Anda di halaman 1dari 22

BUKU LOGBOOK

MANUAL
INTERNSIP JAGAKARSA 2019
Dr. Airindya Bella
No. Tanggal Kegiatan Data Pasien Tindakan Diagnosis Tatlak Ringkasan
1. 11/11/19 Bedah/IGD RM: 002245 - Haemorrhoids  Antihaemorrhoid 1x1 supp Tn.I datang dengan keluhan BAB berdarah sudah 2
Tn.I; 40th; 167cm; 74kg  Lactulax syr 1xC1 hari, ketika mengedan keluar kotoran disertai darah
 Asam mefenamat 3x500mg yang menetes di akhir. Darah dirasa tidak banyak.
Pasien tidak mengeluh nyeri, terasa benjolan yang
keluar dari anus namun dapat masuk kembali secara
spontan setelah BAB. Keluhan lain seperti nyeri
perut, demam, sulit BAK disangkal.

Pemeriksaan fisik
RT: teraba benjolan searah jarum jam 5, tidak nyeri,
darah (+) pada handscoon
2 11/11/19 Medik/IGD RM: 00034647 - Gastritis Omeprazole 1x20mg Pasien datang dengan keluhan nyeri di ulu hati,
Tn.A Ondansentron 2x4mg nyeri bertambah berat ketika makan. Nyeri sudah
28th dirasakan sejak 1 hari, pasien juga mengeluh mual
172cm tiap kali makan. Nafsu makan turun tetapi masih
83kg bisa makan dan minum. Perut kiri atas juga
dirasakan nyeri dan terasa panas seperti terbakar.
Keluhan tersebut tidak menjalar.

PF:
Nyeri tekan epigastrium (+)
3 11/11/19 Kegawat RM 00091641 IV Line Stroke ec infark Inf. Asering 15 gtt/mnt lemah anggota badan sebelah kiri sejak 16 jam
daruratan Ny. Ngadinah Inj Omeprazole 1x40 mg SMRS, kejadian mendadak setelah pasien hendak
IGD 62 thn Inj Mecobalamin 2x1 mengambil piring di rumah tetapi langsung jatuh ke
158cm lantai. keluhan tersebut disertai bicara pelo 3 jam
46kg yll. Keluhan tidak membaik meski sudha istirahat.
Nyeri kepala, mual muntah (+). pasien memiliki
riwayat darah tinggi yang tidak terkontrol. riwayat
sakit jantung disangkal.

GCS 15
TD:170/110
Kaku kuduk (-)
Kekuatan motorik ext atas 5/4
Kekuatan motorik ext bawah 5/4
parese n.7 -/+ UMN
parese n.12 (+) UMN
4 11/11/19 Medik/IGD RM:00091640 - Gastritis Omeprazole 1x20mg Pasien datang dengan keluhan mual muntah sudah
Ny.M Domperidone 2x10mg 3 hari yang lalu, keluhan disertai nyeri di daerah ulu
22thn hati dan dada. pasien merasa dada menjadi panas
153cm ketika nyeri perutnya timbul, keluhan tidak disertai
67kg demam, nyeri kepala (+). Pasien mengatakan sering
telat makan akhir-akhir ini dan sering mengonsumsi
makanan pedas dan kopi. riwayat haid terakhir 1
minggu yang lalu.

Pemeriksaan fisik:
Nyeri tekan epigastrik (+)
5 11/11/19 Medik/IGD RM:00091642 - Gastritis Domperidone 2x10mg pasien mengeluh muntah-muntah sudah 3 hari
Nn.S terakhir, mual tiap kali mencium bau makanan yang
15th kuat. muntah sehari hingga 3 kali, tidak disertai
157cm nyeri ulu hati, panas diperut (-). keluhan diare
53kgg disangkal, demam tidak ada. pasien terakhir haid 1
bulan yll.

Pemeriksaan fisik:
dalam batas normal

6 11/11/19 Medik/IPD RM: 00014320 - COPD ambroxol 3x30mg pasien mengeluh batuk pilek 3 hari SMRS, keluhan
Tn. W salbutamol 2x4mg sering hilang timbul dan terkadang disertai rasa
48th Metil Prednisolon 2x4mg sesak yang berlebih. Saat ini pasien tidak mengeluh
172cm sesak, namun ketika batuk dahaknya sulit keluar.
69kg keluhan batuk berdarah disangkal, demam tidak
ada, penurunan berat badan drastis tidak ada,
riwayat merokok (+) selama 12 tahun. riwayat alergi
atau asma (-)

Pemeriksaan fisik
TD:129/87
Rh-/-
Wh-/-

7 11/11/19 Bedah/IPD RM: 86297 - Knee sprain sinistra Inj ketorolak 1x 1 ampul Pasien datang dengan keluhan sulit berjalan setelah
Tn. Afif Imobilisasi : pemasangan Elastic jatuh dari motor sejak 12 jam SMRS. lutut kiri pasien
18 thn Bandage pada knee joint sinistra jatuh saat kecelakaan. terasa bengkak dan sulit
168cm digerakkan, demam tidak ada, nyeri pada pinggang,
59 kg panggul dan perut disangkal.

Pemeriksaan fisik
Look: tampak vulnus laserasi pada knee joint
sinistra ukuran 2x2 cm dan 1x1cm, perdarahan aktif
(-)
Feel: terasa hangat, edema (+)
Move: Tidak dapat digerakkan ke arah anterior
Drawer test (+)
8 12/11/19 Medik/IPD An. A ISPA paracetamol syr 3x1,5cth Anak datang dengan keluhan batuk dan pilek sudah
4th domperidone syr 3x1cth 2 hari terakhir, anak muntah tiap kali batuk seperti
55cm Puyerkan dan buat 10 puyer: berusaha mengeluarkan dahaknya. Muntahan tidak
15kg Ambroxol 3 tab berisi makanan yang sudah dimakan, hanya dahak
RM: 00044786 CTM 3 tab yang kental. Nafsu makan menurun, anak tampak
Metil Prednisolon 3 tab mual tiap kali diberikan makan tetapi di hari itu
pasien sudah makan 2x. keluhan disertai juga
demam yang naik turun, kejang saat demam
disangkal. riwayat orang tua yang menderita TB
paru disangkal. riwayat asma/alergi di keluarga
disangkal.

