Anda di halaman 1dari 7

RESUME KEPERAWATAN JIWA

PADA NY. S DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI


PERABAAN DI RUANG SEMBADRO RUMAH SAKIT JIWA dr. ARIF
ZAINUDIN SURAKARTA

Disusun Oleh :

DITA PRASETYAWATI

NIP. P27220019199

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA

JURUSAN KEPERAWATAN

PRODI NERS

2020
RESUME KEPERAWATAN JIWA
PADA NY. S DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI
PERABAAN DI RUANG SEMBADRO RUMAH SAKIT JIWA dr. ARIF
ZAINUDIN SURAKARTA

Tgl MRS : 02 Februari 2020


Tgl/Jam Pengkajian : 03 Februari 2020/ 09.30 WIB
Metode pengkajian : autoanamnesa dan pemeriksaan fisik
No. registrasi : 062xxx
I. IDENTITAS KLIEN
a. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Boyolali
Umur : 32 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : kawin
Pendidikan : SMK
Pekerjaan :-
b. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn. P
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 39 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Boyolali
Hubungan dgn Klien : Saudara

II. RIWAYAT KESEHATAN


1. Keluhan Utama
Klien mengatakan kakinya seperti ada binatang yang berjalan.
III. FAKTOR PRESIPITASI
Klien mengatakan minum obat tidak teratur dan pasien menggap sudah
sembuh.
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
a. Riwayat Penyakit Lalu
1. Biologik
Klien sudah 21 kali masuk rumah sakit jiwa, di keluarga klien tidak
ada yang mengalami gangguan jiwa seperti klien
2. Psikososial
a. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mempunyai masa lalu tidak menyenangkan yaitu klien
ditinggal pergi suaminya.
b. Genetik
Berdasarkan hasil wawancara dan rekam medis tidak ada
keluarganya yang menderita penyakit jiwa seperti klien
3. Riwayat penganiayaan
Klien mengatakan tidak pernah dianiaya ataupun dipukul oleh
orang maupun memukul orang. Berdasarkan data pada rekam medis
klien tidak ada riwayat menjadi korban ataupun pelaku kekerasan
fisik/seksual, dan tindakan kriminal.
V. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
Keadaan umum baik
GSC E4V5M6
2. Tanda-tanda vital
TD : 130/70 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,2 C
RR : 20x/menit
3. Ukuran
TB : 144 cm
BB : 57,4 kg
4. Keluhan fisik
Klien tidak mengeluh keluhan fisik.
VI. ANALISA DATA
DATA DIAGNOSA
NO
DAR ( Data, Action, Response ) KEPERAWATAN
1. DS :

- Klien mengatakan pada kedua kakinya terasa ada


Gangguan Persepsi
binatang yang berajalan dan berjalan terasa berat.
Sensori : Halusinasi
DO :
perabaan
- Sulit tidur
- Kontak mata kurang, terpandang hanya satu arah

VII. POHON MASALAH


Effect Resiko Perilaku Kekerasan

Core Problem GANGGUAN PERSEPSI


SENSORI : HALUSINASI
PERABAAN

Cause Koping Individu Tidak Efektif

VIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Gangguan Persepsi Sensori : halusinasi perabaan

IX. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN


Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan
Senin, 03/02/2020. 09.30 wib SP 1
1. Identifikasi halusianasi (situasi, frekuensi, waktu,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan perasaan, waktu da isi)
selama 3x interaksi klien mampu 2. Latih mengontrol halusinasi dengan cara:
mengontrol halusinasinya. Menghardik
3. Memasukkan dalam jadwal kegiatan pasien
Kriteria hasil :
SP 2
1. Klien dapat mengidentifikasi jenis, 1. Evaluasi kegiatan menghardik dan berikan pujian
frekuensi waktu, perasaan dan 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan minum
respon. obat (6 benar)
2. Klien dapat mengontrol halusinasi 3. Masukkan pada jadwal kegiatan menghardik dan
dengan cara menghardik minum obat
3. Klien dapat mengontrol halusinasi SP 3
dengan minum obat secara teratur 1. Evaluasi kegiatan menghardik dan minum obat
sesuai program dokter 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan
4. Klien dapat mengontrol halusinasi bercakap-cakap saat terjadi halusinasi
dengan bercakap-cakap 3. Memasukkan pada jadwal kegiatan untuk latihan
5. Klien dapt mengontrol halusinasi menghardik obat dan bercakap-cakap
dengan beraktivitas SP 4
1. Evaluasi kegiatan menghardik, minum obat
danbercakap-cakap, beri pujian
2. Latih cara mengontrol halusianasi dengan
melakukan kegiatan harian
3. Masukkan pada jadwal latihan menghardik,
minum obat dan bercakap-cakap.

X. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

IMPLEMENTASI EVALUASI TTD


Senin, 03/02/2020. 09.30 wib S:
- Klien mengatakan senang jika di ajak
Data : berbicara

DS : - Klien masih mengatakan kalau kakinya


ada binatangnya.
- Klien mengatakan kedua kakinya ada
O:
binatang yang berjalan
- Klien mampu melakukan cara
- Klien mengatakan kalau kakianya ada
mengontrol halusinasi yang pertama
binatangnya berjalan terasa berat
yaitu dengan menghardik.
DO :
A: Gangguan Persepsi Sensori :
- Kontak mata mudah kurang halusinasi perabaan masih
- Klien sulit tidur P: pertahankan intervensi
- Lakukan untuk latihan cara

Action mengontrol halusinasi dengan

Implementasi : menghardik 2 kali pada jam 10.00 dan

- mengidentifikasi jenis, frekuensi 11.30 atau saat halusinasi muncul

waktu, perasaan dan respon


- menjelaskan cara mengontrol
halusinasi : menghardik, minum
obat, bercakap-cakap, melakukan
aktivitas.
- Melatih cara mengontrol halusinasi
dengan mennghardik
- Membuat jadwal untuk kegiatan
menghardik
Rencana Tindak Lanjut
- Lanjutkan SP 2
Mengontrol halusinasi dengan
minum obat

XI. PEMBAHASAN
Diagnosa yang digunakan yaitu gangguan halusinasi : perabaan yang
dibuktikan dengan adanya klien mengatakan kedua kakinya terdapat
binatang dan ketika mau berjalan terasa berat. Diagnosa gangguan
halusinasi : perabaan diangkat dengan tujuan klien bisa berorientasi sesuai
dengan keadaaan klien saat ini. Tindakan yang dilakukan anatara lain :
1. mengidentifikasi jenis, frekuensi waktu, perasaan dan respon.
2. mengontrol halusinasi dengan cara menghardik
3. mengontrol halusinasi dengan minum obat secara teratur sesuai
program dokter
4. mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap
5. mengontrol halusinasi dengan beraktivitas

Kendala yang dihadapai yaitu kesulitan dalam mengarahkan


pembicaraan klien yang mendominasi, Strategi Pelaksanaan yang
bertujuan agar klien mampu menghardik. Kesimpulannya dari seluruh
Strategi Pelaksanaan yang ada pada diagnosa keperawatan gangguan
halusinasi : perabaan klien hanya mampu melakukan satu Strategi
Pelaksanaan dikarenakan singkatknya waktu pelaksanaan dan kurang
kooperatifnya klien.