Anda di halaman 1dari 18

PANDUAN ASESMEN PASIEN

RSU BINA KASIH


Jl. Jend. T.B Simatupang No. 148 Medan Sunggal
BAB I
DEFENISI

a. Asesmen Pasien adalah tahapan dari proses dimana dokter, perawat, dietisien mengevaluasi
data pasien baik subyektif maupun obyektif untuk membuat keputusan terkait :
a) Status kesehatan pasien
b) Kebutuhan perawatan
c) Intervensi
d) Evaluasi
b. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap adalah tahap awal dari proses dimana dokter, perawat,
dietisien mengevaluasi data pasien dalam 24 jam pertama sejak pasien masuk rawat inap
atau bisa lebih cepat tergantung kondisi pasien dan dicatat dalam rekam medis
c. Asesmen Awal Pasien Rawat Jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter
mengevaluasi data pasien baru rawat jalan
d. Asesmen Ulang Pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, dietisien
mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi
klinisnya.
e. Asesemen Individual adalah isi minimal dari asesmen yang ditentukan oleh departemen/
KSM terkait.
f. Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
g. DPJP adalah seorang dokter/ dokter gigi yang bertanggung jawab atas pengelolaan asuhan
medis seorang pasien. DPJP juga bertanggung jawab terhadap kelengkapan, kejelasan dan
kebenaran serta ketepatan waktu pengembalian dari rekam medis pasien tersebut.
h. Case Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan atas
setiap pasien. Tujuannya untuk menjamin mutu asuhan keperawatan dari pasien tersebut.
i. Keperawatan adalah seluruh rangkaian proses asuhan keperawatan & kebidanan yang
diberikan kepada pasien yang berkesinambungan yang di mulai dari pengkajian sampai
dengan evaluasi dalam usaha memperbaiki ataupun memelihara derajat kesehatan yang
optimal
j. Dietisien adalah seorang profesional medis yang mengkhususkan diri dalam dietetika, studi
tentang gizi dan penggunaan diet khusus untuk mencegah dan mengobati penyakit.

BAB II
RUANG LINGKUP

1. Ketegori Asesmen Pasien


a. Asesmen Medis
b. Asesmen Keperawatan
c. Asesmen Gizi
Asesmen pasien terdiri dari tiga proses utama, yaitu :
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, dan riwayat
kesehatan pasien
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan Radiologi untuk
mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi

1/17
/conversion/tmp/scratch/468699714.docx
Proses asuhan kepada pasien saling berhubungan/ terjadi kolaborasi antara dokter, perawat
dan gizi. Sulit untuk dimengerti bahwa dokter dapat menyembuhkan pasien tanpa bantuan
asuhan keperawatan dan terapi gizi

Dalam asesmen, pasien dan keluarga harus diikut sertakan dalam seluruh proses, agar
asuhan kepada pasian menjadi optimal. Pada saat evaluasi, bila terjadi perubahan yang signifikan
terhadap kondisi klinis pasien, maka harus segera dilakukan asesmen ulang. Bagian akhir dari
asesmen adalah melakukan evaluasi, umumnya disebut monitoring yang menjelaskan faktor-
faktor yang akan menentukan pencapaian hasil-hasil nyata yang diharapkan pasien

Asesmen pasien meliputi asesmen medis, asesmen keperawatan dan asesmen oleh tenaga
kesehatan lain yang kompeten. Asesmen pasien dilakukan pada pasien rawat jalan maupun rawat
inap.

Asesmen yang dilakukan terdiri dari :


1. Asesmen awal rawat jalan
2. Asesmen awal rawat inap
3. Asesmen awal gawat darurat
4. Asesmen individu (asesmen kebidanan dan asesmen pediatrik)
5. Asesmen khusus (asesmen gizi, asesmen nyeri dan asesmen jatuh, asesmen pasien tahap
terminal)
6. Asesmen pra anestesi dan asesmen perioperatif
7. Asesmen lanjut
Seluruh data yang diperoleh dalam proses asesmen didokumentasikan dalam rekam medis
pasien