PF:
RH-/-
WH-/-
9 12/11/19 An.J KDS paracetamol per rektal 125mg anak dibawa ke IGD setelah kejang selama 7 detik
1 th Paracetamol syr 3xcth1 yang didahului oleh demam, sebelum kejang pasien
56cm PUYER 1: diazepam 1 tab (bila menangis dan mendadak matanya melirik ke atas
11,5kg demam diatas 38oC) dan giginya seperti mengigit, kedua tangan dan kaki
RM: 00078639 PUYER 2: Metilprednisolon 2 tab, kejang. Ibu mengaku anak tsb sudah pernah kejang
CTM 2 tab, ambroxol 2 tab demam sebelumnya, terakhir saat usia 6 bulan
Diazepam supp 10mg (bila kejang) selama 10 detik. setelah kejang anak sadar kembali
dan meminta minum. keluhan batuk pilek (+) sudah
1 hari, keluhan mencret, mual muntah (-), intake
makan dan minum (+)

PF:
Suhu: 38,1
Nadi: 138
Pemeriksaan neurologis: dalam batas normal
10 12/11/19 RM: 00091718 Muntah Paracetamol syr 3xcth1 anak datang dengan keluhan batuk pilek sudah 1
An. Mis PUYER : Metilprednisolon 2 tab, hari, disertai muntah-muntah tiap kali batuk yang
1 taun CTM 2 tab, ambroxol 2 tab dikeluarkan dahak dan isi makanan yang telah
73th dimakan. keluhan disertai demam namun sudah
10kg turun setelah diberikan obat panas dua kali. tidak
ada mencret. riwayat flek paru di keluarga
disangkal, riwayat alergi ataupun asma di keluarga
disangkal. penurunan berat badan drastis disangkal.

Pemeriksaan fisik
Suhu: 36,8oC
Rh-/-
Wh-/-
11 12/11/19 RM:00089247 Memasang infus Nausea Vomiting inf RL 25gtt/menit Anak dibawa ke IGD setelah muntah-muntah 13 jam
An.P Inj Ondansentron 1 amp SMRS, makanan tidak dapat masuk, namun anak
7th masih mau minum. keluhan demam dan mencret
30kg disangkal. menurut keterangan orang tua, anaknya
menjadi muntah muntah setelah malam
sebelumnya terlalu banyak. makanan yang
dikonsumsi sama seperti anggota keluarga yang
lain, keluhan serupa di keluarga (-). Anak juga
mengeluh nyeri perut di ulu hati dan kiri atas.

Pemeriksaan fisik:
tampak lemas
GCS 15
Nadi 120x/menit
nyeri tekan pada region abdomen sinistra superior
(+)
cubitan kulit kembali cepat
12 12/11/19 00091719 Dyspepsia Omeprazole tab 1x20mg pasien datang dengan keluhan muntah-muntah
Nn.SM Domperidone 2x10mg sejak 5 jam yang lalu, sebelumnya pasien banyak
23th makan pedas sampai merasa nyeri di ulu hati hingga
154cmd saat ini. nyeri dirasa tidak menjalar, terasa panas,
47kg dan perut seperti melilit. pasien sedang tidak hamil,
terakhir haid 2 minggu yll.

Pemeriksaan fisik:
nyeri tekan di ulu hati (+)
13 12/11/19 Tn.R Hordeolum kloramfenikol eye cream 3x1 pasien mengeluh mata kanan terasa seperti ada
43th asam mefenamat 3x500mg yang mengganjal sejak 6 jam SMRS, sebelumnya
173cm antasida doen 2x1 pasien bangun tidur kemudian merasa matanya
82kgh sedikit gatal setelah dikucek justru timbul perasaan
91720 mengganjal. matah merah tidak ada, nyeri pada
daerah sekitar mata tidak ada, hanya kelopak mata
kanan yang terasa sedikit ngilu. pandangan buram
disangkal. riwayat hipertensi (+) dalam pengobatan.

Pemeriksaan fisik oculi:


terdapat hordeolum pada palpebra tarsal superior,
punctum (+), konjungtiva bulbi injeksi konjungtiva
(+)
14 12/11/19 Ny.SR Dispepsia Elektrokardiografi pasien datang dengan keluhan nyeri perut di bagian
55th Omeprazole 1x40mg kiri atas menjalar hingga ulu hati dan dada kiri.
157cm Loperamide 2x2mg keluhan disertai rasa panas. pasien juga mengeluh
84kg Ondansentron tab 2x8mg mencret sebanyak 4x dalam 1 hari ini. keluhan mual
RM: 00091721 muntah juga dirasakan tiap kali makan. pasien
memiliki riwayat sakit stroke 4 tahun yll sebelah kiri,
riwayat darah tinggi, jantung dan kolestrol tinggi
(dalam pengobatan)

Pemeriksaan fisik:
TD: 139/94
Nyeri tekan (+) epigastrium
BU Meningkat
15 12/11/19 Ny.HM Hipertensi gr.II Elektrokardiografi pasien datang ke igd karena merasa lemas dan sakit
78th Amlodipin tab 1x10mg (malam di punggung belakang selama 1 hari terakhir, pasien
162cm hari) memiliki riwayat darah tinggi yang rutin dikontrol
51kg ibuprofen 2x400mg tetapi obatnya sudah habis sejak kemarin dan
RM:000911001 kontrol Hipertensi per 2 minggu belum kontrol kembali. saat ini tidak ada keluhan
sakit kepala hebat, pandangan buram (-), demam
(-), nyeri perut (-), mual muntah disangkal.

