Anda di halaman 1dari 52

UMUR

NO
ODP . NAMA ALAMAT PULANG DARI
LK PR
TGL SAMPAI
di BALI
I Putu Yoga Adi Putra 26 Br, Darma Kelod, Riang Gede, Miami 1/13/2020
1
Penebel, Tabanan, Bali
I Ketut Sukariawan 40 Br, Jegu Tegal, Jegu, Penebel, Amerika 3/10/2020
2
Tabanan, Bali
I Made Putra Dana 38 Br, Sangketan, Sangketan, Miami 3/11/2020
3
Penebel, Tabanan, Bali
I Gede Sutama Jaya 30 Br, Darma Tengah, Riang Gede, Brazil 3/15/2020
4 Penebel, Tabanan, Bali
I Putu Ardi Yustiawan 25 Br, Sangketan, Sangketan, USA 3/16/2020
5 Penebel, Tabanan, Bali
I Wayan Puja Arta 40 Br. Mongan, Penatahan, Penebel, Os kontak dg suami paramedis 3/18/2020
6 Tabanan, Bali yang di Tuakilang
Ni Made Ayu Yeni Yastuti 39 Br. Mongan, Penatahan, Penebel, Os kontak dg suami paramedis 3/18/2020
7 Tabanan, Bali yang di Tuakilang
I Wayan Widnyana 44 Br, Kloncing, Wongaya Gede, Dubai (Jimbayan) 3/18/2020
8 Penebel, Tabanan, Bali
I Putu Bayu Febrianto 26 Br, Sandan, Wongaya Gede, Amerika 3/16/2020
9 Penebel, Tabanan, Bali
I Putu Anggara Adi Wiguna 33 Br, Pesagi, Pesagi, Penebel, Amerika 3/21/2020
10 Tabanan, Bali
I Wayan Kandi Wisaisana 42 Br, Pesagi, Pesagi, Penebel, Inggris 3/20/2020
11 Tabanan, Bali
I Made Ari Dana 37 Br, Darma Tengah, Riang Gede, Afrika 3/22/2020
12 Penebel, Tabanan, Bali
Ni Made Dwi Jiyasta 23 Br, Pegubugan Kauh, Pesagi, Brazil 3/23/2020
13 Penebel, Tabanan, Bali
I Wayan Winardana Br, Tengkudak, Tengkudak, Miami 3/23/2020
14 Penebel, Tabanan, Bali
I Nengah Kaskita 42 Br, Sangketan, Sangketan, Amerika 3/23/2020
15 Penebel, Tabanan, Bali
IB Putu Mega Apriliana 32 Br, Jegu Tengah, Jegu, Penebel, Afrika 3/23/2020
16 Tabanan, Bali
I Gede Raka Sanjaya 25 Br, Bendul, Jegu, Penebel, Cruis 3/3/2020
17 Tabanan, Bali
Dea Melisa 22 Br, Tengah, Jegu, Penebel, Jepang 3/12/2020
18 Tabanan, Bali
I Made Jodi Gunawan 27 Br, Kekeran, Penatahan, Penebel, Mexiko 3/2/2020
19 Tabanan, Bali
Ni Made Susan Paniari Br, Rejasa Kelod, Rejasa, Penebel, Miami 3/2/2020
20
Tabanan, Bali
I Gede Gangga Amerta 23 Br, Jegu Tegal, Jegu, Penebel, Dubai 3/24/2020
21 Tabanan, Bali
I Made Mega Amerta 21 Br, Jegu Tegal, Jegu, Penebel, Dubai 3/24/2020
22 Tabanan, Bali
I Gede Edy Saputra Wirawan 23 Br, Wongaya, Wongaya Gede, Nassau Bahanas 3/24/2020
23 Penebel, Tabanan, Bali
I Nengah Yosep Putrawan 45 Br. Penganggahan, Tengkudak, Brasil 3/25/2020
24 Penebel Tababan Bali

