Anda di halaman 1dari 25

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK


PADA PASIEN BBLR

ALIFIYAH
NIM.P1337420219252

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO


JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2020
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
PADA PASIEN BBLR

SRI ALIYATI
NIM. P1337420219153

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO


JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2020
TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Tuberculosis


1. Definisi
Tuberculosis paru merupakan penyakit radang parenkim paru
karena infeksi kuman Mycobacterium tuberculosis. (Djojodibroto, R.
Darmanto, 2017).
Menurut Naga (2018) tuberculosis paru berarti suatu penyakit
infeksi yang disebabkan bakteri berbentuk batang (basil) yang dikenal
dengan nama Mycobacterium tuberculosis.
Tuberculosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan
oleh kuman TB (Mycobacterium tuberculosis), sebagian besar kuman TB
menyerang paru-paru tetapi dapat juga mengenai organ tubuh lainnya
(Clinic for children dalam Qorry’Aina Abata, 2017).
2. Etiologi
Sebagaimana diketahui bahwa tuberculosis paru disebabkan oleh
bakteri Mycobacterium tuberculosis. Mycobacterium tuberculosis
merupakan jenis kuman berbentuk batang berukuran panjang 1-4 mm
dengan tebal 0,3-0,6 mm. Sebagian besar komponen Mycobacterium
tuberculosis adalah berupa lemak/lipid sehingga kuman mampu tahan
terhadap asam serta sangat tahan terhadap zat kimia dan faktor fisik.
Mikroorganisme ini adalah bersifat aerob yakni menyukai daerah yang
banyak oksigen. Oleh karena itu Mycobacterium tuberculosis senang
tinggal di daerah apeks paru-paru yang kandungan oksigennya tinggi.
Daerah tersebut menjadi tempat yang kondusif untuk penyakit
tuberculosis. (Somantri, Irman. 2018).
3. Manifestasi Klinis
Menurut Prasetyo (2017) gejala penyakit TBC dapat dibagi
menjadi gejala umum dan gejala khusus yang timbul sesuai dengan organ
yang terlibat. Gambaran secara klinis tidak terlalu khas terutama pada
kasus baru, sehingga cukup sulit untuk menegTINJAUAN TEORI
A. Konsep Dasar Penyakit
1. Definisi
Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) adalah berat bayi saat lahir
kurang dari 2500 gram yang merupakan hasil dari kelahiran prematur
(sebelum 37 minggu usia kehamilan). Bayi dengan berat badan lahir
rendah sangat erat kaitannya dengan mortalitas dan morbiditas,
sehingga akan menghambat pertumbuhan dan perkembangan kognitif
serta penyakit kronis di kemudian hari (WHO, 2018).
Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) merupakan bayi yang lahir
dengan berat badan kurang dari 2.500 gram saat lahir. Bayi BBLR
sebagian besar dikarenakan retardasi pertumbuhan intrauterin (IUGR)
dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu. Bayi BBLR memiliki
risiko empat kali lipat lebih tinggi dari kematian neonatal dari pada
bayi yang berat badan lahir 2.500-3.499 gram (Muthayya, 2019).
Bayi berat badan lahir rendah (BBLR) adalah bayi yang berat
badannya kurang dari 2500 gram, tanpa memperhatikan usia gestasi.
Bayi BBLR dapat terjadi pada bayi kurang bulan (kurang dari 37
minggu usia kehamilan) atau pada usia cukup bulan (intrauterine
growth retriction) (Wong, 2018).
Beberapa pengertian di atas, dapat disimpulkan bayi berat badan
lahir rendah (BBLR) adalah bayi yang lahir dengan berat badan lahir
kurang dari 2500 gram dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu.
Bayi yang termasuk pada bayi BBLR dapat dibagi menjadi
berikut ini :
1) Neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilan (NKB SMK) yaitu
bayi yang lahir premature dengan berat lahir sesuai usia kehamilan.
2) Neonatus kurang bulan kecil masa kehamilan (NKB KMK ) yaitu
bayi yang lahir premature dengan berat badan lahir kurang dari
normalmenurut usia kehamilan.
3) Neonatus cukup bulan kecil untuk masa kehamilan (NCB KMK)
Atikah Proverawati dan Cahyo Ismawati pada tahun 2019
mengklasifikasikan BBLR menjadi :
1) Bayi dengan berat badan lahir sangat rendah (BBLSR) yaitu 1000 –
1500 gram
2) Bayi dengan berat badan lahir amat sangat rendah (BBLASR) yaitu
dengan berat lahir kurang dari 1000 gram.
Table 2.1 APGAR-score (Ghai 2016)
Tanda
Nilai