Pemeriksaan fisik
TD: 169/95
Nadi: 97x/menit
16 12/11/19 Kebidanan/Igd 00091739 G3P2A0 gravida 39- Observasi His, DJJ, TTV ibu selama wanita G3P2A0 hamil 39-40 minggu datang dengan
Ny.Si 40mgg dengan KPD 8 jam keluhan keluar air-air dari jalan lahir selama 4 jam
29th Pemasangan CTG SMRS, air berwarna kuning disertai lendir dan tidak
ada bercak darah. pasien merasa menjadi mules
setelah air keluar, kontraksi perut dirasa hilang
timbul dan tidak lebih dari 4 detik. riwayat darah
tinggi (-) pandangan kabur (-). Gerakan janin masih
dirasa

Pemeriksaan obstetri:
TFU 33cm
DJJ 145x/menit
HIS tidak adekuat
Portio tebal kaku, pembukaan 1 jari
17 14/11/19 Kebidanan/IGD 00091826 Dismenorea Inj Ketorolak 1x1 ampul Pasien wanita datang dengan keluhan nyeri perut di
Ny. Hernawati daerah bawah sekitar kemaluan, terasa seperti
31th melilit. Keluhan dirasakan sejak 3 hari yll, namun
159cm memberat hingga tidak kuat untuk beraktivitas.
64kg Keluhan mual muntah (-), gangguan BAB (-), nyeri
saat BAK (-), pasien sedang haid hari ke-2.
Sebelumnya tidak pernah mengeluh nyeri sehebat
ini. Haid setiap satu bulan sekali, selama 4-5 hari,
sehari bisa ganti pembalut 7 kali tetapi tidak terisi
penuh darah.

Pemeriksaan ginekologi:
Tegang otot disekitar suprapubic
Nyeri tekan suprapubic (-), massa (-)
18 14/11/19 Kebidanan/IGD 00091824 G1P0A0 gravida 37- Observasi His, DJJ, TTV ibu selama Pasien datang dengan keluhan air ketuban banyak
Ny.Nining 38 minggu dengan 8 jam keluar sejak 12 jam SMRS, air berwarna kuning
20th suspek gawat janin Pemasangan CTG kehijauan, tidak ada darah, perut terasa mules
Konsul Sp.OG semakin kuat dan sering. Gerakan janin tidak begitu
dirasakan. Riwayat hipertensi (-), pandangan kabur
(-), sakit kepala mual muntah (-)
Pemeriksaan obstetri:
TFU 32cm
DJJ 105x/menit
HIS tidak adekuat
Portio lunak, pembukaan 1 jari
19 14/11/19 Bedah/IGD 00019911 Bedah Minor Vulnus punctum Cross insisi Anak datang dengan telapak kaki kanan tertusuk
An.MS /L serpihan kayu a.r Gentamisin salp 3x1 serpihan kayu sejak 2 hari yll, nyeri dirasakan
13 th Pedis D Cefadroksil 2x500mg disekitarnya, terasa panas dan sedikit bengkak.
120cm Nyeri menjalar disangkal, keluhan demam tidak ada,
33kg keluhan kaku disekitar rahang (-), perdarahan aktif
diluka (-).

Pemeriksaan fisik:
Terdapat serpihan kayu tipis berukuran 0,1x0,05cm
yang masuk ke dalam jaringan kulit telapak kaki
kanan, tidak ada perdarahan aktif, edema (+),
hiperemis, nyeri tekan (+)
20 14/11/19 Medik/IGD 12484 GERD Omeprazole 1x40mg Pasien datang dengan keluhan mual sejak 2 hari,
Ny.SS Ondansentron 2x8mg disertai nyeri di ulu hati yang menjalar ke dada,
32th Tidak boleh berbaring setelah terasa panas di bagian perut dan dada. Mulut terasa
156cm habis makan pahit sehingga nafsu makan berkurang. Pasien
67kg sering mengalami hal serupa.

Pemeriksaan fisik:
Nyeri tekan abdomen kiri atas (+)
21 14/11/19 Bedah/IGD 79470 Hecting Vulnus laceratum Hecting luka Pasien datang dibawa ibunya setelah jatuh dari
An. Aa /L Cefadroxyl forte syr 2x1,5cth sepeda 1 jam yll, bibir anak terkena ujung stang
4thn sepeda dan berdarah tidah berhenti. Anak menangis
19kg aktif.

Pemeriksaan fisik:
Terdapat luka terbuka pada labialis superior bagian
dalam, ukuran 1x0,5cm, tepi tidak rata, perdarahan
aktif, krepitasi pada daerah sekitar luka (-)
22 14/11/19 Psikiatri/IGD 00091830 Nyeri somatoform Elektrokardiografi Pasien datang dengan keluhan nyeri hebat di ulu
Ny.Raimi CTM 3x1 tab hati yang menjalar hingga punggung belakang,
54thn Gastrucid syr 3x1 C perutnya terasa melilit, kembung. Sudah minum
74kg promag 2x tidak ada perubahan, tetap terasa nyeri
hebat hingga keringat dingin. Mencret, mual tidak
ada. Menurut keterangan anak pasien, ibunya
sering mengalami hal serupa terutama bila
kecapekan, pasien baru saja menerima pekerjaan
cathering besar yang membuatnya tidak tidur 2 hari
terakhir.
Pemeriksaan fisik
TD 127/98
N 98x/m
Rh-/-, Wh-/-
Nyeri tekan abdomen (-)
BU dalam batas normal
23 14/11/19 Medik/IGD 00091829 Rhinitis Alergi Ambroxol 3x1 tab Pasien datang dengan keluhan batuk pilek Sudha
Tn.SW Salbutamol 2x4mg dirasa 2 hari terakhir, dirasa memberat saat
43th Metil Prednisolon 2x4mg ditempat dingin dan saat kelelahan. Keluhan disertai
168cm sesak kemarin setelah pulang kerja, namun dirasa
76kg membaik sekarang setelah memakai inhaler.
Riwayat asma (+) terakhir kambuh 8 bulan yll.
Riwayat alergi obat (+) antibiotic golongan sulfa.
Keluhan demam disangkal.

