Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RS. DR. M. YASIN

No.SEP : 1810R0020218V000748
Tgl.SEP : 2018-02-13 Peserta : PBI (APBD)
No.Kartu : 0001934483624 ( MR. 026753 ) COB :-
Nama Peserta : AKBAR Jns.Rawat : R.Inap
Tgl.Lahir : 1969-03-14 Kelamin : Laki-Laki Kls.Rawat : Kelas 3
No.Telepon : 082347738321 Penjamin :
Poli Tujuan :-
Faskes Perujuk : PONRE
Diagnosa Awal : M10 - Gout
Catatan :
Pasien/Keluarga Pasien
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan.
SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta. ________________
Cetakan ke 1 null wib