0
1
2

A: Appearance (Color) Warna

Kulit

Biru/Pucat
Tubuh Krmerahan, Ekstermitas Biru
Tubuh Dan Ekstermitas Kemerahan

P: Pulse (Heart Rate) Denyut Nadi

Tidak Ada
<100x/Menit
>100x/Menit

G:Grimance (Reflek)

Tidak Ada
Gerakan Sedikit
Menangis

A: Activity (Tonus Otot)


Lumpuh
Fleksi Lemah
Aktif

R:Respiration (Usaha Nafas)

Tidak Ada
Lemah, Merintih
Tangisan Kuat

Penilaian APGAR SKOR


Setiap bayi baru lahir dievaluasi dengan nilai APGAR-score,
table di atas dapat digunakan untuk menentukan tingkat atau derajat
asfiksia, apakah ringan, sedang, atau asfiksia berat dengan klasifikasi
sebagai berikut:

1) Bayi normal atau sedikit asfiksia (Nilai Apgar 7-10)


Bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa
2) Asfiksia sedang (Nilai Apgar 4-6 )
Memerlukan resusitasi dan pemberian oksigen sampai bayi dapat
bernafas kembali. Pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi
jantung lebih dari 100x/menit, tonus otot kurang baik atau baik,
sianosis, reflex iritabilitas tidak ada.
3) Asfiksia berat (Nilai Apgar 0-3)
Memerlukan resusitasi segera secara aktif dan pemberian
oksigen terkendali. Pada pemeriksaan fisik ditemukan frekuensi
jantung 100x/menit, tonus otot jelek, sianosis berat, dan
terkadang pucat, refleks iritabilitas tidak ada.
(Dewi, 2016).
2. Etiologi
Etiologi atau penyebab dari BBLR (Proverawati dan Ismawati, 2019):
a. Faktor ibu
1) Penyakit
a) Mengalami komplikasi kehamilan, seperti anemia,
perdarahan antepartum, preekelamsi berat, eklamsia,
infeksi kandung kemih.
b) Menderita penyakit seperti malaria, infeksi menular
seksual, hipertensi, HIV/AIDS, penyakit jantung.
c) Penyalahgunaan obat, merokok, konsumsi alkohol.
2) Ibu
a) Angka kejadian prematitas tertinggi adalah kehamilan
pada usia < 20 tahun atau lebih dari 35 tahun.
b) Jarak kelahiran yang terlalu dekat atau pendek (kurang
dari 1 tahun).
c) Mempunyai riwayat BBLR sebelumnya.
3) Keadaan sosial ekonomi
a) Kejadian tertinggi pada golongan sosial ekonomi rendah.
Hal ini dikarenakan keadaan gizi dan pengawasan
antenatal yang kurang.
b) Aktivitas fisik yang berlebihan.
b. Faktor janin
Faktor janin meliputi: kelainan kromosom, infeksi janin kronik
(inklusi sitomegali, rubella bawaan), gawat janin, dan kehamilan
kembar.
c. Faktor plasenta
Faktor plasenta disebabkan oleh: hidramnion, plasenta previa,
solutio plasenta, sindrom tranfusi bayi kembar (sindrom
parabiotik), ketuban pecah dini.
d. Faktor lingkungan
Lingkungan yang berpengaruh antara lain: tempat tinggal di