Pemeriksaan fisik:
TD:130/80mmHg
N:89x/m
Rh-/-
Wh-/-
24 16/11/19 Medik/IGD 00048502 Pemasangan infus GEA omeprazole 2x1tab Pasien datang dengan keluhan bab mencret dan
Ny.D ondansentron 2x1tab muntah muntah sudah 5x dalam hari ini, keluhan
47th Paracetamol tab 3x500mg dirasa sejak 9jam smrs. Awalnya hanya mual dan
157cm Diaform 3x2 tiap bab encer nyeri perut lalu menjadi melilit dan bab keluar
82kg Oralit sacc tiap kali BAB hanya air saja. Bab berdarah (-), bab cucian beras
(-). Pasien juga mengeluh demam sejak 1 hari, batuk
pilek disangkal. Riwayat penyakit pribadi tidak ada.

Pemeriksaan fisik:
TD: 113/64
N: 104x/m
Nyeri tekan abdomen (-)
Bising usus meningkat
25 16/11/19 Medik/IGD 86210 ISPA Paracetamol syr 3x 3ml Anak datang dibawa orang tua dg keluhan batuk
An.Mz Amoxicillin drop 3 x 1ml pilek yang tidam reda sejak 5 hari. Batuk seperti
8 bulan Puyer: sulit mengeluarkan dahak sehingga anak terkadang
7.2kg CTM 0.5tab sampai muntah. Demam (+), riwayat kejang demam
Salbutamol 0.5 tab (-). Mencret tidak ada. Riwayat pengobatan flek
paru di keluarga (-). Orang tua sudah memberikan
obat demam kemarin 1 sendok teh, demam dirasa
membaik

PF:
Suhu: 36.9
Rh-/- Wh-/-
26 16/11/19 00057317 Bedah minor Vulnus eskoriasi a.r Wound toilet Pasien datang dengan keluhan tungkai bawah kanan
Tn.J pedis dextra Cefixime 2x100mg bengkak sejak 30 hari smrs. Awalnya luka lecet kecil
52th Loratadine 1x1tab ukuran 1x1cm setelah terjatuh dari motor,
168cm Gentamisin salp 3x1 kemudian luka menjadi lebar dan basah. Pasien
89kg Cek GDS mengatakan sering dicuci dengan rivanol. Saat ini
luka terasa nyeri dan keluar nanah

Status lokalis
Tedapar vulnus ekskoriasi a.r pedis dextra ukuran
4x5x0.5cm dengan tepi luka tidak rata, perdarahan
aktif (-), sekitar luka hiperemis dan oedema
27 16/11/19 00091928 Filariasis Ibuprofen 2x1 tab Pasien datang dengan keluhan bengkak di kaki kiri
Tn. M Pemeriksaan darah tepi untuk sejak 1 bln smrs. Awalnya bengkak hanya di kaki
61th mencari mikrofilaria sampai dengkul namun semakin lama menjalar
174cm Meminta rujukan bpjs ke faskes hingga lipat paha dan skrotum ikut membesar. Tidak
85kg tinglat pertama (puskesmas) untuk ada demam. Hanya terkadang terasa nyeri bila
pendataan kasus baru filariasis dan digerakkan. Kaki kanan tidak bengkak. Riwayat sakit
pengobatan ivermectin serupa disangkal. Darah tinggi, kencing manis,
penyakit ginjal tidak ada. Pasien mengatakan ia
bekerja sebagai penguras kolam dan memang sering
banyak nyamuk di tempat kerjanya. Di keluarga
tidak ada yang mengalami hal serupa. Keluhan BAB
dan BAK tidak ada.

Pemeriksaan fisik:
TTV dalam batas normal
Pitting oedema (-)
Kaki kiri tampak kemerahan hingga ke skrotum kiri
28 16/11/19 00091932 V punctum a.r Wound toilet Pasien datang dengan keluhan tertusuk paku
Tn. G plantar pedis Inj ATS 1 ampul berkarat di sebelah kiri sejak 2 jam yll. Paku sudah
48th sinistra Cefixime 2x100mg dikeluarkan sendiri, panjangnya 3cm tetapi yang
172cm Paracetamol 3x500mg masuk hanya pinggirannya sekitar 1.5cm. Saat ini
68kg tidak ada keluhan, darag sudah tidak keluar.
Demam (-)

Status lokalis:
Vulnus punctum a.r plantar pedis sinistra, diameter
0.3cm, perdarahan aktif (-) hiperemis di sekitar luka
29 16/11/19 00091931 Jahit luka Post op 2 minggu aff hecting Pasien datang dengan luka post operasi varises 2
Ny. U varises a.r femoralis minggu yll di paha dan betis kiri. Pasien mengatakan
49th sinistra sudah kontrol luka dan sekarang ingin melepaa
159cm jahitan. Saat ini pasien sedang tidak ada keluhan.
63kg
Status lokalis:
Hecting wound a.r femoralis dan tibialis
Total 8 benang jahit
30 16/11/19 00091926 Hipertensi gr. I Amlodipin 10mg 1x1 Pasien datang dengan keluhan nyeri tengkuk dan
Ny. MU Ibuprofen 2x400mg kepala sejak 1 hari smrs, keluhan memberat bila
54th Ondansentron 2x1tab pasien telat makan. Keluhan disertai rasa mual
160cm Antasida tab 2x1 tab tetapi tidak sampai muntah, nyeri ulu hati. Pasien
74kg memiliki riwayat hipertensi sejak 1.5 thn yll saat
terakhir periksa di puskesmas tetapi tidak pernah
kontrol. Keluhan mata buram (-) keluhan sesak dan
nyeri dada yang menjalar (-)

PF:
TD: 149/98
N: 87x/m
Nyeri tekan epigastrik (+)
31 16/11/19 00034747 Anemia Defisiensi Darah rutin Pasien datang dengan keluhan badan lemas dan
Ny. NDL besi MCV/MCH panas selama 1 minggu terakhir, keluhan dirasa
21th Sulfas ferrous tab 1x200mg memberat bila sore hari. Pasien juga merasa mual
163cm Paracetamol 3x500mg dan sudah muntah 1x hari ini, nyeri ulu hati juga
52kg Domperidone 2x10mg dirasa tetapi tidak ada keluhan BAB/BAK. Pasien
sedang tidak haid, hamil atau menyusui. Pasien
mengatakan setiap makan selalu mengonsumsi teh
tawar dingin, pasien jarang makan daging dan sayur.