2/17
/conversion/tmp/scratch/468699714.docx
BAB III
TATA LAKSANA

Proses asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang pengobatan
pasien yang harus segera dilakukan dan kebutuhan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi,
pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
A. Asesmen Pasien Rawat Jalan
Asesmen rawat jalan terdiri dari asesmen medis, asesmen keperawatan dan asesmen oleh
tenaga kesehatan lain
1. Semua yang melakukan asesmen rawat jalan adalah tenaga yang kompeten yang telah
melalui proses kredensial atau rekredensial. Asesmen awal medis dilakukan oleh dokter
umum atau spesialis, asesmen keperawatan dilakukan oleh tenaga keperawatan sedangkan
asesmen lain dilakukan oleh tenaga kesehatan lain seperti fisioterapis, ahli gizi.
2. Isi minimal asesmen rawat jalan yang dilakukan oleh perawat adalah Identitas pasien

3/17
/conversion/tmp/scratch/468699714.docx
( nama, jenis kelamin, dan tanggal lahir ), tanggal dan jam asesmen, Alasan utama datang ke
Rumah Sakit (Instalasi Rawat Jalan), riwayat penyakit lalu, riwayat alergi, riwayat
psikososial, spiritual, dan budaya, status kardiologi dan pernapasan, pemeriksaan fisik dan
status nutrisi, status eliminasi, statut fungsional, skrining nyeri, daftar masalah keperawatan,
pendidikan kesehatan, kebutuhan pendidikan kesehatan, tindakan keperawatan, serta
Tanggal, jam, tanda tangan, nama, profesi yang melakukan pengkajian
3. Semua hasil pengkajian perawat didokumentasikan pada catatan medis pasien rawat jalan
4. Isi minimal asesmen rawat jalan yang dilakukan oleh dokter adalah anamnesa (termasuk
riwayat kesehatan, psikologis, sosial dan ekonomi), pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, diagnosa, terapi (pengobatan dan/atau tindakan), konsultasi, pendidikan
kesehatan, tanda tangan, nama (yang melakukan asesmen) dan profesi (dokter)
5. Semua hasil pengkajian dokter didokumentasikan pada catatan medis pasien rawat jalan
6. Untuk persetujuan tindakan bila diperlukan didokumentasikan dalam formulir persetujuan
tindakan kedokteran
7. Isi minimal asesmen rawat jalan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan lain adalah tanggal
dan jam asesmen, keluhan pasien dan rencana tindakan, tanda tangan, nama dan profesi
8. Asesmen awal rawat jalan akan menghasilkan diagnosa awal dan semuanya
didokumentasikan pada lembar Catatan Medis Pasien Rawat Jalan yang harus dilengkapi
dalam waktu 2 jam setelah pasien diperiksa

B. Asesmen Pasien Rawat Inap


1. Asesmen Awal Pasien Rawat Inap
a. Semua yang melakukan proses asesmen adalah tenaga yang kompeten yang telah
melalui proses kredensial atau rekredensial. Asesmen medis dilakukan oleh dokter
umum atau spesialis, asesmen keperawatan dilakukan oleh perawat atau bidan,
asesmen gizi dilakukan oleh ahli gizi yang dalam proses penapisannya dapat
dilakukan oleh perawat yang telah dilatih untuk melakukan skrining gizi pasien rawat
inap sedangkan asesmen lain dilakukan oleh tenaga yang kompeten di bidang
tersebut.
b. Asesmen awal medis dan keperawatan harus lengkap dalam waktu 24 jam sesudah
pasien masuk rawat inap dan tersedia untuk digunakan bagi mereka yang memberikan
pelayanan kepada pasien.
c. Bila kondisi pasien mengharuskan, maka asesmen awal medis dan keperawatan
dilaksanakan dan tersedia lebih cepat. Jadi, untuk pasien gawat darurat, asesmen
harus segera dilakukan dan kebijakan dapat menetapkan bahwa kelompok pasien
tertentu harus dinilai lebih cepat dari 24 jam.
d. Bila asesmen medis awal dilaksanakan diluar rumah sakit sebelum dirawat di rumah
sakit, maka hal ini harus terjadi sebelum 30 hari.
e. Apabila waktu 30 hari terlampaui maka riwayat kesehatan harus diperbaharui dan
pemeriksaan fisik diulangi.
f. Untuk asesmen medis yang dilakukan dalam waktu 30 hari sebelum dirawat inap,
maka setiap perubahan penting dari kondisi pasien harus dicatat sejak asesmen atau
pada waktu admisi.
g. Asesmen awal pasien rawat inap akan menghasilkan diagnosa awal dan semuanya
didokumentasikan pada lembar asesmen awal pasien rawat inap yang termasuk dalam
berkas rekam medis.