dataran tinggi, terkena radiasi, serta terpapar zat beracun.
3. Tanda dan gejala
Tanda gejala yang dapat ditemukan dengan bayi berat lahir rendah
(Mitayani, 2019):
a. Berat badan kurang dari 2500 gram, panjang badan kurang dari 45
cm, lingkar dada kurang dari 30 cm, dan lingkar kepala kurang dari
33cm.
b. Masa gestasi kurang dari 37 minggu.
c. Kulit tipis, transparan, lanugo banyak, dan lemak subkutan amat
sedikit.
d. Osofikasi tengkorak sedikit serta ubun-ubun dan sutura lebar.
e. Genitalia imatur, labia minora belum tertutup dengan labia miyora.
f. Pergerakan kurang dan lemah, tangis lemah, pernafasan belum
teratur dan sering mendapatkan serangan apnea.
g. Lebih banyak tidur dari pada bangun, reflek menghisap dan
menelan belum sempurna.
4. Patofisiologi
Secara umum bayi BBLR ini berhubungan dengan usia kehamilan
yang belum cukup bulan (prematur) disamping itu juga disebabkan
dismaturitas. Artinya bayi lahir cukup bulan (usia kehamilan 38
minggu), tapi berat badan (BB) lahirnya lebih kecil dari masa
kehamilannya, yaitu tidak mencapai 2.500 gram. Masalah ini terjadi
karena adanya gangguan pertumbuhan bayi sewaktu dalam kandungan
yang disebabkan oleh penyakit ibu seperti adanya kelainan plasenta,
infeksi, hipertensi dan keadaan-keadaan lain yang menyebabkan suplai
makanan ke bayi jadi berkurang.
Gizi yang baik diperlukan seorang ibu hamil agar pertumbuhan
janin tidak mengalami hambatan, dan selanjutnya akan melahirkan
bayi dengan berat badan lahir normal. Kondisi kesehatan yang baik,
sistem reproduksi normal, tidak menderita sakit, dan tidak ada
gangguan gizi pada masa pra hamil maupun saat hamil, ibu akan
melahirkan bayi lebih besar dan lebih sehat dari pada ibu dengan
kondisi kehamilan yang sebaliknya. Ibu dengan kondisi kurang gizi
kronis pada masa hamil sering melahirkan bayi BBLR, vitalitas yang
rendah dan kematian yang tinggi, terlebih lagi bila ibu menderita
anemia.
Ibu hamil umumnya mengalami deplesi atau penyusutan besi
sehingga hanya memberi sedikit besi kepada janin yang dibutuhkan
untuk metabolisme besi yang normal. Kekurangan zat besi dapat
menimbulkan gangguan atau hambatan pada pertumbuhan janin baik
sel tubuh maupun sel otak. Anemia gizi dapat mengakibatkan kematian
janin didalam kandungan, abortus, cacat bawaan, dan BBLR. Hal ini
menyebabkan morbiditas dan mortalitas ibu dan kematian perinatal
secara bermakna lebih tinggi, sehingga kemungkinan melahirkan bayi
BBLR dan prematur juga lebih besar (Nelson, 2019).

