Anda di halaman 1dari 19

A.

PENGERTIAN
Kanker payudara merupakan penyakit keganasan yang paling banyak
menyerang wanita. Penyakit ini disebabkan karena terjadinya pembelahan
sel-sel tubuh secara tidak teratur sehingga pertumbuhan sel tidak dapat
dikendalikan dan akan tumbuh menjadi benjolan tumor (kanker) (Wijaya &
Putri, 2013).
Kanker payudara adalah suatu penyakit seluler yang dapat timbul dari
jaringan payudara dengan manifestasi yang mengakibatkan kegagalan untuk
mengontrol proliferasi dan maturasi sel (Brunner & Sudart, 2005).
Kanker payudara adalah suatu penyakit yang menggambarkan
gangguan pertumbuhan seluler dan merupakan kelompok penyakit, bukan
penyakit tunggal (Tucker dkk, 1998).

B. ETIOLOGI
Tidak ada satupun sebab spesifik, sebaliknya terdapat serangkaian
faktor genetik, hormonal dan kemudian kejadian lingkiungan dapat
menunjang terjadinya kanker payudara.
Wijaya & Putri, 2013 menjelaskan, penyebab dari kanker payudara
masih belum jelas, tetapi ada beberapa faktor yang berkaitan erat dengan
munculnya keganasan payudara yaitu: virus, faktor lingkungan, faktor
hormonal dan familial.
1. Wanita risiko tinggi daripada pria (99:1)
2. Usia: risiko tertinggi pada usia diatas 30 tahun
3. Riwayat keluarga: ada riwayat keluarga kanker payudara pada ibu/saudara
perempuan
4. Riwayat menstrual
- Early menarche (sebelum 12 tahun)
- Late menopause (setelah 50 tahun)
5. Riwayat kesehatan
6. Riwayat reproduksi: melahirkan anak pertama diatas 30 tahun,
menggunakan alat kontrasepsi oral yang lama, penggunaan terapi estrogen.
7. Terapi radiasi: terpapar dari lingkungan yang terpapar karsinogen.
8. Life style: diet lemak tinggi, mengkonsumsi alcohol (minum 2x sehari),
obesitas, trauma payudara, status sosial ekonomi tinggi, merokok.

Faktor resiko
1. Riwayat pribadi Ca payudara
2. Menarche dini
3. Nullipara/ usia lanjut pada kelahiran anak pertama
4. menopause pada usia lanjut
5. Riwayat penyakit payudara jinak
6. Riwayat keluarga dengan ca mamae
7. Kontrasepsi oral
8. Terapai pergantian hormone
9. Pemajanan radiasi
10. Masukan alcohol
11. Umur > 40 tahun

C. PATHOFISIOLOGI
Tumor/neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri:
proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti
pengaruh struktur jaringan sekitarnya.
Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan
proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan normal
dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak
sebar ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan
secara biokimia terutama dalam intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh
dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi
sekelompok sel-sel ganas di antar sel-sel normal.
Proses jangka panjang terjadinya kanker ada 4 fase:
1. Fase induksi: 15-30 tahun
Sampai saat ini belum dipastikan sebab terjadinya kanker, tapi faktor
lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker
pada manusia. Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-
tahun samapi bisa merubah jaringan displasi menjadi tumor ganas. Hal ini
tergantung dari sifat, jumlah, dan konsentrasi zat karsinogen tersebut,
tempat yang dikenai karsinogen, lamanya terkena, adanya zat-zat
karsinogen atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.
2. Fase in situ: 1-5 tahun
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pre-cancerous
yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran
cerna, kandung kemih, kulit dan akhirnya ditemukan di payudara.
3. Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembang biak dan menginfiltrasi meleui
membrane sel ke jaringan sekitarnya ke pembuluh darah serta limfe.
Waktu antara fase ke 3 dan ke 4 berlangsung antara beberpa minggu
sampai beberapa tahun.
4. Fase diseminasi: 1-5 tahun
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-
tempat lain bertambah.
D. PATHWAY
Penigkatan kadar progesterone genetik usia virus alcohol radiasi defisiensi imun
(usia, menarche dini, menopause,
Diet tinggi lemak, rendah serat,
Oeferektomi, hamil sesudah 30 tahun,  “Linkage genetic” Limfosit
Kontrasepsi oral autosomal dominant T
Mutasi Pe Mutasi
untuk Ca gen, radikal gen,
Perubahan keseimbangan steroid  Deteksi kromosom 17 ekspresi bebas ekspresi
Endogen (esstadiol&progesdiol)  Mutasi gen BRCA 2 c-onk onkogen Interferon
 Mutasi gen supresor sel, pe
tumor p 53 Jejas imunitas
Mempengaruhi faktor pertumbuhan jaringan
sel Kemampuan
untuk
Gangguan proliferasi menghancurkan
Gangguan proliferasi dan
jar. Epitel sistem
dengan derajat otonom menghambat
duktal
tertentu proliferasi sel
Hyperplasia sel dg
MK: Kurang pengetahuan perkembangan atipikal
Melepaskan
Carsinoma in situ diri dari sel
Ca.primer