4/17
/conversion/tmp/scratch/468699714.docx
h. Isi minimal pengkajian awal pasien rawat inap adalah
a. Identitas Pasien ( Nama, Jenis Kelamin, Tanggal Lahir )
b. Riwayat keperawatan ( Tanggal masuk RS, tanggal pengkajian, rujukan, masuk
melalui, ruang/ kelas, diagnosa medis )
c. Riwayat alergi
d. Alasan masuk/ keluhan utama
e. Riwayat kesehatan pengobatan yang lalu
f. Riwayat penyakit keluarga
g. Riwayat psikososial, spiritual, dan budaya
h. Bahasa yang digunakan
i. Pengkajian fisik ( Neurosensoris, Respirasi, Gastrointestinal, sirkulasi )
j. Melakukan Asesmen Gizi/Skrining Gizi
k. Melakukan pengkajian kulit dan skala Branden ( warna kulit dan integritas kulit )
l. Menyusun perencanaan perawatan interdisiplin/ referal
m. Menyusun perencanaan pulang (Discharge Planning)

C. Asesmen Gawat Darurat


Pada keadaan gawat darurat, asesmen awal medis dan keperawatan, dapat dibatasi pada
kebutuhan dan kondisi yang nyata. Juga apabila tidak ada waktu untuk mencatat riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik yang lengkap dari seorang pasien gawat darurat yang perlu
dioperasi, dibuat catatan pada diagnosis praoperatif sebelum tindakan dilaksanakan.

Isi minimal catatan gawat darurat adalah:


1. Triage, meliputi:
a. Level Triage (1 – 5)
Catatan gawat darurat digunakan untuk pasien dengan level triage 1 – 3 sedangkan
pasien dengan level triage 4 dan 5 menggunakan catatan medis rawat jalan
b. Cara pasien masuk, apakah pasien datang sendiri atau diantar
2. Pengkajian Perawat meliputi:
a. Identitas Pasien ( Nama, Jenis Kelamin, Tanggal Lahir )
b. Tanggal dan Jam Masuk Pasien
c. Keluhan Utama
d. Tanda-tanda Vital
e. Status Alergi
f. Gangguan Prilaku
g. Skala Nyeri
h. Asesmen Medis
a. Data Subyektif
b. Data Obyektif
i. Pemeriksaan Penunjang
a. EKG
b. Laboratorium
c. Radiologi
j. Asesmen
a. Diagnosa Kerja

5/17
/conversion/tmp/scratch/468699714.docx
b. Diagnosa Banding
k. Planning Penatalaksanaan/ Pengobatan/ Rencana/ Tindakan/ Konsultasi
l. Tanda tangan dan nama lengkap dokter dicantumkan di bagian akhir dari asesmen
dokter

D. Kebidanan
Serangkaian proses yang berlangsung saat pasien awal rawat inap pemeriksaan akan
dilakukan secara sistematis untuk mengidentifikasi masalah kebidanan pada pasien, antara
lain:
1) Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan oleh ibu yang menyebabkan adanya gangguan,
diantaranya adalah :
 After pain (mules-mules pada perut)
 Masalah pengeluaran pengeluaran lochea
 Nyeri Pada bekas jahitan
 Nyeri dan tegang payudara karena bendungan ASI
 Cemas karena belum bisa bertemu bayinya
2) Riwayat Keluhan
Apa saja yang pernah dirasakan oleh ibu
3) Riwayat Menstruasi
a) Menarche
b) Siklus
c) Teratur/ Tidak teratur
d) Lamanya
4) Riwayat Perkawinan
a) Status
b) Berapa kali
c) Umur menikah
d) Tahun menikah
e) cerai
5) Riwayat Obstetri
a) Kehamilan keberapa
b) Umur kehamilan
c) Jenis persalinan
d) Penolong
e) BBL
f) Keadaaan anak sekarag
g) menyusui
6) Riwayat KB
a) Kapan
b) Jenis
c) Lamanya
7) Riwayat Hamil Ini