5. Pathways

Prematuritas

Faktor ibu : usia 20th, Faktor placenta : Faktor janin :


Ras, riwayat kehamilan ganda , TORCH, kehamilan
kehamilan tumor ganda

Dinding otot rahim Bayi lahir Prematuritas,


bagian bawah lemah premature perkembangan
janin belum
BBLR/BBLSR sempurna
Permukaan tubuh relative lebih Jaringan lemak subkutan lebih
luas tipis

Pemaparan dengan suhu Kehilangan panas


luar melaalui Kulit

Hipotermi

Kehilangan panas
6. Komplikasi
Komplikasi yang dapat timbul pada bayi dengan berat lahir rendah
(Mitayani, 2019) :
a. Sindrom aspirasi mekonium
Sindrom aspirasi mekonium adalah gangguan pernapasan
pada bayi baru lahir yang disebabkan oleh masuknya mekonium
(tinja bayi) ke paru-paru sebelum atau sekitar waktu kelahiran
(menyebabkan kesulitan bernafas pada bayi).
b. Hipoglikemi simptomatik
Hipoglikemi adalah kondisi ketidaknormalan kadar glokosa
serum yang rendah. Keadaan ini dapat didefinisikan sebagai kadar
glukosa dibawah 40 mg/dL. Hipoglikemi sering terjadi pada
BBLR, karena cadangan glukosa rendah ,terutama pada laki-laki.
c. Penyakit membran hialin yang disebabkan karena membran
surfaktan belum sempurna atau cukup, sehingga alveoli kolaps.
Sesudah bayi mengadakan aspirasi, tidak tertinggal udara dalam
alveoli, sehingga dibutuhkan tenaga negative yang tinggi untuk
pernafasan berikutnya.
d. Asfiksia neonatorum
Asfiksia neonatorum ialah suatu keadaan bayi baru lahir yang
gagal bernafas secara spontan dan teratur segera setelah lahir.
e. Hiperbilirubinemia (gangguan pertumbuhan hati)
Hiperbilirubinemia (ikterus bayi baru lahir) adalah
meningginya kadar bilirubin di dalam jaringan ekstravaskuler,
sehingga kulit, konjungtiva, mukosa dan alat tubuh lainnya
berwarna kuning.
7. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang pada bayi BBLR (Mitayani, 2019) :
a. Jumlah darah lengkap: penurunan pada Hb (normal:12-24gr/dL),
Ht (normal: 33 -38% ) mungkin dibutuhkan.
b. Dektrosik: menyatakan hipoglikemi (normal: 40 mg/dL).
c. Analisis Gas Darah (AGD): menentukan derajat keparahan distres
pernafasan bila ada.
1) pH : 7,35-7,45
2) TCO2 : 23-27 mmol/L
3) PCO2 : 35-45 mmHg
4) PO2 : 80-100 mmHg
5) Saturasi O2 : 95 % atau lebih
d. Elektrolit serum: mengkaji adanya hipokalsemia.
e. Bilirubin: mungkin meningkat pada polisitemia. Bilirubin normal:
1) Bilirubin indirek 0,3 – 1,1 mg/dl.
2) Bilirubin direk 0,1 – 0,4 mg/dl.
f. Urinalisis: mengkaji homeostatis.
g. Jumlah trombosit (normal: 200000 - 475000 mikroliter):
Trombositopenia mungkin menyertai sepsis.
h. EKG, EEG, USG, angiografi: defek kongenital atau komplikasi.
B. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian
Merupakan data dasar klien yang komprehensif mencakup
riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan diagnostik
dan laboratorium serta informasi dari tim kesehatan serta keluarga
klien, yang meliputi :
1) Biodata :
Terdiri dari nama, umur/tanggal lahir, jenis kelamin, agama,
anak keberapa, jumlah saudara dan identitas orang tua. Yang
lebih ditekankan pada umur bayi karena berkaitan dengan
diagnosa bayi BBLR.
2) Keluhan Utama :
Pada klien BBLR yang tampak yaitu BBL kurang dari 2500
gram .
3) Riwayat kesehatan sekarang : Apa yang dirasakan klien
sampai di rawat di Rumah Sakit atau perjalanan penyakit.
4) Riwayat kehamilan dan persalinan : Bagaimana proses
