Anda di halaman 1dari 9

NAMA : PRIAN PAKAYA

NIM : 751430116077
CONTOH KASUS 1
SISTIM PERNAPASAN

A. IDENTITAS PENDERITA

Pasien Nama : Ny. Y

Umur : 38 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Serengan, Surakarta

Pekerjaan : Buruh pabrik tekstil

Status perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal masuk RS : 22 Februari2016

Tanggal pemeriksaan : 22 Februari 2016

B. ANAMNESA

1. Keluhan Utama
Sesak dan batuk berdahak serta dada terasa ampek.

2. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien datang memeriksakan diri di BBKPM Surakarta karena sesak
sertabatuk-batuk yang di rasakannya 2 minggu yang lalu. Keluhan batuk itu
juga disertai dengan dahak, pasien merasa sesak nafas ketika batuk dan
nyeri dibagian ulu hati. Batuk dan sesak ini dari hari ke hari semakin
memberat dan tidak ada perbaikan.Menurut keterangan pasien menyangkal
pernah terkena penyakit TB, pasien mengeluh badannya terasa panas ketika
malam hari,saat batuknya kumat pasien tidak mau makan karena nyeri di ulu
hati.
Pasien menjelaskan satu tahun yang lalu pernah mengalami hal yang
sama tetapi tidak sampai membuat pasien sampai rawat inap. Pasien bekerja
sebagai buruh pabrik tekstil, pasien bekerja pada bagian pemerosesan kapas
menjadi benang sehingga banyak debu kapas yang berterbangan, pasien
selama bekerja selalu menggunakan masker. Pusing, nyeri dada, BAB dan
BAK pasien tidak ada keluhan.

3. Riwayat Penyakit Dahulu


• Riwayat pengobatan dengan OAT : disangkal
• Riwayat kontak dengan penderita TB : disangkal
• Riwayat Komorbid lain : HT (-),DM (-),Peny.Ginjal
(-), Peny.Jantung (-), TB (-) liver (-), keganasan (-).
• Riwayat Asma : disangkal
• Riwayat Alergi obat dan makanan : disangkal
• Riwayat operasi : disangkal

4. Riwayat Pribadi
• Riwayat perokok aktif maupun pasif : diakui perokok pasif
• Riwayat Minum – minuman beralkohol : disangkal
• Riwayat pengobatan rutin (OAT) : disangkal

C. PEMERIKSAAN
1. Keadaan umum
• KU : Sedang
• Kesadaran : Compos mentis (GCS 15 : E4 V5 M6)
• BB : 43 kg
2. Vital sign
• Tekanan darah : 120/70 mmHg
• Nadi : 88 kali per menit
• Pernafasan : 26 kali per menit
• Suhu : 36,7oC
3. Pemeriksaan fisik
• Kepala :Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), nafas
cuping hidung (-).

2
• Leher :Retraksi dada (-), deviasi trakea (-), peningkatan JVP (-),
Pembesaran kelenjar limfe (-).
Thorax : Paru
- Inspeksi : simetris,ketinggalan gerak (-/-), retraksi
inter costae (-).
- Palpasi : - ketinggalan gerak
depan belakang
- - - -
- - - -
- - - -

- Fremitus
depan belakang
N N N N
N N N N
N N N N

- Perkusi
depan belakang
S S S S
S S S S
S S S S

- Auskultasi : suara dasar bronchovesikuler


depan belakang
+ + + +
+ + + +
+ + + +

Suara tambahan Wheezing (+/+), Ronkhi (+/+)


Jantung
- Inspeksi : iktus cordis tidak tampak
- Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat
- Perkusi : batas jantung normal

3
- Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, Bising
jantung (-).
Abdomen
- Inspeksi : simetris, lebih rendah dari dinding dada
- Auskultasi : peristaltik (N)
- Perkusi : Tympani
- Palpasi :Nyeri tekan(+) Regio epigastrium, Hepar & Lien
tidak membesar, tidak teraba massa.
Ekstremitas
- Clubbing finger (-),
- Oedem - -
- -
- Sianosis

4
5
- -
- -
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Leukosit 18,9 µL 4.0-10.0
Lymph# 0,9 µL 0.8-4
Mid# 0,9 µL 0.1-0.9
Gran# 17,1 µL 2-7
Lymph% 4,6 % 20-40
Mid% 5,0 % 3-9
Gran% 90,4 % 50-70
Hb 10,9 g/dl 11-16
Rbc 3,82 µL 3.5-5.5
Hct 32,1 % 37.0-50.0
MCV 84,1 fL 82.0-95.0
MCH 28,5 Pg 27.0-31.0
MCHC 33,9 g/dl 32.0 – 36.0
PLT 329 µL 150 – 450

