Anda di halaman 1dari 7

Contoh Kasus

Klien Tn. K, umur 32 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidikan SMA, agama islam,
alamat sumbang, pekerjaan buruh, Status menikah. Tn. K (32 tahun) datang ke IGD
RSMS rujukan dari PKU Sruweng J. 06.30 dengan keluhan nyeri dada, pasien dipindah
ke ICCU J. 13.00 . pasien masuk tgl 12 Desember 2018

Pengkajian dilakukan 15 Desember 2018. Saat pengkajian pasien mengatakan sesak


nafas dan nyeri dada seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 5, nyeri hilang timbul, nyeri
bertambah jika beraktifitas. Pasien tampak meringis. TD: 120/70 mmHg, N: 66x/menit,
RR: 26x/menit, tampak Dyspnea S: 360 C, SpO2: 95 %, Keadaan umum: Sedang, GCS:
15 (E4 M6 V5) Kesadaran: Compos mentis.

Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung (2000), pasien biasa kontrol
ke dokter, riwayat DM dan Hipertensi disangkal . Pasien mengatakan dalam
keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti pasien. Pergerakan dada
simetris, terpasang alat bantu nafas Oksigen nasal canul 3 lpm, Tidak ada gangguan
BAK, pasien tidak terpasang kateter, Pasien menggunakan pempers. Mukosa bibir
lembab, pasien tidak mual dan tidak muntah.

Pemeriksaan fisik Kepala: Mesochepal, rambut beruban, tidak ada lesi, rambut bersih.
Konjungtiva anemis, pupil isokor, sklera anikterik. Mulut: Mukosa bibir lembab, gigi
ompong. Hidung: Bentuk simetris, tidak ada polip, terpasang Oksigen 3 lpm. Dada:
Paru-paru, Inspeksi: simetris, tidak ada lesi, Palpasi: tidak ada nyeri tekan, Perkusi:
suara paru sonor, Auskultasi: suara vesikuler. Jantung, Inspeksi: simetris, Palpasi:
terdapat nyeri tekan, Perkusi: redup, Auskultasi: ireguler. Abdomen, Inspeksi: simetris,
tidak ada lesi, Auskultasi: bising usus 10x/menit, Palpasi: tidak ada nyeri tekan, Perkusi:
Tympani. Ektermitas, Atas: akral hangat, terpasang IVFD RL 20 tpm di tangan kanan,
Bawah: akral hangat, tidak ada edema, kekuatan otot baik, Genetalia: Kelamin laki-laki,
bersih. Kulit: kulit lembab, warna kulit sawo matang, turgor kulit elastis.
DATA FOKUS

Data Subjektif Data Objektif


 Pasien mengatakan sesak nafas  Kesadaran compos Mentis (GCS: E4 M6
 Pasien mengatakan nyeri dada seperti V5)
ditusuk-tusuk, skala nyeri 5, nyeri  Keadaan umum: Sedang
hilang timbul, nyeri bertambah jika  Tanda-Tanda Vital
beraktifitas. TD: 120/70 mmHg, Nadi: 66x/menit, RR:
26x/menit, Suhu: 360 C, SpO2: 95 %, ,
 Pasien tampak Dyspnea
 terpasang alat bantu napas oksigen
nasal kanul 3 lpm,
 Konjungtiva anemis
 Terdapat nyeri tekan pada dada
 Pasien tampak meringis

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH


KEPERAWATAN
DS: Penurunan energi (penurunan Pola napas tidak efektif
 Pasien mengatakan sesak suplai oksigen)
napas
DO:
 Kesadaran compos Mentis
(GCS: E4 M6 V5)
 Keadaan umum sedang
 Tanda-Tanda Vital
 TD: 120/70 mmHg, Nadi:
66x/menit, RR: 26x/menit,
Suhu: 360 C, SpO2: 95 %,
 Pasien tampak Dyspnea
 Terpasang alat bantu napas
oksigen nasal kanul 3 lpm

DS:  Agen pencedera fisiologis  Nyeri akut


• Pasien mengeluh nyeri dada
• Pasien mengatakan nyeri
dada (R), nyeri bertambah
jika beraktifitas (P), nyerinya
seperti ditusuk tusuk (Q), dan
nyeri hilang timbul (T)
DO
• Terdapat nyeri tekan pada
dada
• Pasien tampak meringis
• Skala nyeri 5 (pain scale)

Diagnosa Keperawatan
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Penurunan energi (penurunan
suplai oksigen) ditandai dengan dipsnea dan pola napas abnormal
(hiperventilasi)
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis ditandai dengan
adanya keluhan nyeri dan pasien tampak meringis.