persalinan, apakah spontan, premature, aterm, letak bayi
belakang kaki atau sungsang.
5) Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Pada umumnya pasien dengan BBLR dalam keadaan
lemah, bayi terlihat kecil, pergerakan masih kurang dan
lemah, BB <2500 gram, dan tangisan masih lemah.
b. Tanda-tanda Vital
Pada umunya suhu tubuh mudah terjadi hipotermi
c. Pemeriksaan fisik Head To Toe
1) Kepala
Inspeksi : Bentuk kepala bukit, fontanela mayor dan
minor masih cekung, sutura belum menutup dan
kelihatan masih bergerak. Lingkar kepala sama
dengan atau kurang dari 33 cm.
2) Rambut
Inpeksi: lihat distribusi rambut merata atau tidak,
bersih atau bercabang dan halus atau kasar.
Palpasi: mudah rontok atau tidak
3) Mata
Inpeksi: biasanya kunjungtiva dan scklera berwana
normal, lihat reflek kedip baik atau tidak, terdapat
radang atau tidak dan pupil isokor. Pada pupil terjadi
miosis saat diberikan cahaya.
4) Hidung
Inpeksi: biasanya terdapat pernafasan cuping
hidung, terdapat sekret berlebih dan terpasang O2
Palpasi: adanya nyeri tekan dan benjolan
5) Mulut dan faring
Inspeksi: pucat sianosis, membrane mukosa kering,
bibir kering, dan pucat
6) Telinga
Inpeksi: adanya kotoran atau cairan dan baigaimana
bentuk tulang rawanya.
Palpasi: adanya respon nyeri pada daun telinga.
7) Thorax
Inspeksi : Nafas cepat dan tarikan dada bagian
bawah ke dalam. Pada lingkar dada sama dengan
atau kurang dari 30 cm Auskultasi : Adanya stridor
atau wreezing menunjukkan tanda bahaya
8) Abdomen
Inpeksi: lihat kesimetrisan dan adanya pembesaran
abdomen Palpasi: adanya nyeri tekan dan
pembesaran abdomen
9) Kulit dan kelamin
Inspeksi : pada kulit terlihat keriput, tipis, penuh
lanugo, pada dahi, pelipis, telinga, dan lengan,
terlihat hanya sedikit lemak jaringan. Pertumbuhan
genetalia belum sempurna.
Palpasi : pada bayi laki – laki testis belum turun,
sedangkan pada bayi perempuan labia mayora lebih
menonjol (labia mayora belum menutup labia
minora)..
10) Muskuloskeletal
Inspeksi : tumit terlihat mengkilap, dan telapak kaki
teraba halus, tonus otot masih lemah sehingga bayi
kurang aktif dan pergerakkannya lemah, tubuhnya
kurang berisi ototnya lembek, dan kulitnyapun
terlihat keriput dan tipis Palpasi : adanya nyeri tekan
dan benjolan
d. Neurology atau reflek
Fungsi saraf yang belum efektif dan tangisannya lemah
Reflek Morrow : Kaget bila dikejutkan (tangan
menggenggam). Reflek menghisap : suckling
Reflek menelan swallowing : masih buruk atau kurang.
Reflek batuk yang belum sempurna
6) Kebutuhan dasar :
a. Pola Nutrisi
Pada neonatus dengan BBLR perlu perawatan kusus,
karena organ tubuh terutama lambung belum sempurna.
b. Pola Eliminasi
Umumnya klien mengalami gangguan BAB karena
organ tubuh terutama pencernaan belum sempurna.
c. Kebersihan diri
Perawat dan keluarga pasien harus menjaga kebersihan
pasien, terutama saat BAB dan BAK, saat BAB dan
BAK harus diganti popok kusus bayi BBLR yang kering
dan halus.
d. Pola tidur
Terlihat gerak bayi masih pasif, tangisannya masih
merintih, meskipun keadaan lapar bayi tetap tidak
menangis, bayi cenderung lebih banyak tidur dan
pemalas
2. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan menurut NANDA tahun 2015 -2017 :
Hipotermi berhubungan dengan kegagalan mempertahankan suhu
tubuh, penurunan jaringan lemak subkutan
3. Perencanaan tindakan