Masuk ke
Benjolan (+) Distorsi lig Mempengaruhi jar. non Invasi pembuluh sirkulasi
Invasi stoma
pd mammae cooper neoplastik utk meningkatkan limfe menyekat hematoggen
RX radang (pd suplai makanan O2&merangsang drainase limfatik
Ca inflamasi) Lekukan pada proliferasi di sekitar sel Ca
Mengejar jar. yg peka Benjolan pecah Metastasis
kulit (dimpling) Kulit
sensasi nyeri, spt Hipermetabolisme
Histamin, bercawak
perioteum/pleksu syaraf ulserasi Pleura Liver
bradikinin
Nyeri Deposit utk lemak
Stress: ansietas menurun Efusi pleura Obstruksi duktus
Panas, edema, kemerahan hepatikus
MK: MK: Kebutuhan Sesak nafas
MK: Nyeri akut Ansietas(cemas) nutrisi < keb.tubuh
MK: Gangguan pola nafas
E. TANDA DAN GEJALA
Penemuan tanda-tanda dan gejala sebagai indikasi kanker payudara masih sulit
ditemukan secara dini. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika dudah teraba, biasanya oleh
wanita itu sendiri.
1. Terdapat massa utuh (kenyal)
Biasanya pada kuadran atas dan bagian dalam, di bawah lengan, bentuknya tidak
beraturan dan terfiksasi (tidak dapat digerakkan)
2. Nyeri pada daerah massa
3. Adanya lekukan ke dalam/dimping, tarikan dan retraksi pada area mammae.
Dimpling terjadi karena fiksasi tumor pada kulit atau akibat distorsi ligamentum cooper.
Cara pemeriksaan: kulit area mammae dipegang antara ibu jari dan jari telunjuk tangan
pemeriksa l;alu didekatkan untuk menimbulkan dimpling.
4. Edema dengan Peaut d’oramge skin (kulit di atas tumor berkeriput seperti kulit jeruk)
5. Pengelupasan papilla mammae
6. Adanya kerusakan dan retraksi pada area putting susu serta keluarnya cairan secara
spontan kadang disertai darah.
7. Ditemukan lesi atau massa pada pemeriksaan mamografi.