PF:
TTV dbn
Konjungtiva anemis +/+
Nyeri tekan epigastric (+)
Bising usus normal
32 16/11/19 00084462 Pemasangan infus Vertigo Inj Omeprazole 1 amp Pasien datang dibawa keluarga karena muntah
Tn.MY Ondansentron 1 amp muntah yang tidak berhenti sejak 9 jam SMRS.
81thn Betahistin mesilat 3x8mg pasien mengatakan sangat mual karena pusing
171cm berputar. Pasien sudah muntah lebih dari 10 kali
59kg dan belum makan dari pagi. Pasien tidak merasa
demam, penurunan pendengaran mendadak
sebelumnya. Keluhan memberat bila pasien
berbaring terlentang atau hendak bangun dari tidur.
Pasien mengatakan keluhan serupa sering terjadi.
Pasien sedang dalam pengobatan diabetes dan
hipertensi.

PF:
TD 158/112 mmHg
Nadi 102x/m
Spo2 99%
Nistagmus (+)
Refleks fisiologis dan patologis dalam batas normal
33 16/11/19 00044786 Suspek TB paru Manthoux test Pasien datang kembali setelah 1 minggu lalu
An.Ad anak Rontgen Thoraks berobat karna batuk dan demam tidak kunjung
3thn Amoxicillin syr 3x1.5cth sembuh, orang tua mengatakan anaknya batuk sulit
17kg Paracetamol syr 3x1.5cth mengeluarkan dahak. Muntah tidak ada. Adik
Puyer: pasien juga mengalami hal serupa. Di keluarga ibu
CTM 3.5tab pasien pernah mengalami flek paru 4 tahun yll dan
Salbutamol 3tab Sudha dinyatakan sembuh. Anak sulit makan sehari-
Gliseril Guaiakoat 3tab hari dan berat badannya sulit naik juga.

Pemeriksaan fisik:
N: 110x/mnt
Rh-/-
Wh-/-
Retraksi thoraks (-)
34 16/11/19 91934 Bronkitis akut Rontgen thoraks Pasien datang dengan keluhan batuk tanpa pilek
Tn.AK Cefixime 2x100mg yang tidak kunjung sembuh, sudah dirasakan 3
26th Paracetamol 3x500mg bulan terakhir, diperberat bila pada kondisi berasap
173cm Gliseril Guaikioat 3x50mg dan berpolusi. Tidak memberat atau diperparah di
82kg tempat dingin. Riwayat alergi atau asma disangkal.
Keluhan keringat malam hari dan demam tidak ada.
Pasien mengatakan dadanya seperti sesak ketika
hendak ambil nafas.

Pemeriksaan fisik
TTV dbn
Rh-/-
Wh-/-
35 16/11/19 00091935 Erisipelas Eritromisin 2x500mg Pasien datang dengan bentol dan luka di betis kaki
Tn.R Ibuprofen 2x400mg kanan dan kiri sejak 2 minggu yll, awalnya hanya
24th Loratadine 1x10mg bentol kecil di kaki kiri semakin lama membesar,
171cm nyeri dan gatal. Keluhan ini disertai demam hingga
65kg menggigil. Pasien tidak memiliki riwayat serupa
sebelumnya, pasien tidak memiliki diabetes. Akhir-
akhir ini pasien merasa memang staminanya sedang
turun karna sedang kerja lapangan di pertambangan
dan memakai sepatu boots dalam jangka waktu
lama.

Status dermatologis:
Terdapat multiple nodule dengan batas tegas serta
hiperemis, di tengah lesi terdapat krusta berwarna
kuning

Status generalis
TTV dbn
PF jantung dalam batas normal, murmur (-),
gallop(-)
36 18/11/19 Medik/IGD 52018 GEA Diaform 3x2 tab (tiap kali bab) Pasien datang dengan mencret sudah 3 hari, sehari
Ny.A Hyosin Butilbromide 3x1 tab bisa sampai 4 kali, keluhan tanpa disertai mual
46th muntah dan demam. Mencret cair dengan ampas
157cm tanpa darah dan lender. Nyeri perut juga dirasakan
78kg di bagian tengah pusar hingga ke kiri bawah. Perut
terasa seperti melilit

Pemeriksaan fisik:
TTV dalam batas normal
Nyeri tekan (+) a.r umbilical hingga illiaca sinistra
37 18/11/19 Medik/IGD 18737 Osteoarthritis X-ray Knee sinistra Pasien datang dengan keluhan nyeri lutut di sebelah
Ny.DI Natrium diklofenak 2x50mg kiri sejak 3 bulan terakhir, awalnya pasien merasa
39thn Omeprazole 1x20mg keluhan timbul ketika terjatuh saat hendak jogging.
163cm Keluhan sempat hilang namun timbul kembali dan
62kg semakin memberat bila pasien selesai berolahraga.
Pasien mengatakan rutin olahraga senam aerobic
tiap 2x/minggu. Lututnya juga dirasakan nyeri ketika
berjalan. Keluhan demam disangkal.