6/17
/conversion/tmp/scratch/468699714.docx
ANC yang sudah dilakukan, keluhan serta tindakan apa yang sudah didapatkan
8) Riwayat Penyakit yang Lalu
Penyakit apa yang pernah diderita oleh ibu dan mendukung dengan keadaannya sekarang
9) Riwayat Alergi
Apakah pernah mengalami alergi
10) Riwayat Penyakit Keluarga
Apa saja penyakit yang pernah diderita oleh keluarga yang berhubungan dengan
keluhan yang saat ini diderita oleh ibu
11) Riwayat Ginekologi
Apakah pernah mengalami gangguan kesehatan reproduksi
12) Kebutuhan Biopsikososial
a) Pola makan
b) Pola minum
c) Pola eliminasi
d) Pola istirahat
e) Psikologi
f) Dukungan sosial
g) spiritual
13) Data Obyektif
a) Pemeriksaan umum
Meliputi pemeriksaan tekanan darah , nadi, temperature, pernafasan, keadaan umum pada
setiap kasus.Tekanan darah dan nadi harus diukur setiap seperempat jam pada periode
pemulihan sesaat pascaoperasi. Suhu harus diukur setiap 2 jam (myles, 2009). Suhu yang
melebihi 380C pasca pembedahan hari ke 2 harus dicari penyebabnya. Yakinkan pasien
bebas demam selama 24 jam sebelum keluar dari rumah sakit. Jika ada tanda infeksi atau
pasien demam, berikan antibiotika sampai bebas demam selama 48 jam ( sarwono,2008).
b) Pemeriksaan fisik
Dilakukan secara fokus sesuai dengan kasus yang dikerjakan
c) Pemeriksaan kebidanan
Pemeriksaan yang dilakukan pada kasus kebidanan mulai dari abdomen sampai dengan
genetalia
14) Prosedur Invasif
Alat yangterpasang saat itu, meliputi : infuse intravena, central line, dower Catether, selang
NGT
15) Kontrol Resiko Infeksi
Apakah mengalami infeksi : MRSA, TB dll dan tindakan apa yang sudah dilakukan

E. Asesemen Pediatrik
1. Penting untuk melakukan pemeriksaan sistematis karena anak sering tidak dapat
mengungkapkan keluhannya secara verbal.
2. Amati adanya pergerakan spontan pasien terhadap area tertentu yang dilindungi.
3. Tahapan asesmen berupa:
a. Keadaan umum:

7/17
/conversion/tmp/scratch/468699714.docx
1) Tingkat kesadaran, kontak mata, perhatian terhadap lingkungan sekitar
2) Tonus otot: normal, meningkat, menurun / flaksid
3) Respons kepada orang tua / pengasuh: gelisah, menyenangkan
b. Kepala :
1) Tanda trauma
2) Ubun-ubun besar (jika masih terbuka): cekung atau menonjol
c. Wajah :
1) Pupil: ukuran, kesimetrisan, refleks cahaya
2) Hidrasi: air mata, kelembaban mukosa mulut
d. Leher : Kaku kuduk
e. Dada :
1) Stridor, retraksi sela iga, peningkatan usaha napas
2) Auskultasi: suara napas meningkat/menurun, simetris kiri dan kanan, ronki, mengi
(wheezing); bunyi jantung: regular, kecepatan, murmur
f. Abdomen: distensi, kaku, nyeri, hematoma
g. Anggota gerak:
1) Nadi brakialis
2) Tanda trauma
3) Tonus otot, pergerakan simetris
4) Suhu dan warna kulit, capillary refill
5) Nyeri, gerakan terbatas akibat nyeri
h. Pemeriksaan neurologis

F. Asesmen Gizi
1. Skrining Gizi
a. Skrining status nutrisi masuk dalam asesmen awal pasien rawat inap yang dilakukan
oleh perawat dengan melakukan penilaian/scoring pada pasien
b. Pasien dinyatakan berisiko tinggi bila ada:
 penurunan nafsu makan (nilai: 1)
 penurunan berat badan yang tidak diinginkan sebanyak 1-5 kg dalam 6 bulan terakhir
(nilai: 1)
 penyakit yang menyertai pasien seperti: diabetes melitus, obesitas, kanker, penyakit
paru kronis, hipertensi > 170/100 mmHg, gangguan fungsi hati, gangguan fungsi
ginjal, diare/malabsorpsi dan hiperkalemi (nilai: 2)
c. Jika skor < 2 maka perawat akan memberikan diet sesuai instruksi DPJP
d. Jika skor ≥ 2 maka perawat berkoordinasi dengan ahli gizi untuk pengkajian gizi lanjutan
atau dikonsultasikan dengan dokter Spesialis Gizi Klinik
2. Isi Minimal Asesmen Gizi
a. Menuliskan tanggal dan diagnosa medis pasien
b. Melakukan asesmen gizi yang meliputi:

8/17
/conversion/tmp/scratch/468699714.docx
- Antropometri, terdiri dari: Berat badan (gram), tinggi badan lahir (cm), IMT, lingkar
lengan atas (cm), tinggi lutut (cm)
- Biokimia: tuliskan hasil pemeriksaan laboratorium yang ada
- Klinis/fisik
- Riwayat gizi
- Alergi Makanan
- Pola Makan
c. Riwayat personal
d. Menentukan diagnosa gizi/masalah
e. Menentukan intervensi gizi yang diperlukan oleh pasien
f. Menentukan monitoring dan evaluasi yang diperlukan untuk mengetahui keberhasilan
intervensi gizi
g. Tuliskan nama dan tanda tangan ahli gizi yang melakukan pengkajian

G. Asesmen Nyeri
a. Asesmen nyeri dapat menggunakan Numeric Rating Scale

Gambar NRS (Numerical Rating Scale)

i. Indikasi: digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia > 9 tahun yang
dapat menggunakan angka untuk melambangkan intensitas nyeri yang
dirasakannya
ii. Instruksi: pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri yang dirasakan
dan dilambangkan dengan angka antara 0 – 10
0 = tidak nyeri
1 – 3 = nyeri ringan ( sedikit menganggu aktivitas sehari-hari ).
4 – 6 = nyeri sedang ( gangguan nyata terhadap aktivitas sehari-hari ).
7 – 10 = nyeri berat ( tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari ).
iii. Pada pasien yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan
angka, gunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai
berikut:

d) Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri


kepada pasien.
e) Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri :
 Lokasi nyeri
 Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran

9/17
/conversion/tmp/scratch/468699714.docx
 Onset, durasi, dan faktor pemicu
 Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya
 Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari
 Obat-obatan yang dikonsumsi pasien
f) Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen
dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi
tubuh atau verbal akan rasa nyeri.
g) Asesmen ulang nyeri: dilakukan pada pasien yang dirawat lebih dari beberapa jam
dan menunjukkan adanya rasa nyeri, sebagai berikut:
Asesmen ulang nyeri adalah prosedur menilai ulang derajat nyeri pada pasien
yang bertujuan untuk mengevaluasi intervensi yang telah dilakukan terkait
penatalaksanaan nyeri yang telah diberikan, dengan interval waktu sesuai kriteria
sebagai berikut :
 15 menit setelah intervensi obat injeksi
 1 jam setelah intervensi obat oral atau lainnya
 1 x / shift bila skor nyeri 1 – 3 Setiap 3 jam bila skor 4 -6
 Setiap 1 jam bila skor nyeri 7 – 10
 Dihentikan bila skor nyeri 0
h) Tatalaksana nyeri:
 Berikan analgesik sesuai dengan anjuran dokter
 Perawat secara rutin (setiap 4 jam) mengevaluasi tatalaksana nyeri kepada
pasien yang sadar / bangun
 Tatalaksana nyeri diberikan pada intensitas nyeri ≥4.
 Asesmen dilakukan 1 jam setelah tatalaksana nyeri sampai intensitas nyeri ≤ 3
 Sebisa mungkin, berikan analgesik melalui jalur yang paling tidak
menimbulkan nyeri
 Nilai ulang efektifitas pengobatan
 Tatalaksana non-farmakologi
 Berikan heat / cold pack
 Lakukan reposisi, mobilisasi yang dapat ditoleransi oleh pasien
 Latihan relaksasi, seperti tarik napas dalam, bernapas dengan irama / pola
teratur, dan atau meditasi pernapasan yang menenangkan
 Distraksi / pengalih perhatian
i) Berikan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai:
 Faktor psikologis yang dapat menjadi penyebab nyeri
 Menenangkan ketakutan pasien Tatalaksana nyeri
 Anjurkan untuk segera melaporkan kepada petugas jika merasa nyeri sebelum
rasa nyeri tersebut bertambah parah