Ida Bhujangga Rsi AP Segara 65 Br, Ngis Kaja, Jegu, Penebel, Surabaya 1/25/1900
25 Tabanan
Ida Rsi Istri Pradnyani 65 Br, Ngis Kaja, Jegu, Penebel, Surabaya 1/25/1900
26 Tabanan
Ni Putu Yulia Dewi 35 Br, Ngis Kaja, Jegu, Penebel, Surabaya 1/25/1900
27 Tabanan
Gede Bagus Mahadewa 39 Br, Ngis Kaja, Jegu, Penebel, Surabaya 1/25/1900
28 Tabanan
I Bagus Wisnu Setiawan 13 Br, Ngis Kaja, Jegu, Penebel, Surabaya 1/25/1900
29 Tabanan
I Bagus Bayu Suta 5 Br, Ngis Kaja, Jegu, Penebel, Surabaya 1/25/1900
30 Tabanan
I Wayan Adi Putrawan 39 Br. Penatahan Kaja, Penatahan, Miami 3/27/2020
31 Penebel, Tabanan, Bali

Agus Yohana Supriadi 33 Br. Dinas Gunung Siku, Peken Miami 3/29/2020
32 Marga, Tabanan, Bali ( Penatahan
Kelod)

33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46

KET ; V =

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS
LAPORAN PPNT COVID - 19
UPTD PUSKESMAS PUPUAN 1
BULAN MARET 2020
HASIL PEMANTAUAN

GEJALA YANG TIMBUL SELAMA PEMANTAUAN SESUAI FORM PEMANTAUAN


TGL MULAI DI HARI 0 HARI 1 HARI 2 HARI 3 HARI 4 HARI 5 HARI 6 HARI 7 HARI 8 HARI 9
PANTAU ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
3/17/2020

3/17/2020 V V V

3/17/2020 V V V V

3/17/2020
V V V V V V V

3/17/2020
V V V V V V V V

3/26/2020
V V

3/26/2020
V V

3/26/2020
v v

3/17/2020

3/23/2020 v

3/23/2020 v

3/23/2020
V V V V V V

3/27/2020
V V V

3/27/2020
V V V

3/27/2020 v v
V

3/27/2020 v v v v v
V

3/17/2020

3/17/2020 v v v v v

3/16/2020

3/16/2020

3/27/2020 v v
V V

3/27/2020 v v
V V

3/27/2020 v v v

3/27/2020 v v
V V

3/28/2020 v
V V
3/28/2020 v
V V

3/28/2020 v
V V

3/28/2020 v
V V

3/28/2020 v
V V

3/28/2020 v
V V

3/28/2020 v
V v

30/032020 v

PELAKSANA PROG. SURVEILANS PUSK. .......


JENIS GEJALA YG
TGL TIMBUL SAAT
ESUAI FORM PEMANTAUAN PEMANTAUAN TINDAK LANJUT
BERAKHIR PEMANTAUAN
HARI 10 HARI 11 HARI 12 HARI 13 HARI 14 ( BILA ADA)
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK

V 3/17/2020 Tidak ada Tidak ada

V V V V V 3/24/2020 Tidak ada

V V V V V 3/25/2020 Tidak ada


3/29/2020 Tidak ada
V V V V

3/30/2020 Tidak ada


V V V

4/1/2020 Tidak ada


V V v v

4/1/2020 Tidak ada


V V

4/1/2020 Tidak ada


v v v v

3/30/2020 Tidak ada

4/4/2020 Tidak ada

4/3/2020 Tidak ada

4/5/2020 Tidak ada

3/6/2020 Tidak ada

3/6/2020 Tidak ada

3/6/2020 Tidak ada

v 3/6/2020 Tidak ada

v 3/17/2020 Tidak ada

v v v v v 3/26/2020 Tidak ada

v 3/16/2020 Tidak ada

v 3/16/2020 Tidak ada

4/7/2020 Tidak ada

4/7/2020 Tidak ada

4/7/2020 Tidak ada

3/8/2020 Tidak ada

4/9/2020 Tidak ada


4/9/2020 Tidak ada

4/9/2020 Tidak ada

4/9/2020 Tidak ada

4/9/2020 Tidak ada

4/9/2020 Tidak ada

4/10/2020 Tidak ada

4/13/2020 Tidak ada


STATUS AKHIR
PEMANTAUAN

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat
Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat
UMUR
NO
ODP . NAMA ALAMAT PULANG DARI
LK PR
TGL SAMPAI
di BALI
Ni Made Susan Paniari Br, Rejasa Kelod, Rejasa, Penebel, Miami 3/2/2020
1
Tabanan, Bali

KET ; V =

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS
LAPORAN PPNT COVID - 19
UPTD PUSKESMAS PUPUAN 1
BULAN MARET 2020
HASIL PEMANTAUAN

GEJALA YANG TIMBUL SELAMA PEMANTAUAN SESUAI FORM PEMANTAUAN


TGL MULAI DI HARI 0 HARI 1 HARI 2 HARI 3 HARI 4 HARI 5 HARI 6 HARI 7 HARI 8 HARI 9
PANTAU ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
3/16/2020

PELAKSANA PROG. SURVEILANS PUSK. .......


