Anda di halaman 1dari 6

alamat_kabu TGL SAMPAI di

NO. Kode Puskesmas no status nama umur jk wn risiko alamat_lengkap DESA Kecamatan paten PULANG DARI BALI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 33 TABANAN III 33 IB KADE SWASTIKA 25 LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA BR PASEKAN BALERAN DAJAN TABANAN TABANAN SINGAPURA- 3/9/2020
TERJANGKIT PEKEN MALAYSIA
2 34 TABANAN III 34 I WAYAN DARWIN 38 LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA BR PASEKAN BALERAN DAJAN TABANAN TABANAN JEPANG 3/13/2020
TERJANGKIT PEKEN
3 35 TABANAN III 35 I GD KM AGUS WIDARSANA 38 LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA BR PASEKAN BELODAN DAJAN TABANAN TABANAN AUSTRALIA 3/11/2020
TERJANGKIT PEKEN
4 36 TABANAN III 36 I GST AG ALIT SURYA 24 LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA BR DELOD RURUNG DELOD TABANAN TABANAN ASIA 3/14/2020
TERJANGKIT PEKEN
5 37 TABANAN III 37 PEMANTAUAN I GEDE WINDI DIATMIKA 23 LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA JAMBE BELODAN, BTN TABANAN TABANAN ASIA 3/26/2020
TERJANGKIT SURYA GRAHA LESTARI DAJAN
BLOK BF4 PEKEN

6 38 TABANAN III 38 PEMANTAUAN KOMANG GUNAWAN 35 LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA JL GUNUNG AGUNG DAJAN TABANAN TABANAN DUBAI 3/24/2020
TERJANGKIT GG.XII PEKEN
7 39 TABANAN III 39 PEMANTAUAN GEDE NYOMAN SUGIARTA 38 LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA JL GUNUNG AGUNG NO 8 DAJAN TABANAN TABANAN HONGKONG 3/24/2020
TERJANGKIT PEKEN
8 40 TABANAN III 40 GEDE GUNARTA 40 LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA JL GUNUNG AGUNG NO 9 DAJAN TABANAN TABANAN CARNIVAL-EROPA 3/10/2020
TERJANGKIT PEKEN
9 41 TABANAN III 41 GEDE DARMAYASA 36 LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA BR JAMBE BALERAN DAJAN TABANAN TABANAN NASAU- 3/22/2020
TERJANGKIT PEKEN BAHAMAS
10 42 TABANAN III 42 PUTU EDY SUKARIADI 37 LAKI-LAKI INDONESIA DATANG DARI JAKARTA JL GUNUNG AGUNG NO DAJAN TABANAN TABANAN AUSTRALIA 3/13/2020
22 PEKEN
11 43 TABANAN III 43 PEMANTAUAN NI PUTU SUARNI 55 PEREMPUAN INDONESIA KONTAK DENGAN PDP JL JALAK PUTIH NO 3, BR TABANAN TABANAN
KARENA MELAYAT KE JAMBE BALERAN DAJAN
TUAKILANG TGL PEKEN
26/3/2020

12 44 TABANAN III 44 PEMANTAUAN NI KETUT PUSPAWATI 50 PEREMPUAN INDONESIA KONTAK DENGAN PDP BR PASEKAN BALERAN TABANAN TABANAN
KARENA MELAYAT KE DAJAN
TUAKILANG TGL PEKEN
26/3/2020

13 45 TABANAN III 45 PEMANTAUAN SUTARTIK 51 PEREMPUAN INDONESIA KONTAK DENGAN PDP JL JALAK PUTIH NO 39, BR TABANAN TABANAN
KARENA MELAYAT KE PASEKAN BELODAN DAJAN
TUAKILANG TGL PEKEN
26/3/2020