PENENTUAN UKURAN TUMOR, PENYEBARAN KE KELENJAR LIMFE DAN


TEMPAT LAIN PADA CARCINOMA MAMMAE
TUMOR SIZE (T)
TX Tidak ada tumor
T0 Tidak dapat ditunjukkan adanya tumor primer
T1 Tumor dengan diameter 2 cm atau kurang
T1a diameter 0,5cm atau kurang, tanpa fiksasi terhadap fascia
dan/muskulus pectoralis
T1b >0,5 cm tapi kurang dari 1 cm, dengan fiksasi terhadap fascia
dan/muskulus pectoralis
T1c >1 cm tapi < 2 cm, dengan fiksasi terhadap fascia dan/muskulus
pectoralis
T2 Tumor dengan diameter antar 2-5cm
T2a tanpa fiksasi terhadap fascia dan/muskulus pectoralis
T2b dengan fiksasi
T3 Tumor dengan diameter >5 cm
T3a tan pa fiksasi, T3b dengan fiksasi
T4 Tumor tanpa memandang ukurannya telah menunjukkan perluasan secar
langsung ke dalam dinding thorak dan kulit
REGIONAL LIMFE NODES (N)
NX Kelenjar ketiak tidak teraba
N0 Tidak ada metastase kelenjar ketiak homolateral
N1 Metastase ke kelenjar ketiak homolateral tapi masih bisa digerakkan
N2 Metastase ke kelenjar ketiak homolateral yang melekat terfiksasi satu sama
lain atau terhadap jaringan sekitarnya
N3 Metastase ke kelenjar homolateral supraklavikuler atau intraklavikuler
terhadap edema lengan
METASTASE JAUH (M)
M0 Tidak ada metastase jauh
M1 Metastase jauh termasuk perluasan ke dalam kulit di luar payudara

STADIUM KLINIS KANKER PAYUDARA


STADIUM T N M
0 T1s N0 M0
I T1 N0 M0
IIA T0 N1 M0
T1 N1 M0
T2 N0 M0
IIB T2 N1 M0
T3 N2 M0
IIIA T0 N2 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1, N2 M0
IIIB T4 Semua N M0
Semua T N3 M0
IV Semua T Semua N M1

F. AKIBAT YANG DITIMBULKAN/KOMPLIKASI


Komplikasi utama dari cancer payudara adalah metastase jaringan sekitarnya dan
juga melalui saluran limfe dan pembuluh darah ke organ-organ lain. Tempat yang sering
untuk metastase jauh adalah paru-paru, pleura, tulang dan hati. Metastase ke tulang
kemungkinan mengakibatkan fraktur patologis, nyeri kronik dan hipercalsemia. Metastase
ke paru-paru akan mengalami gangguan ventilasi pada paru-paru dan metastase ke otak
mengalami gangguan persepsi sensori.

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Penanganan secara medis dari pasien dengan kanker mamae ada dua macam yaitu
kuratif (dengan pembedahan) dan paliatif (non pembedahan)
Tabel Penanganan Cancer Mammae
Penanganan Keterangan
Pembedahan (kuratif)
Mastektomi parsial (eksisi tumor local dan Mulai dari lumpektomi (pengangkatan
penyinaran) jaringan yang luas dengan kulit yang
terkena) sampai kuadranektomi
(pengangkatan seperempat payudara),
pengangkatan atau pengambilan contoh
jaringan dari kelenjar limfe aksila untuk
penentuan stadium; radiasi dosis tinggi
mutlak perlu (5000-6000 rad)
Seluruh payudara, semua kelenjar limfe
di lateral otot pektoralis minor
Mastektomi total dengan diseksi aksila Seluruh payudara, semua atau sebagian
rendah jaringan aksila
Mastektomi radikal yang dimodifikasi Seluruh payudara, otot pektoralis mayor
dan minor di bawahnya, seluruh isi
Mastektomi radikal aksila

Sama seperti masektomi radikal


ditambah kelenjar limfe mamaria interna
Mastektomi radikal yang diperluas
Non Pembedahan (paliatif)
Penyinaran Pada payudara dan kelenjar limfe
regional yang tidak dapat direseksi pada
kanker lanjut, pada metastase tulang,
metastase kelenjar limfe, aksila,
kekambuhan tumor local atau regional
setelah mastektomi

Kemoterapi Adjuvan sistemik setelah mastektomi;