JENIS GEJALA YG
TGL TIMBUL SAAT
ESUAI FORM PEMANTAUAN PEMANTAUAN TINDAK LANJUT
BERAKHIR PEMANTAUAN
HARI 10 HARI 11 HARI 12 HARI 13 HARI 14 ( BILA ADA)
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
v 3/16/2020 Tidak ada
STATUS AKHIR
PEMANTAUAN

Sehat
UMUR
NO
ODP . NAMA ALAMAT PULANG DARI
LK PR
TGL SAMPAI
di BALI
I Ketut Sukariawan 40 Br, Jegu Tegal, Jegu, Penebel, Amerika 3/10/2020
1
Tabanan, Bali
IB Putu Mega Apriliana 32 Br, Jegu Tengah, Jegu, Penebel, Afrika 3/23/2020
2 Tabanan, Bali
I Gede Raka Sanjaya 25 Br, Bendul, Jegu, Penebel, Cruis 3/3/2020
3 Tabanan, Bali
Dea Melisa 22 Br, Tengah, Jegu, Penebel, Jepang 3/12/2020
4 Tabanan, Bali
I Gede Gangga Amerta 23 Br, Jegu Tegal, Jegu, Penebel, Dubai 3/24/2020
5 Tabanan, Bali
I Made Mega Amerta 21 Br, Jegu Tegal, Jegu, Penebel, Dubai 3/24/2020
6 Tabanan, Bali
Ida Bhujangga Rsi AP Segara 65 Br, Ngis Kaja, Jegu, Penebel, Surabaya 1/25/1900
7 Tabanan
Ida Rsi Istri Pradnyani 65 Br, Ngis Kaja, Jegu, Penebel, Surabaya 1/25/1900
8 Tabanan
Ni Putu Yulia Dewi 35 Br, Ngis Kaja, Jegu, Penebel, Surabaya 1/25/1900
9 Tabanan
Gede Bagus Mahadewa 39 Br, Ngis Kaja, Jegu, Penebel, Surabaya 1/25/1900
10 Tabanan
I Bagus Wisnu Setiawan 13 Br, Ngis Kaja, Jegu, Penebel, Surabaya 1/25/1900
11 Tabanan
I Bagus Bayu Suta 5 Br, Ngis Kaja, Jegu, Penebel, Surabaya 1/25/1900
12 Tabanan

KET ; V =

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS
LAPORAN PPNT COVID - 19
UPTD PUSKESMAS PUPUAN 1
BULAN MARET 2020
HASIL PEMANTAUAN

GEJALA YANG TIMBUL SELAMA PEMANTAUAN SESUAI FORM PEMANTAUAN


TGL MULAI DI HARI 0 HARI 1 HARI 2 HARI 3 HARI 4 HARI 5 HARI 6 HARI 7 HARI 8 HARI 9
PANTAU ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
3/17/2020 V V V

3/27/2020 v v v
V

3/17/2020

3/17/2020 v v v v v

3/27/2020 v v
V V

3/27/2020 v v
V V

3/28/2020
V V

3/28/2020
V V

3/28/2020
V V

3/28/2020
V V

3/28/2020
V V

3/28/2020
V V

PELAKSANA PROG. SURVEILANS PUSK. .......