H. Asesmen Risiko Jatuh


1. Asesmen risiko jatuh dilakukan pertama kali pada saat pengkajian awal pasien rawat
inap
2. Penilaian dilakukan dengan berdasarakan skala tertentu yang dipilih sesuai dengan umur
pasien, yaitu:
a. Skala Humpty Dumpty untuk pasien anak
Parameter Kriteria Skor

10/17
/conversion/tmp/scratch/468699714.docx
Umur Dibawah 3 tahun 4
3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
>13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki – laki 2
Perempuan 1
Diagnosa Perubahan dalam oksigenasi ( masalah
saluran nafas, dehidrasi, anemia, anoreksia, 3
sinkop/sakit kepala dll)
Kelainan psikis/perilaku 2
Diagnosis lain 1
Gangguan kognitif Tidak sadar terhadap keterbatasan 3
Lupa keterbatasan 2
Mengetahui kemampuan diri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh dari TT saat bayi / anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau box
3
atau mebel
Pasien berada berada di tempat tidur 2
Pasien diluar ruang rawat 1
Respon terhadap Dalam 24 jm 3
operasi/obat Dalam 48 jam 2
penenang/efek anestesi >48 jam 1
Penggunaan obat Bermacam – macam obat yang digunakan ;
obat sedative (kecuali pasien ICU yang
menggunakan sedasi dan paralisis), 3
hipnotik, barbiturate, fenotiazin,
antidepresan, laksans /diuretika, narkotik
Salah satu dari pengobatan diatas 2
Pengobatan lain 1
Kategori:
 Risiko tinggi = ≥ 12
 Risiko sedang = 7 – 11
 Risiko rendah = 0–6

b. Skala Morse untuk pasien dewasa dan pasien yang dirawat di ruang non intensif
adalah sebagai berikut
Skor
Faktor risiko Skala Poin
Pasien
Riwayat jatuh Ya 25  
Tidak 0  
Diagnosis sekunder Ya 15  
(≥ 2 diagnosis medis) Tidak 0  
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30  
tongkat/alat penopang 15  
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring 0  

11/17
/conversion/tmp/scratch/468699714.docx
Terpasang infuse Ya 20  
Tidak 0  
Gaya berjalan Terganggu 20  
Lemah 10  
normal/tirah baring/imobilisasi 0  
Status mental sering lupa akan keterbatasan yang
15  
dimiliki
sadar akan kemampuan diri sendiri 0  
  Total  

Kategori:
 Risiko tinggi : ≥ 51
 Risiko sedang : 25 – 50
 Risiko rendah : 0 – 24

c. Skala Sydney untuk pasien geriatrik


No
Tingkat Risiko Skor
.
1 Gangguan gaya berjalan (diseret , menghentak , diayun) 4
2 Pusing / pingsan pada posisi tegak 3
3 Kebingungan setiap saat 3
4 Nokturia / inkontinen 3
5 Kebingungan intermiten 2
6 Kelemahan umum 2
7 Obat – obat beresiko tinggi (diuretic, narkotik, sedative, anti 2
psikotik, laksatif, vasodilator, antiaritmia, antihipertensi, obat
hipoglikemik, anti depresan, neuroleptik, NSAID )
8 Riwayat jatuh dalam waktu 12 bulan sebelumnya 2
9 Osteoporosis 1
10 Gangguan pendengaran dan atau penglihatan 1
11 Usia 70 tahun keatas 1

 Risiko tinggi : ≥ 4
 Risiko rendah : 1 – 3
3. Bila dari asesmen awal didapatkan hasil risiko tinggi maka dipasangkan gelang risiko
berwarna kuning untuk pasien
4. Lakukan tata laksana risiko jatuh dengan memberikan edukasi sebelumnya pada pasien
dan/atau keluarga
5. Pengawasan pasien dengan risiko jatuh dilakukan dengan lembar monitor harian
6. Setiap pasien akan dinilai ulang tiga kali sehari (sesuai shift kerja perawat), saat transfer
ke unit lain, setelah dilakukan tindakan bedah (pasca operasi) dan saat terdapat
perubahan kondisi pasien
7. Pencegahan risiko jatuh:
a. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):