Perencanaan Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan
Keperawatan
1 Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan napas
efektif b.d keperawatan 3x24 jam pola Observasi
Penurunan energi napas pasien 1. Monitor pola napas (frekuensi,
(penurunan suplai (inspirasi/ekspirasi) adekuat irama, kedalaman, usaha napas)
oksigen) ditandai dengan kriteria hasil : Terapeutik
dengan dipsnea 1. Pola napas 2. Posisikan semi fowler atau fowler
dan pola napas - Dipsnea menurun Kolaborasi
abnormal - Frekuensi napas 3. Kolaborasi pemberian
(hiperventilasi) membaik (12- bronkodilator, ekspektoran,
20x/menit) ,ukolitik jika perlu
- Kedalaman napas Pemantauan respirasi
membaik Observasi
2. Konservasi energi 4. Auskultasi bunyi napas
- Adanya peningkatan 5. Monitor saturasi oksigen
aktivitas fisik yang Dukungan ventilasi
direkomendasikan Terapeutik
- Adanya peningkatan 6. Berikan oksigenasi sesuai
teknik pernapasan kebutuhan (mis. Nasal kanul,
yang efektif simple mask, masker rebreathing
atu non rebreathing
Edukasi
7. Ajarkan melakukan teknik
relaksasi napas dalam
8. Ajarkan mengubah posisi secara
mandiri
2 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
agen pencedera keperawatan 3x24 jam nyeri Observasi
fisiologis ditandai akut dapat berkurang 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
dengan adanya dengan kriteria hasil : durasi, frekuensi, kualitas,
keluhan nyeri dan 1. Tingkat nyeri intensitas nyeri
pasien tampak - Adanya penurunan 2. Identifikasi skala nyeri
meringis. keluhan nyeri 3. Identifikasi respon nyeri non
- Adanya penurunan verbal
ekspresi nyeri wajah 4. Identifikasi faktor yang
(meringis) memperberat dan memperingan
- Frekuensi nadi normal nyeri
(60-100x/menit) Terapeutik
2.kontrol nyeri 5. Berikan terapi non farmakologis
- Melaporkan nyeri untuk mengurangi nyeri (misal
yang terkontrol terapi musik, teknik imajinasi
- Pasien Mengenali terbimbing, kompres
kapan nyeri terjadi hangat/dingin)
- Menggunakan 6. Kontrol lingkungan yang
tindakan pengurangan memperberat nyeri (misal suhu
nyeri non ruangan, pencahayaan,
farmakologis kebisingan)
7. Fasilitasi istirahat dan tidur
Pemberian Analgetik
observasi
8. Monitor tanda-tanda vital
sebelum dan sesudah pemberian
analgetik
Edukasi
9. Jelaskan efek terapi dan efek
samping obat
Kolaborasi
10. Kolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgesik sesuai indikasi

Implementasi Keperawatan
Hari, No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan
tanggal, Diagnosa nama
waktu jelas
Senin, 23
Maret
2020
1. Memonitor pola napas pasien (frekuensi, irama, kedalaman,
08.00 1
usaha napas):
Wib
RR: 24x/menit, irama napas ireguler,napas cepat dangkal, tidak
ada penggunaan otot bantu napas

2. Mengauskultasi bunyi napas pasien:


1 Bunyi napas vesikuler

08.10 3. Memonitor tanda-tanda vital pasien:


Wib 1,2 TD: 120/80 mmHg, Nadi: 70x/menit, RR: 24x/menit, Suhu: 36.8 0
C, SpO2: 95 %
09.00
4. Memposisikan pasien semi fowler dan mengajarkan pasien
Wib 1
mengubah posisi secara mandiri :
Pasien mengatakan nyaman dengan posisis semi fowler

09.10 1 5. Mengajarkan pasien teknik relaksasi napas dalam:


Wib Pasein dapat mempraktekan teknik napas dalam
10.00 wib
2 6. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri dan skala nyeri pasien:
Pasien mengatakan nyeri dada, nyeri bertambah jika
beraktifitas, nyerinya seperti ditusuk tusuk dan hilang timbul
dan skala nyeri 5
2
7. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
Pasien tampak meringis kesakitan saat merubah posisi
10.30 wib
2 8. Mengajarkan pasien teknik imajinasi terbimbing untuk
mengurangi nyeri:
Pasien dapat mempraktekkan teknik imajinasi untuk
mengurangi nyeri
10.40 wib 1 9. Memberikan oksigen nasal kanul 3 liter/menit
Pasien terpasang oksigen nasal kanul 3 liter/menit, oksigen
terpasang adekuat
2
12.00 wib 10. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik paracetamol 500 mg
12.30 wib 2 11. Memonitor tanda-tanda vital pasien sesudah pemberian
analgetik
TD: 110/80 mmHg, Nadi: 65x/menit, RR: 24x/menit, Suhu: 36.8 0
C, SpO2: 95 %
Tugas

Buatlah evaluasi keperawatan SOAP dengan mengacu kepada diagnose, rencana


keperawatan dan implementasi di atas.

Masalah Tanggal dan Catatan Perkembangan Paraf


Keperawatan jam