JENIS GEJALA YG
TGL TIMBUL SAAT
ESUAI FORM PEMANTAUAN PEMANTAUAN TINDAK LANJUT
BERAKHIR PEMANTAUAN
HARI 10 HARI 11 HARI 12 HARI 13 HARI 14 ( BILA ADA)
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK

V V V V V 3/24/2020 Tidak ada


4/6/2020 Tidak ada

v 3/17/2020 Tidak ada

v v v v v 3/26/2020 Tidak ada

4/7/2020 Tidak ada

4/7/2020 Tidak ada

4/9/2020 Tidak ada

4/9/2020 Tidak ada

4/9/2020 Tidak ada

4/9/2020 Tidak ada

4/9/2020 Tidak ada

4/9/2020 Tidak ada


STATUS AKHIR
PEMANTAUAN

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat
UMUR
NO
ODP . NAMA ALAMAT PULANG DARI
LK PR
TGL SAMPAI
di BALI
I Putu Yoga Adi Putra 26 Br, Darma Kelod, Riang Gede, Miami 1/13/2020
1
Penebel, Tabanan, Bali
I Gede Sutama Jaya 30 Br, Darma Tengah, Riang Gede, Brazil 3/15/2020
2 Penebel, Tabanan, Bali
I Made Ari Dana 37 Br, Darma Tengah, Riang Gede, Afrika 3/22/2020
3 Penebel, Tabanan, Bali

KET ; V =

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS
LAPORAN PPNT COVID - 19
UPTD PUSKESMAS PUPUAN 1
BULAN MARET 2020
HASIL PEMANTAUAN

GEJALA YANG TIMBUL SELAMA PEMANTAUAN SESUAI FORM PEMANTAUAN


TGL MULAI DI HARI 0 HARI 1 HARI 2 HARI 3 HARI 4 HARI 5 HARI 6 HARI 7 HARI 8 HARI 9
PANTAU ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
3/17/2020

3/17/2020
V V V V V V V

3/23/2020 v v v
V V V V V V

PELAKSANA PROG. SURVEILANS PUSK. .......


JENIS GEJALA YG
TGL TIMBUL SAAT
ESUAI FORM PEMANTAUAN PEMANTAUAN TINDAK LANJUT
BERAKHIR PEMANTAUAN
HARI 10 HARI 11 HARI 12 HARI 13 HARI 14 ( BILA ADA)
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK

V 3/17/2020 Tidak ada Tidak ada


3/29/2020 Tidak ada
V V V V v

v v 4/5/2020 Tidak ada


STATUS AKHIR
PEMANTAUAN

Sehat

Sehat

Sehat
UMUR
NO
ODP . NAMA ALAMAT PULANG DARI
LK PR
TGL SAMPAI
di BALI
I Wayan Puja Arta 40 Br. Mongan, Penatahan, Penebel, Os kontak dg suami paramedis 3/18/2020
1 Tabanan, Bali yang di Tuakilang
Ni Made Ayu Yeni Yastuti 39 Br. Mongan, Penatahan, Penebel, Os kontak dg suami paramedis 3/18/2020
2 Tabanan, Bali yang di Tuakilang
I Made Jodi Gunawan 27 Br, Kekeran, Penatahan, Penebel, Mexiko 3/2/2020
3 Tabanan, Bali
I Wayan Adi Putrawan 39 Br. Penatahan Kaja, Penatahan, Miami 3/27/2020
4 Penebel, Tabanan, Bali
Agus Yohana Supriadi 33 Br. Dinas Gunung Siku, Peken Miami 3/29/2020
5 Marga, Tabanan, Bali ( Penatahan
Kelod)

KET ; V =

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS
LAPORAN PPNT COVID - 19
UPTD PUSKESMAS PUPUAN 1
BULAN MARET 2020
HASIL PEMANTAUAN

GEJALA YANG TIMBUL SELAMA PEMANTAUAN SESUAI FORM PEMANTAUAN


TGL MULAI DI HARI 0 HARI 1 HARI 2 HARI 3 HARI 4 HARI 5 HARI 6 HARI 7 HARI 8 HARI 9
PANTAU ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
3/26/2020
V V

3/26/2020
V V

3/16/2020

3/28/2020 v
V v

30/032020 v

PELAKSANA PROG. SURVEILANS PUSK. .......


