Anda di halaman 1dari 53

Tuberkulosis

Kapita Selekta
Soedarsono
Perhimpunan Dokter Paru Indonesia
Koalisi Organisasi Profesi TB
Jawa Timur
%
%

0.0
0.1
0.2
0.3
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
1.0
0.9

0
10
30
40
60
70
80
90

20
50
100
Banten
Papua
Jabar
Aceh
Sumsel
DKI Jakarta
Kaltara
Pabar
Bengkulu
Jateng
Kalbar
Kalteng
Kalsel
Sulut
2007

Sulteng
Sulsel
Sultra

2013
2013

44.4
Gorontalo
Maluku
79.0

INDONESIA

2018
2018

Sumut
Sumbar
(riskesdas 2007, 2013, 2018)

Jambi
Lampung
Kepri
Jatim
NTB
NTT
Kaltim
Sulbar
Malut
Riau
DIY
Babel
% Masyarakat mengaku bergejala TBC & % Masyarakat mendapat pengobatan

Bali
Potensi Tantangan RPJMN 2020-2024
1. Masih tingginya gap antara penemuan dan
pelaporan kasus TB (belum semua fasyankes
melaporkan kasus TBC khususnya RS dan
DPM)
2. Masih rendahnya kesadaran masyarakat dalam
memeriksakan kesehatan apabila ada gejala TB
3. Masih tingginya risiko penyebaran infeksi TB di
masyarakat
4. Masih belum meratanya akses terhadap layanan
TB yang berkualitas , termasuk terhadap alat
diagnostik cepat TB TCM
3
Potensi Tantangan RPJMN 2020-2024

5. Masih rendahnya perhatian Pemda


terhadap masalah TB
6. Belum optimalnya peran Pelayanan
Kesehatan Swasta dalam pelayanan TB
7. Pelaporan yang belum real time dari
fasyankes pemerintah dan swasta
8. Belum dikelolanya masalah stigma
dengan baik.

4
Usulan Arah Kebijakan dan Strategi
RPJMN 2020-2024
1. Intensifikasi penemuan kasus TB baru melalui penemuan aktif
berbasis keluarga dan masyarakat, penguatan Public private Mix
(PPM) berbasis kabupaten/kota, penguatan keterlibatan LSM &
kelompok mantan pasien TBC untuk penemuan terduga dan
pemantauan keberhasilan pengobatan
2. Akselerasi penyiapan tenaga dan sarana dalam melakukan
diagnosa dan pengobatan untuk meningkatkan akses dan mutu
layanan kesehatan (termasuk Pengobatan TB RO jangka pendek)
3. Perluasan penerapan pengobatan jangka pendek untuk TB
resistan obat dan desentralisasi pelayanan ke puskesmas untuk
kepatuhan dan akses layanan yang lebih baik
4. Peningkatan cakupan DOTS dan ekspansi layanan TB resisten
obat
5. Peningkatan layanan preventif untuk TB laten
5
Usulan Arah Kebijakan dan Strategi
RPJMN 2020-2024
6. Perluasan riset dan inovasi untuk perbaikan layanan
pencegahan, penemuan dan pengobatan serta
pembuatan vaksin
7. Penguatan surveilans aktif dan optimalisasi IT
8. Peningkatan peran serta komunitas, masyarakat,
mitra dan multisektor lainnya dalam eliminasi TB,
terutama dalam mengeliminasi stigma.
9. Integrasi pelayanan dalam kerangka JKN, terutama
dalam sistem pencatatan dan pelaporan pasien TB.
10. Optimalisasi integrasi pelayanan HIV, DM dan
Lansia
Kesalahan-2 persepsi di lapangan
di bidang diagnostik TB
• Mis-interpretasi dari para dokter tentang
indikasi dan hasil TCM (geneXpert)
• Masih ada sebagian klinisi yang masih
menggunakan uji serologi sebagai sarana
diagnosis TB ektra paru
• Mispersepsi tentang penggunaaan tes IGRA
dan menginterpretasikannya
• Over-reading dalam pembacaan fototoraks
sebagai sarana diagnosis TB paru
Alat diagnostik Tuberkulosis
Sarana diagnostik untuk TB Sputum culture
aktif (sakit TB)

Sputum
GeneXpert Quantiferon TST smear
MTB/RIF (QFT) microscopy

Sarana diagnostik
untuk Infeksi TBlaten
Elispot-based IGRA
Chest Symptom
(EBI)
X-ray screen

Nucleic acid
amplification tests
2/23/2020 8
Serological Test for TB Diagnostic
Dr Mario Raviglione,
Director of WHO Global TB Programme