paliatif pada penyakit yang lanjut

Kanker yang telah menyebar, memakai


Terapi hormaon dan endokrin estrogen, androgen, progesterone, anti
estrogen, ooforektomi, adrenalektomi,
hipofisektomi
Pengobatan paliatf kanker payudara tidak dapat dijalankan menurut suatu skema yang kaku,
selalu dipertimabngkan kasus demi kasus. Terapi kemoterap[I diberikan bila ada metastasis
visceral terutama ke otak dan limphangitik dan jika terpai hormonal tidak dapat mengatasi atau
penyakit tersebut telah berkembang sebelumnya, dan jika tumor tersebut ER negatif.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium meliputi:
a. Morfologi sel darah
b. Laju endap darah
c. Tes faal hati
d. Tes tumor marker (carsino Embrionyk Antigen/CEA) dalam serum atau plasma
e. Pemeriksaan sitologik
Pemeriksaan ini memegang peranan penting pada penilaian cairan yang keluar
sponyan dari putting payudar, cairan kista atau cairan yang keluar dari ekskoriasi
2. Tes diagnosis lain
a. Non invasif
1) Mamografi
Yaitu radiogram jaringan lunak sebagai pemeriksaan tambahan yang
penting. Mamografi dapat mendeteksi massa yang terlalu kecil untuk dapat
diraba. Dalam beberapa keadaan dapat memberikan dugaan ada tidaknya sifat
keganasan dari massa yang teraba. Mamografi dapat digunakan sebagai
pemeriksaan penyaring pada wanita-wanita yang asimptomatis dan memberikan
keterangan untuk menuntun diagnosis suatu kelainan.
2) Radiologi (foto roentgen thorak)
3) USG
Teknik pemeriksaan ini banyak digunakan untuk membedakan antara massa
yang solit dengan massa yang kistik. Disamping itu dapat menginterpretasikan
hasil mammografi terhadap lokasi massa pada jaringan patudar yang tebal/padat.
4) Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Pemeriksaan ini menggunakan bahan kontras/radiopaque melaui intra vena,
bahan ini akan diabsorbsi oleh massa kanker dari massa tumor. Kerugian
pemeriksaan ini biayanya sangat mahal.
5) Positive Emission Tomografi (PET)
Pemeriksaan ini untuk mendeteksi ca mamae terutama untuk mengetahui
metastase ke sisi lain. Menggunakan bahan radioaktif mengandung molekul
glukosa, pemeriksaan ini mahal dan jarang digunakan.
b. Invasif
1) Biopsi
Pemeriksaan ini dengan mengangkat jaringan dari massa payudara untuk
pemeriksaan histology untuk memastikan keganasannya. Ada 4 tipe biopsy, 2
tindakan menggunakan jarum dan 2 tindakan menggunakan insisi
pemmbedahan.
2) Aspirasi biopsy
Dengan aspirasi jarum halus sifat massa dapat dibedakan antara kistik atau
padat, kista akan mengempis jika semua cairan dibuang. Jika hasil mammogram
normal dan tidak terjadi kekambuhan pembentukan massa srlama 2-3 minggu,
maka tidak diperlukan tindakan lebih lanjut. Jika massa menetap/terbentuk
kembali atau jika cairan spinal mengandung darah,maka ini merupakan indikasi
untuk dilakukan biopsy pembedahan.
3) Tru-Cut atau Core biopsy
Biopsi dilakukan dengan menggunakan perlengkapan stereotactic biopsy
mammografi dan computer untuk memndu jarum pada massa/lesi tersebut.
Pemeriksaan ini lebih baik oleh ahli bedah ataupun pasien karena lebih cepat,
tidak menimbulkan nyeri yang berlebihan dan biaya tidak mahal.
4) Insisi biopsy
Sebagian massa dibuang
5) Eksisi biopsy
Seluruh massa diangkat
Hasil biopsy dapat digunakan selama 36 jam untuk dilakukan pemeriksaan
histologik secara frozen section.