JENIS GEJALA YG
TGL TIMBUL SAAT
ESUAI FORM PEMANTAUAN PEMANTAUAN TINDAK LANJUT
BERAKHIR PEMANTAUAN
HARI 10 HARI 11 HARI 12 HARI 13 HARI 14 ( BILA ADA)
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
4/1/2020 Tidak ada
V V v v

4/1/2020 Tidak ada


V V

v 3/16/2020 Tidak ada

4/10/2020 Tidak ada

4/13/2020 Tidak ada


STATUS AKHIR
PEMANTAUAN

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat

Sehat
UMUR
NO
ODP . NAMA ALAMAT PULANG DARI
LK PR
TGL SAMPAI
di BALI
I Wayan Winardana Br, Tengkudak, Tengkudak, Miami 3/23/2020
1 Penebel, Tabanan, Bali
I Nengah Yosep Putrawan 45 Br. Penganggahan, Tengkudak, Brasil 3/25/2020
2 Penebel Tababan Bali

3
4

46

KET ; V =

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS
LAPORAN PPNT COVID - 19
UPTD PUSKESMAS PUPUAN 1
BULAN MARET 2020
HASIL PEMANTAUAN

GEJALA YANG TIMBUL SELAMA PEMANTAUAN SESUAI FORM PEMANTAUAN


TGL MULAI DI HARI 0 HARI 1 HARI 2 HARI 3 HARI 4 HARI 5 HARI 6 HARI 7 HARI 8 HARI 9
PANTAU ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
3/27/2020
V V V

3/27/2020 v
V V

PELAKSANA PROG. SURVEILANS PUSK. .......


JENIS GEJALA YG
TGL TIMBUL SAAT
ESUAI FORM PEMANTAUAN PEMANTAUAN TINDAK LANJUT
BERAKHIR PEMANTAUAN
HARI 10 HARI 11 HARI 12 HARI 13 HARI 14 ( BILA ADA)
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
3/6/2020 Tidak ada

3/8/2020 Tidak ada


STATUS AKHIR
PEMANTAUAN

Sehat

Sehat
UMUR
NO
ODP . NAMA ALAMAT PULANG DARI
LK PR
TGL SAMPAI
di BALI
I Wayan Widnyana Br, Kloncing, Wongaya Gede, Dubai (Jimbayan) 3/18/2020
1 Penebel, Tabanan, Bali
I Putu Bayu Febrianto 26 Br, Sandan, Wongaya Gede, Amerika 3/16/2020
2 Penebel, Tabanan, Bali
I Gede Edy Saputra Wirawan 23 Br, Wongaya, Wongaya Gede, Nassau Bahanas 3/24/2020
3 Penebel, Tabanan, Bali

KET ; V =

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS
LAPORAN PPNT COVID - 19
UPTD PUSKESMAS PUPUAN 1
BULAN MARET 2020
HASIL PEMANTAUAN

GEJALA YANG TIMBUL SELAMA PEMANTAUAN SESUAI FORM PEMANTAUAN


TGL MULAI DI HARI 0 HARI 1 HARI 2 HARI 3 HARI 4 HARI 5 HARI 6 HARI 7 HARI 8 HARI 9
PANTAU ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
3/26/2020
v v

3/17/2020 v v v v v v v v

3/27/2020 v v v v

PELAKSANA PROG. SURVEILANS PUSK. .......


JENIS GEJALA YG
TGL TIMBUL SAAT
ESUAI FORM PEMANTAUAN PEMANTAUAN TINDAK LANJUT
BERAKHIR PEMANTAUAN
HARI 10 HARI 11 HARI 12 HARI 13 HARI 14 ( BILA ADA)
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
4/1/2020 Tidak ada
v v v

v v v v v 3/30/2020 Tidak ada


STATUS AKHIR
PEMANTAUAN

Sehat
UMUR
NO
ODP . NAMA ALAMAT PULANG DARI
LK PR
TGL SAMPAI
di BALI
KET ; V =

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS
LAPORAN PPNT COVID - 19
UPTD PUSKESMAS PUPUAN 1
BULAN MARET 2020
HASIL PEMANTAUAN

