Anda di halaman 1dari 3

Jalan Pancasila No.

12 Kelurahan Putussibau Kota


Kecamatan Putussibau Utara Kode Poss 78711

FORMULIR MODEL A
LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. DATA PENGAWAS
a. Nama/Tim Pengawas : Haidir, S.Pd.I
Nurochim
b. Jabatan : Anggota Bawaslu Kab.Kapuas Hulu (KOORDIV. Pengawasan
dan Sosialisasi)
: Staf Pelaksana Bawaslu Kab. Kapuas Hulu
c. Alamat/Domisili : JL. Pancasila, No.12 Kel. Putussibau Kota, Kec. Putussibau
Utara

II. KEGIATAN PENGAWASAN


a. Tahapan yang diawasi : Penyerahan Syarat Dukungan Pasangan Calon Perseorangan
b. Bentuk Pengawasan : a. Langsung
c. Pihak yang diawasi : KPU Kabupaten Kapuas Hulu
d. - : Hari : Rabu
Tanggal : 19
Bulan : Februari
Tahun : 2020
Waktu/Jam : Pukul 09.00 Wib s.d 16.00 Wib
Tempat/Lokasi : Kantor KPU Kabupaten Kapuas Hulu
Jl. Lintas Utara Pala Pulau No. 11 Kec.
Putussibau Utara.

III.URAIAN HASIL PENGAWASAN :


Pengawasan penyerahan sayarat dukungan bakal calon perseorangan Bupati Dan Wakil
Bupati yang dilaksanakan di kantor Komisi Pemilihan Umum dilaksanakan pada pukul
08.00 s/d 16.00 wib, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Kapuas Hulu telah membuka
Helpdesk bagi bakal calon Perseorangan untuk melakukan pedaftaran, namun sampai pukul
16.00 wib belum ada yang melakukan penyerahan syarat dukung tersebut. Selanjut nya
Bawaslu Kabupaten Kapuas Hulu melakukan pengawasan terhadap proses input Data pada
SILON KPU yang dilakukan oleh bagian Teknis KPU. Data sementara syarat dukungan
pasangan calon perseorangan yang didapatkan pada data SILON KPU tgl 19 februari tahun
2020 adalah sebagai berikut :

No Nama Bakal Calon Jumlah Dukungan Jumlah minimum Keterangan


dukungan
1 Edi Suhita dan 14.074 78,64 %
Dominikus Sehen 17.894
2 Edi Purnomo dan 2.411 13.47 %
Parbubu Lumban T

IV. DUGAAN PELANGGARAN : b. Tidak Ada

V. INFORMASI DUGAAN PELANGGARAN :


a. Tempat kejadian :
b. Waktu Kejadian :
c. Nama Pelaku :
d. Status pelaku :

VI. URAIAN DUGAAN PELANGGARAN


……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

VII. SAKSI-SAKSI
a. Saksi I : ……………………………………………………………
b. Saksi II : ……………………………………………………………

VIII. BUKTI PENDUKUNG


a. ……………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………

Putussibau 19 Februari 2020


Pengawas,

Haidir, S.Pd.I
DOKUMENTASI HASIL PENGAWASAN