Anda di halaman 1dari 1

Form Permintaan & No.

Form : F-HSE-005-01
Revisi :
Pernyataan Serah Tanggal :
Terima APD Halaman :

FORM PERMINTAAN ALAT PELINDUNG DIRI(APD), PERLENGKAPAN & SERAGAM

Nama : Karyawan Baru


Jabatan/Posisi : Karyawan Lama
No. Nik :
Mulai Bekerja :
Tanggal :

TERAHIR
PARAF
NO. JENIS APD/PERLENGKAPAN JMLH SATUAN UKURAN DITERIMA KETERANGAN
PENERIMA
TANGGAL
1. Sepatu Safety
2. Helm Safety
3. Kacamata Safety
4. Earplug
5. Seragam Merah /Kaos Biru
6. Masker Debu
7. Rompi
8. Apron
9. Sarung Tangan Las
10. Sarung Tangan Polkadot
11. Wear pack / Coverall

CATATAN : ...........................................................................................................................................................................
.....

................................................................................................................................................................................

Pemohon, Diketahui Oleh , Disetujui Oleh,

.................................... ............................................
Karyawan / Pemakai ....................... ..................... ......................... General Manager /
Manager/SPV. Workshop/HSE. Head Direktur
HRD&GA

CATATAN :

1. APD DIBERIKAN UNTUK JANGKA WAKTU TERTENTU SESUAI SOP .


2. APD APABILA RUSAK/HILANG SEBELUM WAKTU YANG DITENTUKAN MENJADI TANGGUNG JAWAB
KARYAWAN.
3. APABILA MENGUNDURKAN DIRI, APD WAJIB DIKEMBALIKAN KE PERUSAHAAN.
4. UNTUK KARYAWAN MASA KERJA BELUM 1 TAHUN BELUM BISA MENDAPATKAN APD : SEPATU SAFETY.