Pemeriksaan fisik:
TTV dalam batas normal
Krepitasi (-)
Deformitas (-)
Edema (-)
38 18/11/19 Emergensi/IGD 91967 Pemasangan infus Suspek NSTEMI Elektrokardiografi Pasien datang dengan sesak dan nyeri dada yang
Tn.W Clopidogrel 4x75mg sudah dirasakan dalam 3 hari terakhir dan dirasa
74thn Aspirin 4x80mg memberat. Nyeri dada menjalar dari dada kiri
167cm Rujuk untuk pemeriksaan enzim hingga ulu hati ke belakang. Sebelumnya tidak
59kg jantung dan penanganan lebih pernah mengalami hal serupa. Pasien merasa
lanjur keluhan memberat bila jalan dan tidur terlentang.
Dalam 6 jam terakhir keluhan tidak kunjung
menghilang sehingga pasien langsung ke IGD.
Keluhan pandangan buram, mual muntah, sakit
kepala disangkal.

Pemeriksaan fisik
GCS 15
TD:155/64
N:88x/mnt
Suhu: 36 C
SPO2:96%
CRT < 2 mnt
Akral hangat

Jantung: Murmur sistolik a.r mitral


39 18/11/19 Medik/IGD 91976 ISPA Ibuprofen 2x400mg Pasien datang dengan batuk sejak 2 hari terakhir
Ny.M Domperidone 2x10mg disertai demam yang hilang timbul. Mulut terasa
53thn Dextral 3x1 tab pahit sehingga pasien mual ketika makan, tetapi
161cm tidak terasa kembung atau nyeri di bagian perut.
65kg Pasien juga merasakan nyeri kepala. Mencret tidak
ada. Keluhan serupa di keluarga tidak ada.

Pemeriksaan fisik:
TTV dalam batas normal
Nyeri tekan epigastric (-)
40 18/11/19 Medik/IGD 16158 Vertigo Betahistin mesilat 2x8mg Pasien datang dengan keluhan pusing berputar
Tn.T Amlodipin 10mg 1x1 tab sudah dirasakan sejak 1 hari, keluhan tidak disertai
68thn Ondansentron 2x8mg nyeri kepala menjalar hingga tangkuk. Pasien
167cm merasa pusingnya memberat ketika tiduran dan
58kg memejamkan mata. Sehingga pasien sulit tidur.
Keluhan demam disangkal, pandangan buram
mendadak tidak ada. Keluhan pendengaran yang
kurang mendadak tidak ada. Pasien tidak pernah
memeriksakan kesehatannya sehingga tidak
mengetahui bila memiliki riwayat sakit.

Pemeriksaan fisik:
TD: 148/92mmHg
41 18/11/2019 Medik/IGD 90953 Extended ektima Darah rutin & Widal Pasein datang dengan keluhan panas yang hilang
Tn.D Ibuprofen 2x400mg timbul sejak 2 minggu terakhir, panas tidak
46thn Domperidone 2x10mg menentu dan muncul tiba-tiba terutama saat
165cm Cefixime 2x100mg tengah malam. Keluhan disertai sakit kepala, mual,
58kg Loratadine 1x10mg tetapi tidak ada nyeri perut. Pasien mengatakan
Salep Bacitracin 3x1 sering begadang dan selalu minum kopi sehari bisa
sampai 2 gelas. Keluhan mencret disangkal. Pasien
juga mengatakan seluruh badannya sering gatal dan
digaruk hingga berdarah. Keluhan gatal tidak
memberat di malam hari, hanya dirasakan bila di
tempat berdebu dan lembab. Keluhan BAB dan BAK
disangkal. Pasien tidak memiliki riwayat alergi.

Pemeriksaan fisik:
TTV dalam batas normal

Status dermatologis:
Terdapat lesi multiple dari ulkus dangkal disertai
perdarahan dan krusta yang menebal di pinggirnya,
beberapa sudah mengalami hiperpigmentasi
42 18/11/19 Medik/IGD 45946 Epilepsi Depakote 2x1 tab Pasien datang karna obat epilepsinya sudah habis
Tn.F Clobazam 1x1 tab sedangkan poli saraf sudah tutup, pasien takut
27thn keluhan timbul lagi bila sehari saja tidak minum
178cm obat. Pasien memiliki riwayat epilepsy. Terakhir
68kg kejang 9 bulan yll.

TTV dalam batas normal


43 18/11/2019 Medik/IGD 91969 Pemasangan infus Abses Pro drainage + cabut gigi Pasien datang dari poli gigi dengan keluhan pipi
Nn.A submandibular Inj Ceftriaxone 2x500mg kanan bengkak hingga rahang bawah, awalnya
17thn Inj ketorolac 2x1 amp keluhan dirasakan ketika gigi bolong dan lama
154cm Inj omeprazole 2x20mg kelamaan memberat. Keluhan saat ini demam (+),
43kg Inj Metrinidazole 3x250mg sakit kepala disertai mual. Keluhan nyeri menelan
(+), mulut sulit dibuka sehingga sulit untuk minum.

Pemeriksaan fisik
TTV dalam batas normal
Terdapat abses a.r submandibular dextra, undulasi
(+)
44 18/11/19 Medik/IGD 14624 ISPA Dextral 3x1 tab Pasien datan dengan batuk pilek disertai demam 2
Ny.S Ibuprofen 2x400mg hari. Demam hilang timbul tidak menentu, tidak
59thn Ondansentron 2x8mg terlalu tinggi. Nyeri kepala juga dirasakan disertai
158cm mual. Keluhan pusing berputar, pandangan buram
67kg tidak ada. Nyeri perut dan mencret disangkal.

Pemeriksaan fisik
Dalam batas normal
45 22/11/19 Medik/IGD 89413 Vomitus Injeksi Ondansentron 1x1 ampul Pasien mengeluh mual muntah sudah sejak 14 jam
Ny.S (extra) post operasi dengan narkose umum, pasien tidak
25thn mengeluh nyeri perut hanya merasa kembung dan
158cm mual hingga tidak dapat makan walaupun sudah
69kg buang angin. Pasien tidak ada keluhan BAB ataupun
BAK, demam disangkal.