14 46 TABANAN III 46 PEMANTAUAN PUTU GEDE ADITYA LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA JL BANGAU NO 8 BR DAJAN TABANAN TABANAN AMERIKA 4/1/2020
ANGGADINATA TERJANGKIT PASEKAN BELODAN PEKEN SERIKAT
15 47 TABANAN III 47 PEMANTAUAN MONIKA ALAWIYAH 16 PEREMPUAN INDONESIA SANTRI DATANG DARI JL PERKUTUT NO 5. BR DAJAN TABANAN TABANAN JEMBER 4/2/2020
JEMBER PASEKAN BELODAN PEKEN
16 48 TABANAN III 48 PEMANTAUAN NI WAYAN DESIARI PEREMPUAN INDONESIA KONTAK NEGARA BR SAKENAN BELODAN DELOD TABANAN TABANAN DUBAI 3/18/2020
TERJANGKIT PEKEN
17 49 TABANAN III 49 I GST PT JUNI WIRAWAN LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA JL KRESNA NO 6A DELOD TABANAN TABANAN _ 3/9/2020
TERJANGKIT PEKEN
18 50 TABANAN III 50 I WAYAN SUKADANA LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA JL ANGGREK GG I NO DELOD TABANAN TABANAN SPANYOL 3/17/2020
TERJANGKIT 4,DELOD RURUNG PEKEN
19 51 TABANAN III 51 I KADEK SUANDIKA LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA JL MELON NO 4 DELOD TABANAN TABANAN _ 3/18/2020
TERJANGKIT PEKEN
20 52 TABANAN III 52 I PUTU DENI HARTAWAN LAKI-LAKI INDONESIA JL MELATI NO 19 DELOD TABANAN TABANAN _ 3/9/2020
PEKEN
21 53 TABANAN III 53 HERONIMUS PRAYUDI LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA JL DARMAWANGSA GG II DELOD TABANAN TABANAN MIAMI 2/22/2020
YANIARTO NUGROHO TERJANGKIT NO 11A PEKEN
22 54 TABANAN III 54 NI MADE KUSUMA RIAS PEREMPUAN INDONESIA KONTAK NEGARA JL WERKUDARA GG XX DELOD TABANAN TABANAN SOUTH AFRIKA 3/20/2020
NURYAWATI TERJANGKIT NO 10, BR PANGKUNG PEKEN
23 55 TABANAN III 55 I GST PT SURYA ANTARA LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA TAMAN SARI DELOD TABANAN TABANAN BRAZIL 3/10/2020
TERJANGKIT PEKEN
24 56 TABANAN III 56 I PUTU ARIE ARYANTARA LAKI-LAKI INDONESIA JL PAHLAWAN GG V NO 3 DELOD TABANAN TABANAN JEPANG 3/20/2020
PEKEN
25 57 TABANAN III 57 I NYM TRI JULI ARTHA GUNA LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA JL TARUMA NEGARA GG I DELOD TABANAN TABANAN _ 3/20/2020
TERJANGKIT NO 14 PEKEN
26 58 TABANAN III 58 PEMANTAUAN M. ANDIKA WIRATAMA LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA JL ANGGREK GG I NO 12 DELOD TABANAN TABANAN BRAZIL 3/23/2020
TERJANGKIT PEKEN
27 59 TABANAN III 59 I KETUT SUDA SUMERTA LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA BR GEROKGAK GEDE DELOD TABANAN TABANAN BRAZIL 3/18/2020
TERJANGKIT PEKEN