12/17
/conversion/tmp/scratch/468699714.docx
 Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
 Posisi tempat tidur rendah, roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang
dengan baik
 Ruangan rapi
 Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan,
air minum, kacamata)
 Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
 Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
 Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan
berfungsi)
 Pantau efek obat-obatan
b. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keuarga
c. Untuk kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut:
 Beri penanda berupa stiker berwarna kuning yang ditempelkan di gelang identitas
klien
 Sandal anti-licin
 Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot
 Nilai kebutuhan akan:
- Fisioterapi dan terapi okupasi
- Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)

I. Asesmen Pra Anestesi


1. Asesmen yang dilakukan oleh perawat meliputi: tanggal pengkajian, pengkajian sosial,
kebiasaan, pengobatan, riwayat keluarga, riwayat penyakit pasien dan hasil pemeriksaan
penunjang.
2. Khusus pasien perempuan dilakukan pengkajian tentang jumlah kehamilan, jumlah anak,
menstruasi terakhir dan apakah pasien sedang menyusui atau tidak
3. Asesmen yang dilakukan oleh dokter menggunakan metode SOAP (Subjective,
Objektive, Asessment dan Planning) dengan mencantumkan nilai ASA dan jenis anestesi
yang akan dipilih saat dilakukan tindakan operasi
4. Perawat dan dokter yang melakukan pengkajian atau pemeriksaan menuliskan nama
jelas dan tanda tangan

J. Asesmen Pasien Tahap Terminal


1. Kepada pasien yang akan meninggal dan keluarganya, dilakukan asesmen dan asesmen
lanjut sesuai kebutuhan individual mereka
2. Asesmen lanjut pasien tahap terminal bersifat khusus karena pasien tahap terminal
memiliki kebutuhan yang khusus pula
3. Asesmen lanjut perlu dilaksanakan secara individual untuk memenuhi kebutuhan pasien
dan keluarga apabila pasien mendekati kematian.
4. Melakukan asesmen Tanda-tanda Klinis Menjelang Kematian
- Kehilangan Tonus Otot, yang ditandai dengan :
A. Relaksasi otot muka sehingga dagu menjadi turun.
B. Kesulitan dalam berbicara, proses menelan dan hilangnya reflek menelan.

13/17
/conversion/tmp/scratch/468699714.docx
C. Penurunan kegiatan traktus gastrointestinal, ditandai: nausea, muntah, perut
kembung, obstipasi.
D. Penurunan control spinkter urinari dan rectal.
E. Gerakan tubuh yang terbatas.
- Kelambatan dalam Sirkulasi, yang ditandai dengan :
A. Kemunduran dalam sensasi.
B. Cyanosis pada daerah ekstermitas.
C. Kulit dingin, pertama kali pada daerah kaki, kemudian tangan, telinga dan
hidung.
- Perubahan-perubahan dalam tanda-tanda vital
A. Nadi lambat dan lemah. 
B. Tekanan darah turun.
C. Pernafasan cepat, cepat dangkal dan tidak teratur.
- Gangguan Sensori
A. Penglihatan kabur.
B. Gangguan penciuman dan perabaan.
C. Penurunan kesadaran
Tanda-tanda Klinis Saat Meninggal
1. Pupil mata melebar.
2. Tidak mampu untuk bergerak.
3. Kehilangan reflek.
4. Nadi cepat dan kecil.
5. Pernafasan chyene-stoke dan ngorok.
6. Tekanan darah sangat rendah
7. Mata dapat tertutup atau agak terbuka.
Tanda-tanda Meninggal secara klinis:
1. Tidak ada respon terhadap rangsangan dari luar secara total.
2. Tidak adanya gerak dari otot, khususnya pernafasan.
3. Tidak ada reflek.
4. Gambaran mendatar pada EKG
5. Tindakan pada pasien tahap terminal atau menjelang kematian.
a. A (airways) : memastikan jalan nafas pasien
 Posisi head tilt chin lift
 Pasang oropharyngeal tube
 Pasang nasopharyngeal tube
 Pasang endotracheal tube
b. B (breathing) : memastikan bahwa dada bisa masih bisa mengembang simetris dan
adekuat.-
 Pemberian oksigen lewat selang maupun masker
 Pemberian nafas bantuan bila apneu
c. C (circulation) : memastikan bahwa sirkulasi cukup, akral hangat, produksi urin
cukup.
 Pemberian cairan infus
 Pemberian obat-obatan jantung
 Pemberian obat-obatan vasokonstrictor
 Pemantauan produksi urine lewat kateter kencing.