Tujuan dan Kriteria Intervensi


Diagnosa
No Hasil Rasional
Keperawatan
NOC NIC
1. Hipotermi a. Termoregulsi: a. Perawatan a. Perawatan bayi : Baru
Definisi : suhu inti Baru Lahir bayi:Baru Lahir lahir
tubuh dibawah 1. Lakukan evaluasi 1. Evaluasi Apgar perlu
kisaran normal Kriteria Hasil Apgar pada menit dilakuka untuk
diurnal karena a.Berat badan bayi pertama dan mennilai keadaan bayi
kegagalan mengalami kelima setelah baru lahir dan mengenali
termoregulasi pertambahan kelahiran kondisi bayi.
b. Suhu dalam batas 2. Jaga suhu tubuh 2. Suhu tubuh bayi perlu
Batasan norma dan stabil bayi baru lahir dijaga untuk menghindari
karakteristik : c.Tidak terjadi (misalnya keringkan terjadinya kehilangan
a. Hipoglikemi hipotermi bayi baru lahir, suhu tubuh bayi,
b. Hipoksia d.Tidak terjadi membedong bayi pemakaian topi, baju
c. Kulit dingin hipertermi dalam selimut, kering dan bersih
d. Menggigil e.Bayi tidak gelisah letakkan bayi dapat mengurangi
e. Peningkatan f. Tidak terjadi pada tempat yang resiko kehilanagn
konsumsi perubahan warna hangat, pakaikan topi panas dengan konduksi
oksigen kulit rajut, dan dan evaporasi
f. Peningkatan g.Glukosa darah instruksikan orang 3. Monitor warna bayi perlu
laju metabolic dalam batas tua menjaga kepal dilakukan untuk
g. Takikardi normal tetap tertutup,dan mengetahui tanda
h. Asidosis letakkan bayi terjadinya hipotermi
metabolik Penilaian : baru lahir 4. Meletakkan bayi pada
i. Bayi dengan 1. Sangat terganggu dibawah pemanas kulit orang tua akan
penambahan 2. Banyak terganggu sesuai kebutuhan) mengurangi kehilangan
berat badan 3. Cukup terganggu 3. Monitor warna bayi panas dari tubuh bayi
kurang (,30 4. Sedikit terganggu baru lahir melalui konduksi, karena
g/hari) 5. Tidak terganggu 4. Letakkan bayi baru kulit orang tua akan lebih
j. Distress lahir dengan kontak hangat sehingga bayi
pernapasan b. Tanda-tanda kulit ke kulit dengan juga akan menerima
k. Gelisah vital orangtua dengan tepat panas alami dari
l. Hipotermi a. Suhu tubuh 5. Letakkan bayi orang tua
tingkat 1 suhu dalam batas segera didada ibu 5. Agar bayi lebih nyaman,
inti 36-36,50C normal setelah lahir dan mendapatkan
m. Hipotermi b. Tingkat 6. Bantu orang tua kehangatan alami dari ibu
tingkat 2 suhu pernafasan pertama kali secara konduksi.
inti 35-35,90C normal memandikan bayi 6. Membantu orang tua
n. Hipotermi c. Denyut nadi baru lahir pertama memandikan bayi setelah
tingkat 3 suhu radial dalam kali setelah suhu suhu bayi stabil
inti 34-34,90C batas normal setabil dilakukakan karena
o. Hipotermi pemandian bayi dengan
tingkat 4 suhu Penilaian waktu lama dan air yang
inti <340C 1. Deviasi berat dari tidak tepat dapat
p. Ikterik kisaran normal mempengaruhi suhu bayi.
q. Pucat 2. Deviasi yang cukup
besar dari kisaran
Faktor-faktor normal
yang 3. Deviasi sedang dari
berhubungan : kisaran normal
1. Berat badan
Ekstrem
2. Transfer panas 4. Deviasi ringan d. Terapi induksi b. Terapi induksi
(misalkan, dari kisaran normal hipotermi : hipotermi :
konduksi, konveksi, 5. Tidak ada deviasi dari 1. Monitor tanda 1. Memantau TTV
radiasi) kisaran normal tanda vital untuk mengetahui
3. Pada neonatus dengan tepat tanda vital bayi
penundaan c.Kontrol Resiko : 2. Monitor warna terutama suhu bayi
menyusu ASI Hipotermi dan suhu kulit 2. Suhu bayi perlu
terlalu dini a. Mencari informasi terkait 3. Monitor ketidak dilakukan
memandikan bayi
hipotermi seimbangan pemantauan karena
baru lahir
b. Mengenali faktor asam basa bayi bayi mudah
4. Melahirkan di luar
rumah resiko hipotermi mengalami
sakit yang c. Mengidentifikasi tanda kehilangan panas
beresiko tinggi gejala hipotermi (seperti tubuh.
5. Stratum korneum kulit pucat, keringat 3. Efeksamping
imatur dingin) hipotermi adalah
6. Pening atan area d. Mengidentifikasi kondisi peningkatan
permukaan tubuh yang mempercepat konsumsi oksigen
terhadap rasio berat kehilangan panas yang menimbulkan
badan hiposkia asidosis
Penilaian : peningkatan laju
1. Tidak pernah metabolik konsumsi
menunjukkan glukosa
2. Jarang menunjukkan menyebabkan
3. Kadang-kadang hipoglikemia,
menunjukkan pelepasan asam
4. Sering menunjukkan lemak bebas dalam
5. Secara konsisten aliran darah.
Menunjukkan

4. Implementasi
Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang
dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dari masalah status
kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang lebih baik yang
menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 2016, dalam
Potter & Perry, 2017).
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan penilaian terhadap sejumlah informasi yang
diberikan untuk tujuan yang telah ditetapkan ( potter & perry, 2017).
KASUS KELOLAAN