I. PENGKAJIAN FOKUS KEPERAWATAN


1. Pengkajian
a. Identitas
b. Keluhan utama ada benjolan pada payudara dan lain-lain keluhan serta sejak kapan
riwayat penyakit (perjalanan penyakit, pengobatan yang telah diberikan) faktor
etiologi/risiko.
c. Konsep diri mengalami perubahan pada sebagian besar klien dengan kanker
mammae.
d. Pemeriksaan klinis
Mencari benjolan karena organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormone antara
lain esterogen dan progesterone, maka sebaiknya pemerikasaan ini dilakukan saat
pengaruh hormonal ini seminimal mungkin/setelah menstruasi ± 1 minggu dari
akhir menstruasi.
e. Inspeksi
- Simetri mammae kanan-kiri
- Kelainan papilla. Letak dan bentuk, adakah putting susu, kelainan kulit, tanda
radang, peaue d’orange, dimpling, ulserasi, dan lain-lain. Inspeksi ini juga
dilakukan dalam keadaan kedua lengan diangkat keatas untuk melihat apakah
ada bayangan tumor di bawah kulit yang ikut bergerak atau adakah bagian yang
tertinggal, dimpling dan lain-lain.
f. Palpasi
1) Klien berbaring dan diusahakan agar payudara tersebar rata atas lapangan dada,
jika perlu punggung diganjal bantal kecil.
2) Konsistensi, banyak, lokasi, infiltrasi, besar, batas, dan operabilitas.
3) Pembesaran kelenjar getah bening (kelenjar aksila)
4) Adakah metastase nudus (regional) atau organ jauh
5) Stadium kanker (sistem TNM UIIC, 1987)
g. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang klinis
1) Pemeriksaan radiologis
a) Mammografi/USG mammae
b) X-foto thorax
c) Kalau perlu
(1) Galktografi
(2) Tulang-tulang
(3) USG abdomen
(4) Bone scan
(5) CT scan
2) Pemeriksaan laboratorium
a) Rutin, darah lengkap, urine
b) Gula darah puasa dan 2 jam pp
c) Enzyme alkali sposphate, LDH
d) CEA, MCA, AFP
e) Hormon reseptor ER, PR
f) Aktivitas estrogen/vaginal smear
3) Pemeriksaan sitologis
a) FNA dari tumor
b) Cairan kista dan pleura effusion
c) Secret putting susu
4) Pemeriksaan sitologis/patologis
a) Durante oprasi vries coupe
b) Pasca operasi dari specimen operasi

