Anda di halaman 1dari 1

SURAT ELEGIBILITAS PESERTA

RSU MITRA SEJATI

No.SEP : 0038R0600120V002740
Tgl.SEP : 2020-01-31 Peserta : PEKERJA MANDIRI
No.Kartu : 0002442319751 ( MR. 510103 ) COB :-
Nama Peserta : AMAT TARIGAN Jns.Rawat : R.Jalan
Tgl.Lahir : 1950-12-12 Kelamin : Laki-Laki Kls.Rawat :-
No.Telepon : 081214667365 Penjamin
Sub/Spesialis : JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH
Faskes Perujuk : RSU MITRA SEJATI
Diagnosa Awal : - I50.9 - Heart failure, unspecified
Catatan :
*Saya menyetujui BPJS Kesehatan menggunakan infomasi medis pasien jika diperlukan. Pasien/Keluarga Pasien
*SEP Bukan sebagai bukti penjaminan peserta.
________________

Cetakan ke 1 31-01-2020 13:57:54 wib