A. Pengkajian
Nama : Bayi Ny. N
Umur : 0 Hari
Agama : Islam
Pendidikan : Belum Sekolah
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Brebes
Suku / bangsa : Jawa
Tanggal MRS : 7-3-2020
Tanggal pengkajian : 7-3-2020
Status Perkawinan : Belum Kawin
Dx Medis : BBLR + Prematur + S RDS
B. Riwayat Penyakit
Keluhan utama : Ayah klien mengatakan bayinya kecil dan
lemah.
Riwayat penyakit sekarang : Ayah Klien mengatakan bahwa ibunya sejak
pagi jam 06.00 wib mengalami nyeri perut
dan mengeluarkan lender pada usia
kehamilan 38-39 minggu, lalu oleh keluarga
dibawa ke RSUD Brebes melewati UGD
RSUD Brebes, setelah di periksa karena ibu
memiliki riwayat pereklamsi ringan lalu
dianjurkan untuk untuk melakukan operasi
Sectiocesaria (SC) . karena usia kehamilan
masih 38-39 minggu Jadi bayi nya lahir
dengan umur yang kurang atau Prematur.
Riwayat penyakit dahulu : Tidak ada
Riwayat keluarga : Keluarga klien tidak ada yang mempunyai
penyakit seperti yang diderita klien saat ini
C. Riwayat Kehamilan dan Persalinan
ANC (Prenatal) : Tiap ± 1 bulan
Penyakit ibu saat hamil : Pereklamsi ringan, oligohidramnion
Natal/cara persalinan : Sectiocesaria (SC)
Post Natal : Bayi lahir mengalami berat badan lahir rendah
yaitu 2000gr disertai hipotermi dengan suhu 360C
dan tidak berpenyakit kuning
BBL : 2000 gram
D. Riwayat Imunisasi
Hepatitis : 1 kali, saat lahir
E. Perubahan Pola Kesehatan
Nutrisi dan Cairan : Minum ASI 100 cc/24 jam
Istirahat / Tidur : Setiap waktu
Eliminasi : BAK dan BAB 6kg dalam 24 jam
Personal Hygiene : Mandi diseka 2x pagi dan sore hari. Mengganti
pakaian 2x pada pagi dan sore hari
Aktivitas : Makan, minum, tidur
F. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis (GCS : 4 5 6)
Tanda tanda vital :
S : 36o C
N : 120x/menit
RR : 44x/menit
Pemeriksaan Fisik Head to Toe
a. Kepala
Rambut tebal dan halus, tidak ada benjolan atau lesi pada kepala, wajah
simetris, tidak ada massa pada leher, tidak ada benjolan pada kelenjar
tiroid dan tidak ada bendungan vena jugularis. Lingkar kepala : 30cm
Panjang bayi : 43 cm.
b. Mata
Mata tidak strambismus (Juling), alis mata simetris, tidak ada edema,
pupil isokor, dan reflek cahaya kanan kiri positif.
c. Hidung
Hidung simetris, tidak terpasang alat bantu nafas , tidak ada nyeri, tidak
ada pernapasan cuping hidung.
d. Mulut dan Faring
Mukosa bibir lembab, gigi belum tumbuh, tidak ada faringitis. Terdapat
reflek rooting.
e. Toraks dan Paru
Bentuk dada simetris, tidak terdapat tanda sesak napas, tidak terdapat
suara napas ronchi, irama napas teratur, frekuensi pernapasan 44 x/menit,
irama napas dispnea.
Lingkar dada : 27 cm.
f. Jantung
Tidak ada nyeri dada, tidak terdapat bunyi jantung tambahan, irama
jantung teratur, CRT < 3 detik.
g. Abdomen
Tidak ada luka, tidak terdapat pembesaran hepar,
Tidak terpasng OGT.
h. Ekstermitas dan Persendian
Pergerakan sendi bebas, tidak ada kelainan ekstermitas, tidak ada kelaina
tulang belakang, turgor kulit normal, akral dingin, dan tidak ada luka.
Kulit agak tipis, rambut lanugo tinggal sedikit, lemak kulit sedikit, warna
kulit agak kebiruan
Data psikososial : Klien sering menangis dan merengek. Klien menangis
ketika di lakukan injeksi.
G. Hasil Pemeriksaan Diagnostik
Lab : GDA = 91 g/dl
H. Terapi
Infus Injeksi Viccili
I. Analisis Data

ANALISIS DATA ETIOLOGI MASALAH


DS : Prematuritas Hipotermi
Tidak terkaji
DO :
- Keadaan umum lemah Ibu memiliki riwayat

- Kesadaran composmentis preeklamsi ringan

- Suara napas vesikuler Poligohidramnion

- Tidak terdapat
pernapasan cuping
Dinding otot rahim bawah
hidung
lemah
- Kulit agak tipis, rambut
lanugo tinggal sedikit,
lemak kulit sedikit Bayi lahir premature
- Bayi sering tidur
- SpO2 : 97% BBLR, Perkembangan janin
- RR : 44 x/menit belum sempurna
- Nadi : 120 x/menit Jaringan lemak subkutan
o
- Suhu : 36 C lebih tipis
- Kulit teraba dingin Permukaan tubuh relative
- Turgor kulit sedang luas
- BB : 2000 gram
- Lingkar kepala 30 cm
- Panjang bayi : 43 cm Kehilangan panas
- Lingkar dada 27 cm
- Warna kulit sedikit
kebiruan Hipotermi
- Ibu memiliki riwayat
preklamsi ringan dan
oligohidramnion
J. Diagnosa Keperawatan
Hipotermi
K. Intervensi

