKP.2.1.
Pedoman praktek
klinis dan clinical
Pedoman Nasional Praktik Kedokteran
pathway dan atau
protokol klinis
digunakan
sebagai pedoman
SPO pelayanan kedokteran
dalam
memberikan
asuhan klinis

Panduan praktik klinis yg dpt dilengkapi alur

klinis (clinical pathway), algoritma, protokol,
prosedur, standing order,
LUWI 28 APRIL 2017 32
 Proses
Prioritas PPK & Implementasi
penyusunan
CP (5) PPK - CP
PPK - CP

Variasi proses Audit/ Monitoring

& outcome Implementasi
berkurang Indikator klinis PPK - CP

Standarisasi Mutu asuhan

proses asuhan klinis
klinis meningkat

LUWI 28 APRIL 2017 33

Konsep Utama :

• Pemimpin menyusun prioritas &

memilih indikator

• Pelayanan yang di kontrakan

dimonitoring dengan baik (TKP)
34 LUWI 28 APRIL 2017
Standar PMKP.3.

Pimpinan RS menetapkan indikator kunci dalam struktur Regulasi 

RS, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk Pedoman
diterapkan di seluruh RS dalam rangka peningkatan PMKP
mutu dan rencana keselamatan pasien. Lap PMKP
Elemen Penilaian PMKP.3. dari unit ke
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran Dir RS/
untuk penilaian dan peningkatan Komite PMKP

2. Penilaian merupakan bagian dari program PMKP Lap PMKP Dir

3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait RS  pemilik

dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala

kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai
struktur rumah sakit yang berlaku.
LUWI 28 APRIL 2017 35
Standar PMKP.3.1

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing

struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.

Elemen Penilaian PMKP.3.1.

1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis

(pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.

2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng

internatioanl library)

3. Pimpinan RS memperhatikan muatan ”ilmu” (science) dan ‘bukti’

(evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.

4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)

5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator

6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan

evaluasi terhadap efektivitasLUWI
dari peningkatan
28 APRIL 2017 36
1. asesmen pasien;

2. pelayanan laboratorium

3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;

4. prosedur bedah; Setiap

5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya; area klinis

6. kesalahan medikasi (medication error) dan KNC; minimal 1

(satu)
7. penggunaan anestesi dan sedasi;
indikator
8. penggunaan darah dan produk darah;
mutu
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;

10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan

pelaporan;

11. riset klinis;

LUWI 28 APRIL 2017 37
1. asesmen pasien; 1. Masing-2 area klinis minimal
2. pelayanan laboratorium ada 1 indikator  minimal
3. pelayanan radiologi dan ada 11 indikator klinis
diagnostic imaging; 2. Dari 11 indikator klinis 5
4. prosedur bedah; indikator menggunakan
5. penggunaan antib & obat lain indikator klinis dari
6. kesalahan medikasi (medication International Library
error) & KNC; 3. Bila dari 11 indikator klinis tsb
7. penggunaan anestesi & sedasi; tdk ada yg menggunakan
8. penggunaan darah & produk indikator klinis dari
darah; international library maka RS
9. ketersediaan, isi & penggunaan harus mengumpulkan
RM pasien; Indikator sebanyak 16 yi 11
10. PPI, surveilans dan pelaporan; indikator klinis + 5 indikator
11. riset klinis; international library
LUWI 28 APRIL 2017 38
1) Acute Myocardial Infarction (AMI)  6 indikator

2) Heart Failure (HF)  3 indikator

PMKP
3) Stroke (STK)  4 indikator 3.1 EP 2
4) Children’s Asthma Care (CAC)  2 indikator

5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS)  2

indikator

6) Nursing-Sensitive Care (NSC)  3 indikator

7) Perinatal Care (PC)  3 indikator

8) Pneumonia (PN)  2 indikator

9) Surgical Care Improvement Project (SCIP)  8 indikator

10) Venous Thromboembolism (VTE)  2 indikator

LUWI 28 APRIL 2017 39
INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR

TUJUAN PENINGKATAN MUTU

NUMERATOR

DENUMERATOR

SUMBER DATA

PENANGGUNG JAWAB
(nama & jabatan)
ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR Diminta di PMKP 3.1 EP 3 & PMKP 3.2 EP 2

TYPE INDIKATOR  diminta di  Struktur

PMKP 3.1 EP 4, PMKP 3.2 EP 3  Proses
 Outcome
 LUWI
Proses dan2017
28 APRIL Outcome 40
Jangka Waktu laporan

Frekuensi penilaian data   Harian  Bulanan

Diminta PMKP 3.1 EP 5, PMKP  Mingguan  Lainnya .................
3.2 EP 4, PMKP 4.1
Metodologi pengumpulan  Retrospective
Data  Diminta di PMKP 3.1  Sensus Harian
EP 5, PMKP 3.2 EP 4,
Target sampel & sample size
 Diminta di PMKP 3.1 EP 5,
PMKP 3.2 EP 4,
Area monitoring Utk mengetahui lokasi data

Nilai ambang/standar Diperlukan untuk analisis dng membandingkan standar &

utk mengetahui capaian indikator
Jelaskan pengumpulan data
dan analisisnya  Diminta di
PMKP 4, 4.1 & 4,2
LUWI 28 APRIL 2017 41
Jelaskan bagaimana data Diminta di PMKP 1.4
akan di diseminasi ke staf
Nama alat audit atau  Form pengumpulan data
nama file :
Lampirkan formulir alat
audit :

LUWI 28 APRIL 2017 42

LUWI 28 APRIL 2017 43
Standar PMKP.3.2.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-

masing struktur, proses-proses dan hasil manajerial.

Elemen Penilaian PMKP.3.2.

1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area

manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.

2. Pimpinan menggunakan landasan ”ilmu” dan ”bukti” (evidence)

untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih

3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)

4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian

5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk

mengevaluasi efektivitas dari peningkatan
LUWI 28 APRIL 2017 44
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting
untuk memenuhi kebutuhan pasien;

b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan Setiap

perundang-undangan; area
c. manajemen risiko; manj
d. manejemen penggunaan sumber daya; minimal

e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga; 1 (satu)

indikator
f. harapan dan kepuasan staf;
mutu
g. demografi pasien dan diagnosis klinis;

h. manajemen keuangan;

i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang

dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien,
keluarga pasien dan staf. LUWI 28 APRIL 2017 45
Standar PMKP.3.3.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk

masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok
III)

Elemen Penilaian PMKP. 3.3.

1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci

untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.

2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area

yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI

3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari

peningkatan
LUWI 28 APRIL 2017 46
I. Ketetapan identifikasi pasien

II. Peningkatan Komunikasi yang efektif Setiap area

III. Peningkatan Keamanan Obat yang sasaran

keselamatan
perlu diwaspadai
pasien
IV. Kepastian tepat lokasi, tepat minimal 1
(satu)
prosedur, tepat pasien operasi
indikator mutu
V. Pengurangan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan

VI. Pengurangan risiko jatuh

LUWI 28 APRIL 2017 47
 Konsep Utama

• Pengumpulan data, diverikasi secara benar  terutama

data yang akan di publikasi

• Diperlukan individu dengan pengalaman dalam data

display & analisa

• Perlu sekali pembandingan dng diri sendiri (lihat trend), dng

RS, dng best practices

• Root cause analysis (RCA) perlu dilakukan untuk sentinel

events

• Seluruh adverse events (KTD) perlu dianalisis

• Monitoring near misses (KNC)

48 LUWI 28 APRIL 2017
Standar PMKP.4.

Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan

cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.

Elemen Penilaian PMKP.4.

1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi

(PMKP 3.1 EP 6, PMKP 3.2 EP 5, PMKP 3.3 EP 3)

2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial,

pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses -> Diklat

3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan

analisis dari proses, bila sesuai. (Regulasi di profil indikator)

4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung

jawab untuk melakukan tindak lanjut
LUWI 28 APRIL 2017 (lihat juga TKP.3.4, EP 2) 49
 SISTEM MANAJEMEN
DATA

Laporan Insiden
Keselamatan
Pasien

Data/ Infor
Indikator Pemilihan Pengum- Analisis
pulan masi

Data surveilance Para

pimpi
nan
LUWI 28 APRIL 2017 50
Standar PMKP.4.1

Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang

sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.4.1.

1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan

proses yang sedang dikaji  regulasi ada di profil indikator

2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah

sakit  bukti frekuensi analisis sesuai ketentuan

LUWI 28 APRIL 2017 51

Standar PMKP.4.2.

Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,

membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan
membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan
dengan praktek yang baik.

Elemen Penilaian PMKP.4.2.

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit

2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila

ada kesempatan

3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan

4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik

(regulasi ada di masing-2 profil indikator)

LUWI 28 APRIL 2017 52
Validasi dan analisis dari indikator penilaian
(PMKP 4, 4.1, 4.2)

DIBANDINGKAN
• Didlm RS/tren Metode statistik
• Dng rs lain
• Dng standar
• Dng praktik terbaik

Pengumpulan
Analisis data Pelaporan
data

Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan &
publikasi data

LUWI 28 APRIL 2017 53

Standar PMKP.5.

Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan

validasi data

Elemen Penilaian PMKP.5.

1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data

kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan.

2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang

memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari
Maksud dan tujuan.

3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang

dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.
LUWI 28 APRIL 2017 54
 DATA INDIKATOR
MUTU

Indikator mutu area Indikator mutu

klinis area manajemen

Dikumpulkan Dikumpulkan Frekuensi

ditetapkan RS

Dianalisa Dianalisa • Trend

• Dibandingkan
dng RS lain
Di Validasi Laporan
• Dibandingkan
dng standar &

Unit  Komite PMKP  best practise

Laporan
Dir RS  pemilik
LUWI 28 APRIL 2017 55
Validasi dan analisis dari indikator penilaian
(PMKP 4, 4.1, 4.2)

DIBANDINGKAN
• Didlm RS/tren Metode statistik
• Dng rs lain
• Dng standar
• Dng praktik terbaik

Pengumpulan
Analisis data Pelaporan
data

Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan &
publikasi data

LUWI 28 APRIL 2017 56

a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis

b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dng cara lain

c. Ada perubahan terhadap indikator yg ada, seperti cara pengumpulan

data diubah atau proses pengumpulan data, pengumpul data diganti.

d. Data yg berasal dari indikator yg ada telah diubah tanpa ada

penjelasan

e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari RS pasien

digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang
berupa kertas maupun elektronik

f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur

rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan
pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi
baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.
LUWI 28 APRIL 2017 57
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya

b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya.

c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total
jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 %  patokan yang baik.

e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan
alasan nya (mis. data tidak jelas definisinya) & dilakukan tindakan koreksi

f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan
(lihat juga KPS.11, EP 4)

LUWI 28 APRIL 2017 58

Standar PMKP.5.1.
Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan
data di web site publik, pimpinan rumah sakit menjamin
reliabilitas data

Elemen Penilaian PMKP.5.1.

1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang
disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari
segi mutu dan hasilnya (outcome)  regulasi
2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari
segi validitas dan reliabilitasnya. hasil evaluasi

LUWI 28 APRIL 2017 59

Standar PMKP.6.

RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan

identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.

Elemen Penilaian PMKP. 6.

1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang

meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud
dan Tujuan  Definisi operasional sentinel

2. RS melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap semua

kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu
yang ditetapkan pimpinan rumah sakit --> regulasi

3. Kejadian dianalisis bila terjadi

4. Pimpinan RS mengambilLUWI
tindakan
28 APRIL 2017 berdasarkan hasil RCA 60
Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian
sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :

a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan

alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (contoh, bunuh diri)

b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak

terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya

c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan

d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang

yang bukan orang tuanya
LUWI 28 APRIL 2017 61
Standar PMKP.7.

Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun
variasi dari data tersebut

Elemen Penilaian PMKP.7

1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan

tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD --> regulasi

2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis

3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)

4. Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan dianalisis (lihat juga
MPO.7.1, EP 1)

5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara Dx pra dan pasca operasi dianalisis

6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis

7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis  outbreak infection

LUWI 28 APRIL 2017 62

Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk
melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC
(near-miss events)
Elemen Penilaian PMKP.8.
1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC (regulasi)
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus
dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi) --> Regulasi
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan
pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi) --> regulasi
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC
(lihat juga MPO.7.1, EP 3)
LUWI 28 APRIL 2017 63
VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
PMKP
SENTINEL RCA 6, 7, 8

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
LUWI 28 APRIL 2017
SEDERHANA 64
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan , mis luka lecet

• Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat • Cedera sedang, mis : luka robek

• Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
• Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor • Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
• Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit

LUWI 28 APRIL 2017 65

TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 – 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/

bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

LUWI 28 APRIL 2017 66

Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim

(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
LUWI 28 APRIL 2017 67
 LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
(TINGGI) hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana

(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin

LUWI 28 APRIL 2017 68

•Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,
kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun
yang lalu

•Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien

• meninggal
•Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
• terjadi kurang 2 tahun yang lalu
•Skoring risiko : 5 X 3 = 15
•Warna Bands : Merah (ekstrim)

LUWI 28 APRIL 2017 69

 Konsep utama :

• Focus pada area prioritas

• Implementasi proses yang telah ditingkatkan

• Mempertunjukan bahwa telah terjadi peningkatan

• Monitoring peningkatan yg telah dilakukan agar

dapat menjamin tetap dilaksanakan.

70 LUWI 28 APRIL 2017

Standar PMKP.9.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan

dipertahankan.

Elemen Penilaian PMKP. 9.

1. Rumah sakit membuat rencana (program PMKP 1.1) dan

melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien 
Laporan kegiatan PMKP
2. Rumah sakit menggunakan proses yang konsisten untuk
melakukan identifikasi area prioritas untuk perbaikan
sebagaimana yang ditetapkan pimpinan

3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai

dan mempertahankannya. Laporan
APRIL
LUWI 28 2017 PMKP 71
 • Prioritas proses keg yg di evaluasi
PMKP • Keg PMKP di area Prioritas
1.2 • Penerapan SKP di area prioritas

KONSISTEN
PMKP • Lima area prioritas penggunaan PPK & CP PMKP 9
2.1 EP 2

• Indikator kunci/proritas di 11 area klinik

PMKP • 5 Indikator International Library prioritas
3.1
Standar
PMKP.10.
PMKP • Indikator kunci/prioritasdi 9 area manajemen Kegiatan
3.2
PMKP di area
prioritas
PMKP • Indikator kunci/prioritas di SKP
3.3
LUWI 28 APRIL 2017 72
Standar PMKP.10.

Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan

untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.10.

1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan

kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP.3, EP 1)

2. SDM atau lainnya yg dibutuhkan utk melaksanakan

peningkatan disediakan atau diberikan. --> Komite & PIC
data
LUWI 28 APRIL 2017 73
• Elemen Penilaian PMKP.10.

3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji --> PDSA

4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan

5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan

tercapai secara efektif dan langgeng --> capaian indikator

6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk

merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang
sudah dicapai, dan mempertahankannya

7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

LUWI 28 APRIL 2017 74

Program PMKP - 5 PPK & CP
prioritas - IAK & IAM & SKP

Konsistensi
Design mutu
kegiatan

Implementasi Laporan PMKP

LUWI 28 APRIL 2017 75

• Capaian indikator kunci (PMKP 3,1; 3.2; 3.3) dan
analisa serta RTL  PDSA

• Hasil analisa kepatuhan penggunaan PPK-CP

• Hasil analisa dan RTL untuk sentinel, KTD dan KNC

• Perbaikan/perubahan yang sudah dilakukan 

hasil pelaksanaan RTL nya  PDSA siklus ke 2

• Kebijakan yang sudah dibuat, dll

LUWI 28 APRIL 2017 76

 MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
(PMKP 9, 10, 11)

- Capaian Indikator
Mutu Kunci dan RTL
Laporan - Hasil implementasi - Manajemen
Pelaksanaan PPK & CP dan RTl Risiko klinis
PMKP - Analisa IKP & RTL - FMEA
- Perbaikan mutu di
area prioritas

LUWI 28 APRIL 2017 77

• Membuat kerangka kerja manajemen risiko

• Proactive analisis risiko  FMEA

• Melakukan kegiatan untuk menurunkan

risiko yg telah di identifikasi untuk pasien,
staf & RS

78 LUWI 28 APRIL 2017

Standar PMKP.11.

Program manajemen risiko

berkelanjutan digunakan untuk
melakukan identifikasi dan mengurangi
KTD dan mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf.

LUWI 28 APRIL 2017 79

Elemen Penilaian PMKP.11.

1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan

manajemen risiko yang meliputi a) sampai f) yang dimuat di
Maksud dan Tujuan. program manajemen risiko klinis

2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan

mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan-
proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu prioritas proses
risiko  FMEA

3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat

rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi. 
Rencana tindak lanjut
LUWI 28 APRIL 2017 80
 PROSES MANAJEMEN RISIKO
1. Identifikasi risiko
2. Pelaporan risiko (Laporan Insiden)
3. Prioritas risiko (Risk Grading Matrix)
4. Investigasi kejadian tidak diharapkan:
a. Investigasi Sederhana
b. Investigasi Komprehensif (Root Cause
Analysis/ RCA)
5. Manajemen risiko

luwi 1 sept 2014 81

 FMEA
1. Select a high-risk process.
2. Assemble a team.
3. Diagram the process and brainstorm potential
failure modes and their effects.
4. Prioritize failure modes.
5. Identify root causes of failure modes.
6. Redesign the process.
7. Analyze and test the new process.
8. Implement and monitor the redesigned
process.
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 82
 FMEA RCA
• Proaktif • Reaktif
– Proses spesifik – Kejadian spesifik
• Diagram alur proses • Diagram kronologis
• “Apa yang bisa terjadi?” • “Apa yang telah terjadi?”
• Fokus pada kegagalan
• Fokus pada potensi
sistem
kegagalan proses suatu
sistem
• Mencegah kegagalan
• Mencegah kegagalan muncul kembali
sebelum terjadi

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 83

• Direktur Utama RS pada hari pertama survei presentasi
Program PMKP & MDGs

• Tim KPRS pada hari ke-2  presentasi IKP, RCA dan FMEA

• Komite Medik pada hari ke 2  presentasi PPK-CP dan audit

• Telusur data  Tim surveior bertemu dengan Tim Mutu RS dan

Tim KPRS, melakukan wawancara untuk mengetahui
implementasi program PMKP, setiap standar dan elemen di
dalam PMKP akan dibahas di pertemuan ini.

• Melakukan wawancara kepada penanggung jawab

pengumpul data.
LUWI 28 APRIL 2017 84
 PPK-
CP

BAB PMKP

IAK,
KPRS IAM,
ISKP

LUWI 28 APRIL 2017 85

 Proses
Prioritas PPK & Implementasi
penyusunan
CP (5) PPK - CP
PPK - CP

Variasi proses Audit/ Monitoring

& outcome Implementasi
berkurang Indikator klinis PPK - CP

Standarisasi Mutu asuhan

proses asuhan klinis
klinis meningkat

LUWI 28 APRIL 2017 86

 PERLU SDM
PENGELOLA
DATA
PEMILIHAN
INDIKATOR PENGUMPULAN
KUNCI (IAK, INDIKATOR 
IAM, ISKP)  PMKP 4, 4.1, 5,
PMKP 3.1, 3.2, 5.1
3.3
SISTEM MANAJEMEN
DATA YG BAIK

RENCANA ANALISA &

PERBAIKAN  VALIDASI 
PMKP 4, 4.1, 5, PMKP 4, 4.1, 5,
5.1 5.1
PERLU SOFT WARE &
HARD WARE UTK
PROGRAM DATA
LUWI 28 APRIL 2017 87
 Daftar
Risiko &
kelola
risikonya

PROGRAM Pelaporan
MANAJEMEN IKP &
RISIKO KLINIS analisanya

FMEA & RTL

nya

LUWI 28 APRIL 2017 88

LUWI 28 APRIL 2017 89