• "In the best interests of patients and care-givers


in the private and public health sectors, WHO is
calling for an end to the use of these
serological tests to diagnose tuberculosis.
• A blood test for diagnosing TB disease is bad
practice. Test results are inconsistent, imprecise
and put patients' lives in danger,"
Penyakit infeksi TB Laten Vs
sakit TB Paru
Infeksi TB Laten Sakit TB Paru
• TST dan / atau IGRA positif • TST dan / atau IGRA positif
• Foto X-Ray dada normal • Foto X-Ray dada abnormal
• Gejala dan tanda klinis :
• Tidak ada gejala atau tanda demam, batuk, keringat
klinis yang mengarah pada malam, berat badan turun,
TB mudah lelah, batuk darah,
penurunan nafsu makan
• Tidak perlu mendapat
• Pemeriksaan sputum dari
pengobatan TB (masih pewarnaan dan / atau kultur
perlu pengobatan positif
pencegahan sakit TB, mis • Perlu pengobatan TB
INH profilaksis)
Inter-observer agreement :

70% 98%
Observer error : under-reading and over-reading of
chest radiographs
Experience Number of Under- Over-
readers reading (%) reading (%)
(a) 1-4 years 37 28,0 18,0
5-9 years 37 19,2 19,0
> 10 years 88 17,6 17,0
Or
(b) 1-500 films annually 43 22,4 17,5
5.000-20.000 films 48 24,0 18,0
annually
> 20.000 films 41 15,2 15,5
annually
Average of all readers 21,8 19,5

Nakamura K et al, 1970


Kesalahan-2 dalam pengobatan TB
• Rejimen paduan yang tidak
standard/adekuat
• Mis use dalam penggunaan obat-2 KDT
• Cara pemberian
• Dosis obat
• Waktu pengobatan
• Lama pengobatan
Tujuan pengobatan TB
Tujuan pengobatan TB
• Untuk mengurangi daya tular pasien secepat
mungkin
– Obat yang bersifat early bactericidal activity (EBA)
→ pengobatan fase awal (H)
• Sembuh tanpa kekambuhan
– Obat2 dengan efek sterilising (R,Z)
– Durasi pemberian obat yang lama → fase lanjutan
• Menghindarai terjadinya resistensi
– Obat kombinasi
Prinsip pengobatan TB yang adekuat
Prinsip Terapi
▪ Obat diberikan bersamaan untuk
mencegah timbulnya resistensi
▪ Durasi pemberian obat lama untuk
mencegah kekambuhan
▪ DOT – merupakan inti pengobatan
BACTERIAL ACTIVITIES
POPULATION ANTI-TB DRUGS

The BASIS of
ANTI-TB DRUGS
REGIMENS

RESISTANCE FALL & RISE


PATTERN PHENOMENA
SPECIAL BACTERIAL POPULATIONS
HYPOTHESIS AND ACTION OF THE SPESIFIC DRUGS
HIGH
A INH
Continuous
growth
(Rapidly
multiplying)
PZA Rif
Speed of
bacterial
growth C B
No Cure
Acid Spurts of
inhibition metabolism
D (slowly (Intermittenly
multiplying) growing)
Dormant
LOW (Latent state)
SPECIAL BACTERIAL POPULATIONS
HYPOTHESIS AND ACTION OF THE SPESIFIC DRUGS
HIGH
A INH
Continuous
growth
Potensi gagal, PZA Rif
Speed of
menjadi resisten
bacterial
growth C B
Acid Spurts of
inhibition metabolism
D
Dormant
Potensi kambuh
LOW
MTB Populasi B
MTB Populasi A
MTB Populasi C

2RHZE/4RH
Mencegah seleksi resistensi
The “Fall and Rise Phenomen”
10 8
Number of bacilliper mil of sputum (logarithmic scale)

Isoniazid-susceptible Isoniazid-resistant
10 7 Smear + organisms organisms
Culture +

10 6

10 5

10 4

Smear –
3
10 Culture +

10 2

10 1 Smear –
Culture –

10 0
0 3 6 9 12 15 18
Start of treatment Weeks of treatment
(isoniazid alone)
Mechanism of Acquiring Resistance:
Selection

H
R

Z
S
S S

TB Cavity: 100M organisms


Mechanism of Acquiring Resistance:
Selection
S
S
S S S
H S S
R S S
S S S
S S
S S S S
Z S S
S S S S S S
S S S S S
S S S
E S
S S S
S S
S S

TB Cavity: 100M organisms


Mechanism of Acquiring Resistance:
Selection
S
S
S S S S
H S SR S S
R S S
S S
S S S S S
S S S S S SH S
Z S S
S S S S S S S
S S S S S S
S S
SE SZ S
E S
S S S S S
S S
S S

TB Cavity: 100M organisms TB Cavity: 100M organisms


Sequential MonoRx
“Amplifier Effect” I I I
I I I
I I
I I
I
I I I I
I I I

RI RI RI
RI RI RI
RI RI
RI RI
RI
RI RI RI RI
RI RI RI

RIE RIE RIE


RIE ERI RIE
RIE RIE
RIE RIE
RIE
RIERIE RIE RIE
RIERIE RIE
Treatment that is effectively monotherapy in a patient whose isolate was initially resistant to isoniazid (H) and
susceptible to rifampicin (R) Inappropriate treatment with only two drugs (H and R) led to the development of
resistance to rifampicin, followed by clinical deterioration. Inappropriate addition of a single drug (pyrazinamide,
Z) to a failing regimen led to the emergence of resistance to pyrazinamide.
Estimated bacterial population in the different tuberculosis lesions

Number of bacilli required for the appearance of


a mutant resistant to different drugs

Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant Tuberculosis, IUATLD, 2013
Kasus TB paru baru belum diobati

>108 bacil dalam


Cavitas atau BTA +
1 resistant RIF
100 resistant INH
100 resistant Strep
100 resistant EMB
0 resistant INH+Rif
0 resistant INH+Rif+EMB
Early bactericidal
activity Sterilizing
activity

Relative activity
of anti-TB
medications

Preventing drug resistance


AKTIVITAS OBAT-OBAT ANTI TB

(Caminero JA presented)
Karakter obat TB

1. Bakterisidal
Kemampuan membunuh bakteri yang tumbuh
membelah dengan cepat
Karakter obat TB

2. Sterilisasi
Kemampuan membunuh bakteri yang persisten
atau yang membelah secara intermiten
(kelompok bakteri yang menimbulkan
kekambuhan)

Sterilisasi cepat dapat memperpendek durasi


pengobatan
Karakter obat TB

3. Preventing drug resistant

Obat bakterisidal yang juga menjadi obat


mencegah berkembangnya resistensi terhadap
obat TB pendamping yang lain
Activitas berbagai obat anti-TB

Guidelines for Clinical and Operational Management of Drug-Resistant Tuberculosis, IUATLD, 2013
Dasar-dasar
Bakteriologik
pengobatan TB
Bactericidal activity
Sterilising activity

2RHZE/4RH

Prevention of Resistance activity


Paduan Obat
standar pasien
TB kasus baru
(dengan
asumsi atau
diketahui peka
OAT)
Pharmacokinetics and pharmacodynamics
(PK/PD) of antimicrobial agents

• Cmax/MIC ratio
Cmax • AUC/MIC ratio (=AUIC)
• Time above MIC

Area Under
the Curve

MIC

Time
Time above-MIC
PK/PD Measures of in vivo Potency

AUIC = AUC0-24/MIC

Concentration

AUIC

MIC
PAE

Time
AUIC: Amount of Active Antibiotic Patient is Receiving (Exposure)
MSW

As drug exposure increases from 0, the size of the drug-resistant subpopulation


increases above baseline until a plateau. After that, a concentration is reached at
which higher drug exposures begin to decrease the resistant subpopulation, until
the size of the resistant subpopulation is below that in nontreated controls.
Eventually a concentration is reached at which the drug-resistant subpopulation is
totally extinguished.
Pharmacokinetics and pharmacodynamics of
INH, RIF and PZA in humans
IUATLD. Intervention for Tuberculosis Control and Elimination, 2002, pp 20
PAEa againts M. tuberculosis after a 2-h exposure to single
drugs and combinations of drugs

M = ethambutol
A = Amikacin Chan CY, et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2001;45: 3631-3634
O = ofloxacin
Treatment optimisation

Rifampisin, Isoniazid, Etambutol


dan streptomisisn
Treatment optimisation

Cephalosporins ,carbapenem, linezolid


Effect of dose fractionation on drug exposures

AUC/MIC = 12 mg/L

AUC/MIC = 4 mg/L

The hatched area under the concentration-time curve (AUC) equals the sum of the 3 AUCs
under the gray graph. However, the peak concentration falls proportionately to the number of
dose administrations in the dosing interval (in this case with 3 doses it falls 3-fold).
Pengobatan
yang rasional
Pengobatan TB yang adekuat/standard ?
• Memperhatikan karakteristik kuman TB:
– Kecepatan pertumbuhan
(rapid/slowly/intermittenly )
– Strain MTB ( MTB SO atau MTB RO ?)
• Memperhatikan karakteristik obat-2 TB
– Aktivitas obat
– sifat farmakokinetik dan farmakodinamik obat
• Memperhatikan karakteristik pasien TB (
– misal pasien TB dengan ko morbid gangguaam
ginjal/liver