Diagnosis Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi


Keperawatan
Hipotermi NOC NIC
Termoregulsi: Baru Lahir a.Perawatan
Kriteria Hasil bayi:Baru Lahir
a. Berat badan bayi 1. Lakukan evaluasi
mengalami Apgar pada menit
pertambahan pertama dan kelima
b. Suhu dalam batas setelah kelahiran
norma dan stabil 2. Jaga suhu tubuh bayi
c. Tidak terjadi hipotermi baru lahir (misalnya
d. Tidak terjadi hipertermi keringkan bayi baru
e. Bayi tidak gelisah lahir, membedong bayi
f. Tidak terjadi dalam selimut, letakkan
perubahan warna bayi pada tempat yang
kulit hangat, pakaikan topi
g. Glukosa darah dalam rajut, dan instruksikan
batas normal orang tua menjaga kepal
tetap tertutup,dan
letakkan bayi baru lahir
dibawah pemanas sesuai
kebutuhan )
3.Monitor warna bayi
baru lahir
4.Letakkan bayi baru
lahir dengan kontak
kulit ke kulit dengan
orangtua dengan tepat
5.Letakkan bayi segera
didada ibu setelah
lahir
6.Bantu orang tua
pertama kali
memandikan bayi baru
lahir pertama kali
setelah suhu setabil
b. Terapi induksi hipotermi
:
1. Monitor tanda tanda
vital dengan tepat
2. Monitor warna dan
suhu kulit
3. Monitor ketidak
seimbangan asam
basa

L. Implementasi

Dx. Kep 8 Maret 2020 9 Maret 2020 10 Maret 2020


Implementasi
Hipotermi
08.00 Membina hubungan 12.00 Menjaga suhu 12.30 Menjaga suhu
saling percaya tubuh bayi baru tubuh bayi
lahir baru lahir
Memonitor warna
09.00 Memonitor warna 14.00 bayi. Warna bayi 14.00 Memonitor
bayi baru lahir. mulai kemerahan warna bayi.
Warna bayi agak Warna bayi
pucat kebiruan mulai
Menjaga suhu kemerahan
tubuh bayi Baru normal.
lahir
Meletakkan bayi Meletakkan bayi Meletakkan
09.30 baru lahir dengan 15.30 dengan kontak 14.30 bayi, kontak
kontak kulit ke kulit ke kulit dengan kulit
kulit dengan dengan orangtua orangtua
orangtua dengan dengan tepat dengan tepat
tepat
Monitor tanda Monitor tanda Monitor tanda
10.00 tanda vital dengan 16.00 tanda vital 15.00 tanda vital
tepat dengan tepat dengan tepat
N :135x/menit N :135x/menit N:
S : 35,4oC S : 36,8oC 135x/menit
RR : 54x/menit RR:54x/menit S : 36,8oC
RR :
54x/menit
Dx Hari 1 Hari Hari 3
2
Hipotermi S :Ayah klien S :Ayah klien S :Ayah klien mengatakan
mengatakan klien lemah mengatakan klien mulai klien membaik
terlihat sehat.
O: O: O:
- Keadaan umum - Keadaan umum - Keadaan umum
lemah klien cukup baik
- Suhu tubuh bayi - Suhu tubuh bayi - Suhu tubuh bayi
mulai naik normal dan dalam batas
- Warna kulit bayi mulai stabil. normal.
merah dan tidak - Warna kulit - Warna kulit bayi
menunjukkan bayi merah dan merah dan tidak
tanda – tanda tidak menunjukkan
hipotermi menunjukkan tanda-tanda
- Nadi tanda-tanda hipotermi
:133x/menit. hipotermi - Nadi:143x/menit.
- RR:62x/mnt - Nadi:154x/menit. - RR:59x/mnt
- S:36oC. - RR:60x/mnt - S:36,7oC.
- S:36,5oC.

A : Masalah A : Masalah A : Masalah teratasi


teratasi sebagian teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi P : intervensi dihentikan


1, 2, 3, 4, 5 1, 2, 3, 4, 5 klien KRS
S : Klien tampak lemah S : Klientampak lemah S : klien masih lemah
M. Evaluasi