GEJALA YANG TIMBUL SELAMA PEMANTAUAN SESUAI FORM PEMANTAUAN


TGL MULAI DI HARI 0 HARI 1 HARI 2 HARI 3 HARI 4 HARI 5 HARI 6 HARI 7 HARI 8 HARI 9
PANTAU ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
PELAKSANA PROG. SURVEILANS PUSK. .......
JENIS GEJALA YG
TGL TIMBUL SAAT
ESUAI FORM PEMANTAUAN PEMANTAUAN TINDAK LANJUT
BERAKHIR PEMANTAUAN
HARI 10 HARI 11 HARI 12 HARI 13 HARI 14 ( BILA ADA)
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
STATUS AKHIR
PEMANTAUAN
UMUR
NO
ODP . NAMA ALAMAT PULANG DARI
LK PR
TGL SAMPAI
di BALI
I Putu Anggara Adi Wiguna 33 Br, Pesagi, Pesagi, Penebel, Amerika 3/21/2020
1 Tabanan, Bali
I Wayan Kandi Wisaisana 42 Br, Pesagi, Pesagi, Penebel, Inggris 3/20/2020
2 Tabanan, Bali
Ni Made Dwi Jiyasta 23 Br, Pegubugan Kauh, Pesagi, Brazil 3/23/2020
3 Penebel, Tabanan, Bali

KET ; V =

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS
LAPORAN PPNT COVID - 19
UPTD PUSKESMAS PUPUAN 1
BULAN MARET 2020
HASIL PEMANTAUAN

GEJALA YANG TIMBUL SELAMA PEMANTAUAN SESUAI FORM PEMANTAUAN


TGL MULAI DI HARI 0 HARI 1 HARI 2 HARI 3 HARI 4 HARI 5 HARI 6 HARI 7 HARI 8 HARI 9
PANTAU ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
3/23/2020 v v v v v v v v

3/23/2020 v v v v v v v

3/27/2020
V V V

PELAKSANA PROG. SURVEILANS PUSK. .......


JENIS GEJALA YG
TGL TIMBUL SAAT
ESUAI FORM PEMANTAUAN PEMANTAUAN TINDAK LANJUT
BERAKHIR PEMANTAUAN
HARI 10 HARI 11 HARI 12 HARI 13 HARI 14 ( BILA ADA)
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
4/4/2020 Tidak ada

v 4/3/2020 Tidak ada

3/6/2020 Tidak ada


STATUS AKHIR
PEMANTAUAN

Sehat

Sehat

Sehat
UMUR
NO
ODP . NAMA ALAMAT PULANG DARI
LK PR
TGL SAMPAI
di BALI
I Made Putra Dana 38 Br, Sangketan, Sangketan, Miami 3/11/2020
1
Penebel, Tabanan, Bali
I Putu Ardi Yustiawan 25 Br, Sangketan, Sangketan, USA 3/16/2020
2 Penebel, Tabanan, Bali
I Nengah Kaskita 42 Br, Sangketan, Sangketan, Amerika 3/23/2020
3 Penebel, Tabanan, Bali

KET ; V =

MENGETAHUI
KEPALA UPTD PUSKESMAS
LAPORAN PPNT COVID - 19
UPTD PUSKESMAS PUPUAN 1
BULAN MARET 2020
HASIL PEMANTAUAN

GEJALA YANG TIMBUL SELAMA PEMANTAUAN SESUAI FORM PEMANTAUAN


TGL MULAI DI HARI 0 HARI 1 HARI 2 HARI 3 HARI 4 HARI 5 HARI 6 HARI 7 HARI 8 HARI 9
PANTAU ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK
3/17/2020 V V V V

3/17/2020
V V V V V V V V

3/27/2020 v v v
V

PELAKSANA PROG. SURVEILANS PUSK. .......


JENIS GEJALA YG
TGL TIMBUL SAAT
ESUAI FORM PEMANTAUAN PEMANTAUAN TINDAK LANJUT
BERAKHIR PEMANTAUAN
HARI 10 HARI 11 HARI 12 HARI 13 HARI 14 ( BILA ADA)
ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK

V V V V V 3/25/2020 Tidak ada


3/30/2020 Tidak ada
V V V v v

3/6/2020 Tidak ada


STATUS AKHIR
PEMANTAUAN

Sehat

Sehat

Sehat
UMUR

NO ODP . NAMA ALAMAT PULANG DARI TGL TGL


LK PR SAMPAI MULAI DI HARI 0
di BALI PANTAU ADA
GEJALA YANG
HARI 0 HARI 1 HARI 2 HARI 3 HARI 4 HARI 5
TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA
HASIL PEMANTAUAN
GEJALA YANG TIMBUL SELAMA PEMANTAUAN SESUAI FORM PEMANTAUAN
HARI 5 HARI 6 HARI 7 HARI 8 HARI 9 HARI 10
TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA
HARI 10 HARI 11 HARI 12 HARI 13 HARI 14
TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK