PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
NEGERI 1 STM HILIR
Kecamatan STM Hilir Kabupaten Deli Serdang
Jln. Pendidikan Dusun 1 Talun Kenas Kode Pos 20363 Phone : 0822 7607 9355
NSS : 301070121437 NPSN : 69899431 Email : sman1.stmhilir@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor: 423/13/SMAN/IV/2020.

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra. Elvia Nasda, M.Pd.
NIP : 19640727 200012 2 004
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina TK I / IV-b
Jabatan : Kepala Sekolah

dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Drs. Adil

NIP : 19630828 198803 1 008
Pangkat, Gol/Ruang : Pembina TK I / IV-b
Jabatan Terakhir : Guru
Unit Kerja : SMA Negeri 1 STM Hilir

1. Yang bersangkutan tidak sedang/pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat ringan,

sedang, maupun berat berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 53 Tahun 2010;
2. Yang bersangkutan tidak sedang/pernah dihukum penjara/kurungan berdasarkan
putusan dari pejabat yang berwenang;
3. Yang bersangkutan tidak sedang/pernah melanggar ketentuan Peraturan
Pemerintah Nomor 10 Tahun 1983 jo Peraturan Pemerintah Nomor 45 Tahun 1990;

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

STM Hilir, April 2020

Yang membuat pernyataan,

Dra. Elvia Nasda, M.Pd.

PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA
DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)
NEGERI 1 STM HILIR
Kecamatan STM Hilir Kabupaten Deli Serdang
Jln. Pendidikan Dusun 1 Talun Kenas Kode Pos 20363 Phone : 0822 7607 9355
NSS : 301070121437 NPSN : 69899431 Email : sman1.stmhilir@gmail.com

Pembina TK I / IV-b
NIP.19640727 200012 2 004