Pemeriksaan fisik:
TTV: dalam batas normal
Nyeri tekan abdomen (-)
Bising usus normal
46 22/11/19 Kebidanan 92257 NGT NCB KMK Resusitasu neonatus —> suction Bayi lahir pukul 14.25 WIB dari ibu G2P1A0 hamil
By.Ny.endah 10cc jernih 38-39 minggu ketuban jernih, APGAR score 7/9. Bayi
48cm Oksigen nasal 0.5L menangis kuat, gerak aktif, kulit merah kebiruan,
2680gram Inj Vit.K meko (-), miksi (-) jenis kelamin perempuan
Inj HepB0
Rawat gabung KU: tampak sakit sedang/ CM
ASI adlit N: 148x/mnt
Rawat tali pusar R: 42x/mnt
Termoregulasi S: 37C
Konsul dr.Sp.A
47 22/11/19 Kebidanan 92252 Hipoglikemia Resusitasu neonatus Bayi lahir jam 14.45 dengan sc atas indikasi
By. Ny. C neonatus Termoregulasi oligohidramnion + IUGR usia 40 minggu, ketuban
49cm Inj vit k jernih. Bayi lahir langsung menangis. Tidak kebiruan
3055gram Inj hep b
Cek GDS Pemeriksaan
Apgar 4/5 8/9
BB 3055 gr
PB 49cm
Lk 33cm
Ld 30cm
Lp 32cm
suhu 35.6
RR 50 x/mnt
Hr 140x/mnt
Spo2 100%
Mekonium (-), miksi (-), anus (+)

10 menit post sc
Bayi merintih, cuping hidung +, retraksi -, sianosis
perifer +, hipersalivasi +
48 23/11/19 Kebidanan 92252 Menolong partus G1P0A0 gravida 39- Induksi oksitosin 5 iu mulai 8 tpm Pasien G1P0A0 39-40 minggu datang ke IGD ponek
Ny. M normal 40 mgg kala II naik 4 tpm dalam 30 menit dengan keluhan mulas mulas yang semakin kuat
23thn dan sering sejak 13 jam yll, pasien mengatakan tidak
Infus Retensio urine 18 ada keluar lendir, darah, ataupun air air dari jalan
jam post partum lahir.
Jahit luka
Pemeriksaan fisik
TTV dalam batas normal
Djj 145x/mnt
His 3x10’25”
Portio tipis
Pembukaan 5cm
Ketuban (+)
Kepala hodge 2
49 23/11/19 Medik 92245 Memasang infus Susp TB Rontgen thoraks Batuk darah sudah 2 minggu, sesak dan berat badan
Tn. IK Inf RL 20tpm turun dalam waktu 2 bulan terakhir. Demam tidak
166cm Advis Sp.Paru: ada. Riwayat flek paru (-) keluarga tidak pernah ada
49kg Inj. Ceftriaxone 1x2gr yg mengalami hal serupa. Pasien merasa mual
Inj As tranexamat 3x500mg muntah tidak bisa masuk makanan
Ambroxol 3x30mg
Pemeriksaan fisik:
Pasien tampak kurus
Bronkovesikuler sinistra > dextra
50. 24/11/19 Medik 92318 Colic abdomen ec Paracetamol syr 3x cth1 Anak mengeluh nyeri perutnya di bagian ulu hati
An. Ar konstipasi Lactulac syr 2xcth1 sejak 2 jam yll, orang tua mengatakan anaknya
4thn Succralfat syr 3x cth 1/2 mengeluh nyeri setelah tidak bisa bab dan harus
9kg mengedan yg keras. Anak sulit makan dan tidak mau
makan buah sayur. Anak sudah 4 thn tapi bb sulit
naik dan tidak bisa bicara.

Pemfis:
TTV dalam batas normal
Nyeri tekan abdomen (+) epigastric dan umbilical,
iliaca sinistra
51. 24/11/19 GWT 10129 Colic abdomen ec Inj ketorolak 1 amp Pasien datang sengan nyeri perut kanan atas hebat
Ny. F A batu empedu Inj omeprazole 1 amp sejak 6 jam yll, awalnya pasien habis makan sate
52th padang dengan keluarga kemudian perut kanan
162cm mendadak sakit hingga ke belakang pundak. Pasien
68kg mengatakan pernah usg dan hasilnya ada batu
empedu sejak 1 thn yll tetapi tidak pernah ada
keluhan. Pasien tidak pernah berobat sebelumnya.
Riwayat hipertensi disangkal

Pemeriksaan fisik
TD 149/79
Nadi 77x/menit
R 18x/menit
Suhu 36,7 C
Nyeri tekan hypochondriac sinistra (+)
52. 24/11/19 GWT 92315 KDS Paracetamol 3x 0.9cc Anak dibawa ke rs karena keluhan kejang yang di
An.D Dizepam 2.5mg dipuyerkan untuk dahului demam selama 3mnt, saat kejang kedua
1thn 7x pemberian, hanya bila demam tangan anak dan kakinya kaku, mata mendelik
8kg >40C keatas, setelah kejang anak menangis kembali.
Paracetamol supp 2 ampul bila Keluhan baru dirasakan kali ini. Riwayat ayah kejang
demam >40C tidak kunjung turun demam saat bayi. Bayi tidak batu pilek, muntah,
dengan obat minum mencret.

Pemeriksaan fisik
Suhu 38C
Pemeriksaan neurologis dalam batas normal
53. 24/11/19 Medik 80504 Dextromethorphane syr 3xcth 1 Pasien datang dengan batuk berdahak sudah 1
An. MS Salbutamol 2x 1/2 tab minggu, tidak disertai demam. Pasien sering
147cm Dexamethasone 0.5 mg 1x1 mengalami batuk 1 tahun terakhir dan hilang
34 kg Kontrol Sp.A timbul. Pasien memiliki riwayat orang tua sakit
10thn asma (+), tetapi px tidak pernah mengalami
serangan asma. Orang tua mengeluh anak banyak
makan tetapi BB sulit naik. Riwayat kakak (+) TB
paru

Pemeriksaan fisik
TTV normal
Paru rh-/+ wh -/+
54. 24/11/19 Kebidanan 92317 Infus AB Inkomplit Inf RL 25gtt Pasien G2P1A0 hamil 13 minggu datang dengan
Ny. Fit Inj ketorolak 1x1 amp cemas karna keluar darah dari jalan lahir sejak 3 jam
31th Inj omeprazole 1x1 amp yll, malam sebelumnya pasien telah berhubungan
Konsul sp.Og >> rujuk untuk kuret seksual dengan suami. Kemudian esoknya keluar
flek darah namun semakin lama darah keluar spt
gumpalan darah haid tetapi tidak ada keluar spt
jaringan. Perut terasa nyeri hebat.

