Anda di halaman 1dari 16

KARS, AGUSTUS 2015

Sistem PPA di RS
Yan Kep

Yan
Medis
PPA :
Saling terkait
Saling berhubungan
Saling menentukan

Yan
Profesional
lain

Komunikasi

Dokumentasi

KARS, AGUSTUS 2015


Dokumentasi keperawatan :
merupakan bukti pencatatan dan laporan yang dimiliki
perawat dalam melakukan catatan perawatan yang
berguna untuk kepentingan klien, perawat, dan tim
kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan
dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara
tertulis dengan tanggung jawab perawat.
The Royal Children's Hospital Melbourne

KARS, AGUSTUS 2015


Kegunaan dokumentasi :
 Alat komunikasi
 Pertanggunggugatan
 Metode pengumpulan data
 Sarana evaluasi
 Sarana meningkatkan kerja sama antar tim kesehatan
 Sarana Pendidikan lanjutan
 Digunakan sebagai audit pelayanan keperawatan

KARS, AGUSTUS 2015


Nursing documentation :
 Diperlukan untuk komunikasi klinis yang baik.
 Dokumentasi yang baik memberikan refleksi yang
akurat terhadap penilaian perawatan, perubahan
kondisi, perawatan yang diberikan, serta informasi
pasien yang relevan untuk menunjang PPA demi
memberikan asuhan yang terbaik.
 Dokumentasi sebagai bukti yg sangat penting dan
legal bagi kebutuhan dalam asuhan keperawatan.
KARS, AGUSTUS 2015
Melalui dokumentasi, perawat berkomunikasi dengan
PPA lainnya tentang pengkajian, diagnosis, rencana
keperawatan, intervensi dan hasil dari intervensi.


Perawatan yang baik dan aman, ketika perawat
mendokumentasikan perawatan yang mereka lakukan,
PPA yg lain dapat mereview dokumetasi dan
merencanakan kontribusi mereka utk memberikan
perawatan yang aman dan sesuai.

KARS, AGUSTUS 2015


DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Asesmen

Evaluasi

Intervensi
KARS, AGUSTUS 2015

D/

Implementasi
Catatan Perkembangan
(Progress Notes

(P

Progress Notes
Berisikan Catatan perkembangan / kemajuan dari
tiap-tiap masalah yang telah dilakukan tindakan, dan
disusun oleh semua anggota yang terlibat dengan
menambahkan catatan perkembangan pada lembar
yang sama

KARS, AGUSTUS 2015


S (Subjective) :
adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan
diberikan.
O (Objective) :
adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian, pengukuran
yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan.
A (Analisis) :
adalah membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan
tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi,
teratasi sebahagian, atau tidak teratasi.
P (Planning)
:
adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil
analisa

KARS, AGUSTUS 2015


HASIL EVALUASI :
1)
Tujuan tercapai : jika klien menunjukkan perubahan
sesuai dengan standar yang telah ditetapkan
2)

Tujuan tercapai sebagian : jika klien menunjukkan


perubahan sebagian dari standar dan kriteria yang
telah ditetapan

3)

Tujuan tidak tercapai : jika klien tidak menunjukkan


perubahan dan kemajuan sama sekali dan bahkan
timbul masalah baru.
KARS, AGUSTUS 2015
Kasus
20/8/2015 pk 09.15
Bayi laki2 lahir dari ibu usia 33 thn, P 2-2, uk 29 – 30 mg,
spontan segera menangis BBL 1380 grm riwayat KPD disangkal
D/ BBLSR, smk, RDS

KARS, AGUSTUS 2015


CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tgl, Jam

Profesional
Pemberi
Asuhan

20/08/
Dr SpA
2015
Jam 09.10

20/08/
2015
Pk 09.30

Perawat Peri

Instruksi PPA
HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN Termasuk Pasca
Bedah
(Tulis dengan format SOAP/ADIME, disertai Sasaran. Tulis (Instruksi ditulis
Nama, beri Paraf pada akhir catatan)
dgn rinci dan
jelas)
S : BKB + BBLR, lahir spontan, uk 29 – 30 mg
• Monitoring
O: BB 1380 gram, RR 55 x /mnt ,SaO2 : 97% dgn headbox 6
termoregulasi
lpm, Sh 35oC, HR 160 x/mnt
kontinyu
A : BKB + BBLR
• Monitor intake
P : Rawat Incubator, O2 –CPAP, flow 5, PEEP 8, F1O2 21%,
output/ 7 jam
IT ratio, Ro thorax, D 10%, 4 cc / jam, Termoregulasi
Puasa sp 6 jam
Paraf..
S:O : bayi dlm incubator, lahir spontan, uk 29 – 30 mg, AS 7/8,
BBL 1380 gram, PB 36 cm,
LK/LD : 26/24, JK : laki2, anus (+) HR 155 x/mnt, RR: 55x/mnt,
St O2 76%, Bayi diberikan O2 headbox 6 lpm, ivfd D 10%
asnet; bayi tampak sianosis disekitar wajah dan ektremitas,
sesak (+),retraksi (+)
A : pola nafas tdk efektif
Risiko ketidakseimbangan suhu tubuh
Risiko infeksi
KARS, AGUSTUS 2015

VERIFIKASI
DPJP
(Tulis Nama, beri
Paraf, Tgl, Jam)
(DPJP harus
membaca/merevi
ew seluruh
Rencana
Asuhan)
CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI
HASIL ASESMEN PASIEN DAN
PEMBERIAN PELAYANAN
Tgl, Jam

2/2/2015
Jm 8.00

Profesional
Pemberi
Asuhan

Perawat

(Tulis dengan format


SOAP/ADIME, disertai Sasaran.
Tulis Nama, beri Paraf pada
akhir catatan)
P : Pola nafas normal dalam 7 jam
perawatan
Suhu tubuh stabil dalam 24 jam
perawatan
Tidak terjadi Infeksi dalam 3 x
24 jam perawatan
Paraf..

Instruksi PPA
Termasuk Pasca Bedah
(Instruksi ditulis dgn rinci dan jelas)

Monitor sh tb, HR dan RR secara kontinyu,


Monitor warna kulit
Monitor tanda hipertermi, hipotermi
Monitor intake output
Monitor tanda & gejala infeksi sistemik dan lokal
Pertahankan tehnik aseptik
Monitor letak iv , dressing sesuai SPO
Monitor tanda gejala hiperbilirubinemia
Jaga kulit bayi tetap kering, menghindari lembab
berlebih
Oleskan baby oil pd daerah yg tertekan
Kolaborasi dengan dokter SpA : pem AGD dan
Thprax Foto

KARS, AGUSTUS 2015

VERIFIKASI
DPJP
(Tulis Nama, beri
Paraf, Tgl, Jam)
(DPJP harus
membaca/merevi
ew seluruh
Rencana
Asuhan)
Dr SpA
KARS, AGUSTUS 2015