14/17
/conversion/tmp/scratch/468699714.docx
Selain itu pasien juga berhak untuk : Kebutuhan – kebutuhan jasmaniah
 Menghilangkan rasa nyeri dengan memberikan antinyeri,
 mengubah posisi tidur dan perawatan fisik.
 Memenuhi kebutuhan nutrisi melalui cairan infus,
 Sonde
Kebutuhan - kebutuhan emosi
 Menenangkan pasien apabila mengalami ketakutan yang hebat (ketakutan
yang timbul akibat menyadari bahwa dirinya tak mampu mencegah
kematian)
 Mendampingi pasien yang ingin memperbincangkan tentang kehidupan di
masa lalu dan kemudian hari,
 Memberikan kesempatan kepada keluarga pasien untuk memberikan
tuntunan menjelang ajal sesuai agama dan kebudayaan setempat.

K. Asesmen Lanjutan
1. Semua pasien rawat inap dilakukan asesmen lanjut pada interval tertentu yang reguler
atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan
untuk merencanakan pengobatan atau untuk pemulangan pasien.
2. Asesmen lanjut dilakukan oleh staf yang kompeten yaitu oleh setiap pemberi asuhan,
yang memiliki kompetensi yang sama dengan pemberi asuhan sebelumnya
3. Dokter melakukan asesmen pasien gawat darurat setiap hari, termasuk akhir minggu, dan
bila sudah ada perubahan yang signifikan pada kondisi pasien
4. Apabila asesmen lanjut dilakukan oleh dokter ruangan maka DPJP terkait harus
melakukan verifikasi atas asesmen dokter ruangan
5. Asesmen lanjut didokumentasikan pada catatan perkembangan pasien terintegrasi dalam
rekam medis pasien.

L. Kerangka Waktu Untuk Melaksanakan Asesmen Pasien


Kerangka waktu yang sesuai untuk melaksanakan asesmen harus ditetapkan untuk semua
jenis pelayanan dan asesmen tersebut harus diselesaikan dalam kerangka waktu yang ditetapkan
rumah sakit. Pasien rawat jalan mendapatkan asesmen sesuai dengan urutan kedatangan dan
kegawatannya
Kerangka Waktu tersebut antara lain:
1. Asesmen medis dan keperawatan rawat inap dilakukan dalam waktu 24 jam setelah
pasien di rawat dan di catat dalam rekam medis
2. Asesmen medis dan keperawatan pasien rawat jalan dilakukan dalam waktu 2 jam
setelah pasien datang ke Instalasi Rawat Jalan dan dicatat dalam rekam medis
3. Untuk pasien gawat darurat, asesmen harus segera dilakukan dalam waktu 30 menit
sesudah pasien datang ke IGD atau tergantung pada kegawat daruratan pasien
Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah semua
hasil asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap.

15/17
/conversion/tmp/scratch/468699714.docx
BAB IV
DOKUMENTASI

Mendokumentasikan pemeriksaan pasien merupakan langkah kritikal dan penting dalam


proses asuhan pasien. Hal ini umumnya dipahami pelaksana praktek kedokteran bahwa “ jika
anda tidak mendokumentasikannya, anda tidak melakukannya”. Dokumentasi adalah alat
komunikasi berharga untuk pertemuan di masa mendatang dengan pasien tersebut dan dengan
tenaga ahli asuhan kesehatan lainnya. Alasan lain mengapa dokumentasi sangat kritikal terhadap
proses asuhan pasien didaftarkan Saat ini, beberapa metode berbeda digunakan untuk
mendokumentasikan asuhan pasien, dan beragam format cetakan dan perangkat lunak komputer
tersedia untuk membantu dalam proses ini. Dokumentasi yang baik adalah lebih dari sekedar
mengisi formulir; akan tetapi, harus memfasilitasi asuhan pasien yang baik. Ciri-ciri yang harus
dimiliki suatu dokumentasi agar bermnanfaat untuk pertemuan dengan pasien meliputi:
Informasi tersusun rapi, terorganisir dan dapat ditemukan dengan cepat.

16/17
/conversion/tmp/scratch/468699714.docx
17/17
/conversion/tmp/scratch/468699714.docx