28 60 TABANAN III 60 PEMANTAUAN I WAYAN YUSIANA LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA PANGKUNG PRABHU DELOD TABANAN TABANAN MIAMI 3/23/2020
TERJANGKIT PEKEN
29 61 TABANAN III 61 HORNAS ADISAPUTRA LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA TEDUH RESIDEN BLOK G DELOD TABANAN TABANAN BAHAMAS 3/22/2020
TERJANGKIT 11 PEKEN
30 62 TABANAN III 62 PEMANTAUAN NI KADEK FITRI ULANDARI PEREMPUAN INDONESIA KONTAK NEGARA JL MELATI NO 12 DELOD TABANAN TABANAN _ 3/24/2020
TERJANGKIT PEKEN
31 63 TABANAN III 63 PEMANTAUAN I GEDE RIKY ERAWAN LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA JL RAMA GG I/17 DELOD TABANAN TABANAN BRAZIL DAN 3/24/2020
TERJANGKIT PEKEN DUBAI
32 64 TABANAN III 64 PEMANTAUAN I KMG DEKI LAKSA WARU LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA JL KAMBOJA NO 25 DELOD TABANAN TABANAN TAIWAN 3/27/2020
TERJANGKIT PEKEN
33 65 TABANAN III 65 I GD ARYA EKA ROSDIANA LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA JL WERKUDARA GG III DELOD TABANAN TABANAN MIAMI 3/22/2020
TERJANGKIT A/17 PEKEN
34 66 TABANAN III 66 PEMANTAUAN I MADE ARIANTA LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA JL WERKUDARA GG IIIA DELOD TABANAN TABANAN CARRIBIA 3/31/2020
TERJANGKIT PEKEN
35 67 TABANAN III 67 PEMANTAUAN I KETUT ALI WARDHANA LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA JL KAMBOJA NO 29 DELOD TABANAN TABANAN DOHA , QATAR 3/31/2020
TERJANGKIT PEKEN
36 68 TABANAN III 68 PEMANTAUAN I NYM MANDIARTHA LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA JL KS TUBUN GG VI/5 DELOD TABANAN TABANAN FRANCIS 4/2/2020
TERJANGKIT PEKEN
37 69 TABANAN III 69 PEMANTAUAN I NGH SUDARSANA LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA JL WERKUDARA GG IIIA DELOD TABANAN TABANAN MIAMI 4/1/2020
TERJANGKIT PEKEN
38 70 TABANAN III 70 PEMANTAUAN I GST GD WISNU WARDANA LAKI-LAKI INDONESIA KONTAK NEGARA JL WERKUDARA GG IIA DELOD TABANAN TABANAN MIAMI 4/3/2020
TERJANGKIT NO 4 PEKEN
STATUS (Pilih
ODP
Salah satu) JENIS
(Orang GEJALA YG
HASIL Selesai pemantau OTG ber-gejala TIMBUL
TGL MULAI DI TANGGAL TGL PEMANTA Pemantau an (Orang dan Confirm SAAT GEJALA
tgl_laporan PANTAU PEMANTAUAN PEMANTAUAN UAN SAAT an Surveilans tanpa Kontak PDP Positif PEMANTA
SAAT INI BERAKHIR INI (Sakit/ UAN ( HARI 1 HARI 2 HARI 3 HARI 4 HARI 5
Sehat) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) Gejala) dari
daerah BILA28
ADA) 29 30 31 32 33 34 35 36 37
17 18 19 20 21 22 23 24 terpapar)
25 26 27
3/23/2020 3/23/2020 3/23/2020 3/31/2020 SEHAT Y Y T T T T

3/23/2020 3/23/2020 3/23/2020 3/27/2020 SEHAT Y Y T T T T

3/23/2020 3/23/2020 3/23/2020 3/25/2020 SEHAT Y Y


T T T T
3/21/2020 3/21/2020 3/23/2020 3/28/2020 SEHAT Y Y
T T T T
3/28/2020 3/23/2020 3/23/2020 4/9/2020 SEHAT T Y
T T T T

3/26/2020 3/30/2020 4/4/2020 4/7/2020 SEHAT T Y


T T T T
3/26/2020 3/30/2020 4/4/2020 4/7/2020 SEHAT T Y
T T T T
3/26/2020 3/30/2020 4/4/2020 3/24/2020 SEHAT Y Y
T T T T
3/26/2020 3/30/2020 4/4/2020 4/26/2020 SEHAT Y Y
T T T T
3/26/2020 3/30/2020 4/4/2020 3/27/2020 SEHAT Y Y
T T T T
3/27/2020 3/28/2020 4/4/2020 4/10/2020 SEHAT T Y
T T T T

3/27/2020 3/28/2020 4/4/2020 4/10/2020 SEHAT T Y


T T T T

3/28/2020 3/28/2020 4/4/2020 4/14/2020 SEHAT T Y


T T T T

4/2/2020 4/3/2020 4/4/2020 4/15/2020 SEHAT T Y


T T T T
4/3/2020 4/4/2020 4/4/2020 4/16/2020 SEHAT T Y
T T T T
4/1/2020 4/4/2020 4/4/2020 4/1/2020 SEHAT T Y
T T T T
4/1/2020 4/4/2020 4/4/2020 3/23/2020 SEHAT Y T
T T T T
4/4/2020 4/4/2020 4/4/2020 3/31/2020 SEHAT Y T
T T T T
4/4/2020 4/4/2020 4/4/2020 4/1/2020 SEHAT Y T
T T T T
4/4/2020 4/4/2020 4/4/2020 3/23/2020 SEHAT Y T
T T T T
4/4/2020 4/4/2020 4/4/2020 3/5/2020 SEHAT Y T
T T T T
4/4/2020 4/4/2020 4/4/2020 4/3/2020 SEHAT Y T
T T T T
4/4/2020 4/4/2020 4/4/2020 3/24/2020 SEHAT Y T
T T T T
4/4/2020 4/4/2020 4/4/2020 4/3/2020 SEHAT Y T
T T T T
4/4/2020 4/4/2020 4/4/2020 4/3/2020 SEHAT Y T
T T T T
4/4/2020 4/4/2020 4/4/2020 4/6/2020 SEHAT T Y
T T T T
4/4/2020 4/4/2020 4/4/2020 4/1/2020 SEHAT Y T
T T T T
4/4/2020 4/4/2020 4/4/2020 4/6/2020 SEHAT T Y
T T T T
4/4/2020 4/4/2020 4/4/2020 4/5/2020 SEHAT Y T
T T T T
4/4/2020 4/4/2020 4/4/2020 4/7/2020 SEHAT T Y
T T T T
4/4/2020 4/4/2020 4/4/2020 4/7/2020 SEHAT T Y
T T T T
4/4/2020 4/4/2020 4/4/2020 4/10/2020 SEHAT T Y
T T T T
4/4/2020 4/4/2020 4/4/2020 4/5/2020 SEHAT Y T
T T T T
4/4/2020 4/4/2020 4/4/2020 4/14/2020 SEHAT T Y
T T T
4/4/2020 4/4/2020 4/4/2020 4/14/2020 SEHAT T Y
T T T
4/4/2020 4/4/2020 4/4/2020 4/16/2020 SEHAT T Y
T T
4/4/2020 4/4/2020 4/4/2020 4/15/2020 SEHAT T Y
T T
4/4/2020 4/4/2020 4/4/2020 4/17/2020 SEHAT T Y
T T
HASIL PEMANTAUAN { Ada = A, Tidak = T)
GEJALA YANG TIMBUL SELAMA PEMANTAUAN SESUAI FORM PEMANTAUAN
HARI 6 HARI 7 HARI 8 HARI 9 HARI 10 HARI 11 HARI 12 HARI 13 HARI 14
38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56
T T
T T T T T T T T T T

T T T T T T T T T T

T T T T T T T T T T

T T T T T T T T T T

T T T T T T

T T T T T T T

T T T T T T T

T T T T T T T T T T

T T T T T T T T T T

T T T T T T T T T T

T T T T

T T T T

T T T T

T T T T
T T T T

T T T

T T T T T T T T T T

T T T T T T T T T T

T T T T T T T T T T

T T T T T T T T T T

T T T T T T T T T T

T T T T T T T T T T

T T T T T T T T T T

T T T T T T T T T T

T T T T T T T T T T

T T T T T T T

T T T T T T T T T T

T T T T T T T

T T T T T T T T T T

T T T T T T

T T T T T T

T T T T T T

T T T T T T T T T T