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, status sosio
ekonomi, peran dan fungsi, bentuk interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan
keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan.
b. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf,
infiltrasi sistem syaraf, obstruksi jalur syaraf, inflamasi), efek samping terapi kanker.
c. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan
kurangnya informasi, misinterpretasi, keterbatasan kognitif.
d. Gangguan nutrisi kurang dari keb.tubuh berhubungan dengan hipermetabolik (iritasi
lambung, anoreksia)
e. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan energi/kelelahan
K. RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Cemas berhubungan dengan situasi krisis (kanker), perubahan kesehatan, status sosio ekonomi, peran dan fungsi, bentuk
interaksi, persiapan kematian, pemisahan dengan keluarga ditandai dengan peningkatan tegangan, kelelahan.
NOC NIC Rasional
Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Tentukan pengalaman klien sebelumnya terhadap a. Data-data mengenal mengenai pengalaman
selama 4x24 jam diharapkan cemas penyakit yang dideritanya. klien sebelumnya akan memberikan dasar
berkurang. b. Berikan informasi tentang prognosis secara untuk penyuluhan dan menghindari adanya
NOC : akurat. duplikasi.
 Anxiety control c. Beri kesempatan klien untuk mengeksplorasi b. Pemberian informasi dapat membantu klien
 Coping perasaannya. Beri informasi dengan emosi wajar dalam memahami proses penyakitnya.
Kriteria Hasil : dan ekspresi yang sesuai. c. Dapat menurunkan kecemasan klien.
 Klien mampu mengidentifikasi dan d. Jelaskan pengobatan, tujuan dan efek samping. d. Membantu klien dalam memmahami
mengungkapkan gejala cemas Bantu klien mempersiapkan diri dalam kebutuhan untuk pengobatan dan efek
 Mengidentifikasi, mengungkapkan dan pengobatan. sampingnya.
menunjukkan tehnik untuk mengontol e. Catat koping yang tidak efektif, seperti kurang e. Mengetahui dan menggali pola kopinh klien.
cemas interaksi sosial, ketidakberdayaan, dll. f. Agar klien memperoleh dukungan dari orang
 Vital sign dalam batas normal f. Anjurkan untuk mengembankan interaksi dan terdekat/keluarga.
 Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa support system. g. Memberikan kesempatan pada klien untuk
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan g. Berikan lingkungan yang aman dan nyaman. berfikir/merenung/istirahat.
berkurangnya kecemasan h. Pertahankan kontak klien, bicara dan sentuhan h. KLien mendapatkan kepercayaan diri dan
yang wajar. keyakinan bahwa dia benar-benar ditolong.
2. Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit (penekanan/kerusakan jaringan syaraf, infiltrasi sistem syaraf, obstruksi jalur
syaraf, inflamasi), efek samping terapi kanker.
NOC NIC Rasional
Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Tentukan riwayat nyeri, lokasi, durasi, dan a. Memberikan informasi yang diperlukan untuk
diharapkan nyeri berkurang intensitas merencakan asuhan
NOC : b. Evaluasi terapi: pembedahan, radiasi, kemoterapi, b. Untuk mengetahui terapi yan dilakukan sesuai
 Pain Level, bioterapi, ajarkan klien dan keluarga tentang cara atau tidak, atau malah menyebabkan
 Pain control, menghadapinya. komplikasi
 Comfort level c. Berikan pengalihan seperti reposisi, aktivitas c. Untuk meningkatkan kenyamanan dengan
Kriteria Hasil : menyenangkan seperti mendengarkan music atau mengalihkan perhatian klien dari rasa nyeri
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab menonton TV d. Meningkatkan kontrol diri atas efek samping
nyeri, mampu menggunakan tehnik d. Menganjurkan teknik penanganan stress (teknik dengan menurunkan stress dan ansietas
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, relaksasi, visualisasi, bimbingan), berikan e. Untuk mengetahui efektifitas penanganan
mencari bantuan) sentuhan terapeutik. nyeri
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang e. Evaluasi nyeri, berikan pengobatan bila perlu. f. Agar terapi yang diberika tepat sasaran
dengan menggunakan manajemen nyeri f. Diskusikan penanganan nyeri dengan dokter dan g. Untuk mengatasi nyeri
 Mampu mengenali nyeri (skala, klien.
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) g. Berikan analgetik sesuai dengan indikasi seperti
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri morfin, methadone, narkotik, dll
berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis dan pengobatan berhubungan dengan kurangnya informasi, misinterpretasi,
keterbatasan kognitif.
NOC NIC Rasional
Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Review pengertian klien dan keluarga tentang a. Menghindari adanya duplikasi dan
diharapkan klien mengetahui penyakitnya. diagnose, pengobatan dan akibatnya. pengulangan terhadap pengerahuan klien
NOC : b. Tentukan persepsi klien tentang kanker dan b. Memungkinkan dilakukan pembenaran
 Kowlwdge : disease process pengobatannya, ceritakan pada klien tentang terhadap kesalahan persepsi dan kesalahan
 Kowledge : health Behavior pengalaman klien lain yang menderita kanker. pengertian
Kriteria Hasil : c. Beri informasi yang akurat dan factual c. Membantu klien dalam memahami proses
 Pasien dan keluarga menyatakan d. Baerikan bimbingan kepada klien dan keluarga penyakit
pemahaman tentang penyakit, kondisi, sebelum mengikuti prosedur pengobatan, terapi d. Membantu klien dan keluarga dalam membuat
prognosis dan program pengobatan yang lama, dan komplikasi keputusan pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu e. Anjurkan pada klien untuk memberikan umpan e. Mengetahui sampai sejauh mana pemahaman
melaksanakan prosedur yang dijelaskan balik. klien dan keluarga menganal penyakit klien
secara benar f. Review klien/keluarga tentang status nutrisi yang f. Meningkatkan pengetahuan klien dan keluarga
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan optimal mengenai nutrisi yang adekuat
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim g. Anjurkan klien untuk mengkaji membrane g. Mengkaji perkembangan proses-proses
kesehatan lainnya. mukosa mulutnya secara rutin, perhatikan adanya penyembuhan dan tanda-tanda infeksi serta
eritema, ulcerasi. masalah dengan kesehatan mulut yang dapat
h. Anjurkan klien memelihara kebersihan kulit dan mempengaruhi intake makanan dan minuman.
rambut. h. Meningkatkan integritas kulit.