2. Pemeriksaan Radiologi
Foto thorax AP

6
Kesan :Cor: Normal
Paru: Corakan Vaskuler kasar, Infiltrat (-)
Diafragma-sinus normal
Diagnosis : Bronkitis

CONTOH KASUS 2
SISTIM PERNAPASAN

A.PENGKAJIAN
Identitas
Nama                      : Tn. S
Umur                      : 56 tahun
Jenis kelamin          : Laki-laki
Agama                    : Islam
Pekerjaan                : Petani
Pendidikan             : SD
Alamat                    : Sendang Kulon
Keluhan Utama : sesak dan batuk
Riwayat Penyakit
1)      Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RS dengan keluhan sesak nafas , sejak 2 hari sebelum
masuk RS pasien sesak terus menerus, dan sering batuk.
Keadaan umum Compos mentis, GCS : E4,V5,M6,  suhu : 37C, T :
130/80mmHg, N : 104 x/menit, RR: 28x/menit
Pernafasan  melalui : hidung + terpasang 02 kanule ( 2 liter/menit ).
Trachea tidak ada pembengkokan Cyanosis (-), dyspnea (+), batuk lendir
putih, darah( )Whezeeng (+) / (+), Ronchi (+) / (+) dada simetris.

7
Eliminasi   urin : 400-500cc/hari, warna kuning, jernih, khas amoniak.
Ekstremitas atas  tangan kiri terpasang infus RL 7 Tetes/menit.
Spiritual  Klien  mengharapkan dengan perawatan yang diberikan bisa
sembuh dan yakin dengan pertolongan Tuhan bisa sembuh, persepsi
penyakitnya sebagai cobaan dalam hidup. Tetapi pasien tidak dapat
melakukan sholat di RS. Pemeriksaan Lab AGD : - PH : 7,359    ( 7,35-
7,45 ), PCO2 : 46,0  ( 35-45 ), PO2   : 115,0 ( 80-104 ), HCO3 : 25,
Sputum : BTA  (-)
Therapi.  Infus RL : Dex.5%   1:1/ 24 jam ( 7 tts/menit ),  Aminophylin 1
amp / 24 jam, - Tarbutalin 4x0,025 mg,  Ciprofloxasin 2x500
mg,  Nebulezer 4x ( Atroven : Agua ) = 1:1,  Oksigen   2 liter / menit Diet
TKTP.

C.Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : compos mentis,TD 130/80mmHg, RR 28x/menit, suhu 37
C, N :104x/menit
2. Kepala
a.    Kepala           : mesosephal
b.    Rambut         : hitam, tidak mudah dicabut,
c.    Mata              : Bulu mata tidak mudah dicabut, sklera tidak ikterik,
konjungtiva tidak anemis, palpebra dekstra udem dan spasme, oedem pada
kornea dekstra.
d.   Hidung          : tampak terpasang kanul O2 (2L/menit)
e.    Telinga          : Besih, tidak ada serumen, reflek suara baik.
f.     Mulut                        : Gigi kekuningan, lengkap, tidak ada stomatitis.
g.    Leher             : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada
pembengkakan pada trakhea
h.    Ektremitas     : tidak ada oedem pada kedua ekstremitas atas dan bawah.
            Ekstremitas atas tangan kiri terpasang infus RL 7 ttes/menit
3.  Dada
a. Paru
1)      Inspeksi
Bentuk dada simetris

8
Tampak RR 28x/menit
2)      Palpasi
Tidak ada pembengkakan pada paru
Tidak ada nyeri tekan
3)      Perkusi
 Hipersonor
4)      Auskultasi
Suara nafas wheezing dan kadang terdengar ronchi
D.Pemeriksaan Penunjang
1.      Pemeriksaan Laboratorium
AGD
a)         PH = 7,359 (7,35-7,45)
b)         PCO2 = 46,0 (35-45)
c)         PO2 = 115,0 (80-104)
d)        HCO3 = 25
Sputum BTA ( - )
2.      Terapi
a)      Terapi infus   : RL Dextro 5 % 1:1/24 jam (7 tetes/menit)
b)      Terapi injeksi :
Aminiphylin 1 amp/24 jam
Tarbulatin  4x0,025mg
Ciproflaxosin 2x 500 mg
c)      Terapi Oksigen
Nebulizer 4x (atroven : agua) = 1:1 ,O2  2L/menit
d)     Diet TKTP