4. Gangguan nutrisi kurang dari keb.tubuh berhubungan dengan hipermetabolik (iritasi lambung, anoreksia)
NOC NIC Rasional
NOC : a. Minitor intake makanan setiap hari, apakah klien a. Memberikan informasi tentang status gizi
 Nutritional Status : food and Fluid makan sesuai dengan kebutuhannya. klien.
Intake b. Timbang ukur berat badan. b. Memberikan informasi tentang penambahan
Kriteria Hasil : c. Kaji pucat, penyembuhan luka yang lambat dan dan penurunan berat badan
 Adanya peningkatan berat badan sesuai pembesaran kelenjar parotis c. Menunjukkan keadaaan gizi klien sangat
dengan tujuan d. Anjurkan klien untuk mengkonsumsi makanan buruk
 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi tinggi kalori dengan intake cairan yang adekuat d. Kalori merupakan sumber energy
badan e. Kontrol faktor lingkungan seperti bau busuk atau e. Mencegah mual muntah, distensi berlebihan,
 Mampu mengidentifikasi kebutuhan bising. Hindarkan makanan yang terlalu pedas, dyspepsia yang menyebabkan penurunan nafsu
nutrisi manis, dan asin. makan serta mengurangi stimulus berbahaya
 Tidak ada tanda tanda malnutrisi f. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan yang dapat meningkatkan ansietas.
 Tidak terjadi penurunan berat badan yang misalnya makan dengan keluarga. f. Agar klien merasa seperti berada di rumah
berarti g. Anjurkan teknik relaksasi, visualisasi, latihan g. Untuk menimbulkan perasaan ingin
moderate sebelum makan. makan/membangkitkan selera makan
h. Anjurkan komunikasi terbuka tentang problem h. Agar dapat diatasi secara bersama-sama
anoreksia yang dialami klien dengan ahli gizi.

5. Risiko tinggi kerusakan integritas kulit berhubungan dengan efek kemoterapi, deficit imunologik, penurunan intake nutrisi
dan anemia.
NOC NIC Rasional
Setelah dilakukan asuhan keperawatan Airway Management a. Membuka jalan nafas
diharapkan tidak terjadi kerusakan integritas  Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau b. Memperlancar jalan nafas
NOC : jaw thrust bila perlu c. Memberikan oksigen untuk otak yang adekuat
- Respiratory status : Ventilation  Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi d. Mengetahui adanya kelainan bunyi nafas
- Respiratory status : Airway patency  Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat e. Mempertahankan jalan nafas yang adekuat
- Vital sign Status jalan nafas buatan f. Memperlebar jalan nafas
Kriteria Hasil :  Pasang mayo bila perlu
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan  Lakukan fisioterapi dada jika perlu
suara nafas yang bersih, tidak ada  Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
sianosis dan dyspneu (mampu  Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
mengeluarkan sputum, mampu bernafas tambahan
dengan mudah, tidak ada pursed lips)  Lakukan suction pada mayo
- Menunjukkan jalan nafas yang paten  Berikan bronkodilator bila perlu
(klien tidak merasa tercekik, irama  Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl
nafas, frekuensi pernafasan dalam Lembab
rentang normal, tidak ada suara nafas  Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
abnormal) keseimbangan.
- Tanda Tanda vital dalam rentang normal  Monitor respirasi dan status O2
(tekanan darah, nadi, pernafasan)
Terapi Oksigen
 Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea
 Pertahankan jalan nafas yang paten
 Atur peralatan oksigenasi
 Monitor aliran oksigen
 Pertahankan posisi pasien
 Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi
 Monitor adanya kecemasan pasien terhadap
oksigenasi

Vital sign Monitoring


 Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
 Catat adanya fluktuasi tekanan darah
 Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
 Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
 Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
 Monitor kualitas dari nadi
 Monitor frekuensi dan irama pernapasan
 Monitor suara paru
 Monitor pola pernapasan abnormal
 Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
 Monitor sianosis perifer
 Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
 Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2005. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner
&Suddarth Volume 3. Jakarta: EGC.
NANDA. 2009. Nursing Diagnosis : Definition and Classification. Philadelphia.
Wijaya, A.S & Putri, Y.M,. 2013. Keperawatan Medikal Bedah (Keperawatan
Dewasa) 2. Yogyakarta: Nuha Medika.
Tucker, S.M,. 1998. Standar Perawatan Pasien Volume I. Jakarta: EGC