Pemeriksaan fisik
Pasien tampak pucat dan keringat dingin
Td:109/78
Nadi 108x/mnt
Akral hangat
Crt <2mnt
Nyeri tekan abdomen(+) bagian hypocondrium
sinistra

Inspekulo:
Nampak perdarahan keluar dari portio, terdapat
gumpalan darah di sekitar fornix, keluar sedikit
jaringan dari portio
55. 24/11/19 Medik 92314 ISPA Paracetamol syr 3xcth 1 Anak dibawa ke rs karna demam sudah 2 hari tidak
An. Ra Amoxicillin syr 3xcth 1 kunjung turun meski minum obat, 1 hari terakhir
2.5th Domperidone syr 3x cth 1 disertai mual muntah tiap kali makan. Anak masih
10kg Puyer 3x1 mau minum. Batuk pilek (+), mencret disangkal, bak
Salbutamol 1/2 terakhir 2 jam yll. Riwayat kejang demam tidak ada
Dexa 1/2
Edukasi: jika gejala memberat dan Pemeriksaan fisik:
tidak ada perbaikan > ke RS Anak tampak sakit sedang, terlihat lemas
Nadi 147x/mnt
Suhu 38.2C
Faring hiperemis
56. 24/11/19 Medik 92316 ISPA Amoxicillin syr 3xcth1 Pasien datang dengan batuk pilek 1 hari disertai
By. F Pct syr 3xcth1 demam, sudah berobat ke puskesmas tetapi demam
1th Puyer: tidak turun. Riwayat kejang demam (-), mual
9kg Gliseril guaikioat 1 tab muntah (-), mencret (-), anak tampak kurus dan
Dexamethasone 0.5mg 1 tab memang sulit makan. BB sulit naik
Salbutamol 2.5 mg 1 tab
Kontrol sp.A untuk rontgen paru Pemeriksaan fisik
TTV normal

57. 24/11/19 Kejiwaan 6586 Serangan panik Diazepam 1x5mg Pasien datang dengan keluhan sesak dan berdebar-
Tn. D Hipertiroid Omeprazole 2x20mg debar sudah 1 minggu, keluhan memberat saat di
30 th Cek FSH, freeT4 ruang sempit dan ramai. Pasien mengatakan pernah
168cm Kontrol sp.Pd mendapat terapi alprazolam 3 bulan yll dengan
71kg Kontrol sp. psi bila gejala tidak ada keluhan sama. Pasien juga pernah menjalani terapi
perbaikan hipertiroid 1 thn yll dan sudah sembuh gejalanya.

Pemeriksaan fisik:
TD 129/97
Nadi 109x/mnt
R 20x/menit
Suhu normal
58 26/11/19 Medik 33917 Varicella Asiklovir 5x800 mg Pasien datang karna keluhan lenting sekujur tubuh
Tn.Fa Loratadine 1x1 isi cairan sudah 1 hari, keluhan lainnya juga
29thn Salycil bedak dirasakan gatal dan demam hingga meriang. Pasien
173cm belum pernah terkena cacar sebelumnya. Pasien
86kg tidak ada batuk pilek, mual muntah, dan mencret.
Nyeri perut tidak ada.

Status dermatologis:
Vesikel isi air di seluruh tubuh dengan dasar merah,
sebagian pecah meninggalkan eskoriasi
59 26/11/19 Perinatologi 92424 Omphalitis Konsul Sp.A Bayi usia 2 hari, dilahirkan di praktik bidan, dibawa
By. Muq Rawat perina ibu ke igd karna panas sejak kemarin. Di rumah
2 hari Ivfd stopper sampai 38C. Sudah periksa ke bidan dan disuruh
3230gr ASI/SF 8x30ml langsung ke rs. Anak masih mau minum asi.
Asi minimal 30cc
Inj ampisilin 155mg/ 12 jam Pemeriksaan fisik:
Rencana gentamisin 15mg tiap 36 TTV dalam batas normal
jam bila sudah miksi 2x Abdomen: kulit hiperemis di sekitar tali pusat, tali
Rawat tali pusat kering pusat kuning kehijauan, bau(+) dan basah
60 26/11/19 35123 Pharingitis Puyer: Anak datang karna panas sudah 2 hari, sudah
An. Ja Asetil sistein 100mg minum obat 3x/hari tidak turun, batuk berdahak,
10thn Cetirizine 3.5 mg nyeri telan. Mual muntah dan mencret tidak ada.
25kg Dexamethasone 0.5 mg Nyeri perut tidak ada. Anak selalu makan pedas tiap
Ranitidin syrup 2 x cth 1 kali makan.
Paracetamol syr 3x cth 1
Pemeriksaan fisik
TTV dalam batas normal
Faring hiperemis
61 26/11/19 Kebidanan 48912 Hyperemesis Ondansentron 8mg 2x1 tab Pasien datang dengan keluhan mual muntah sudah
Ny. R gravidarum Vitamin b complex 2x1 tab 1 minggu, memberat hari ini hingga sulit makan
26 thn tetapi masih dapat minum. Nyeri ulu hati tidak ada,
tidak terasa panas. Ps hamil sudah 7 minggu dari
keterangan dokter kandungan.

Pemeriksaan fisik:
Td 112/78
Nadi 86x/menit
Suhu 36.7
Nyeri tekan abdomen (-)
62 26/11/19 85532 Cephalgia Ibuprofen 2x400mg Pasien datang dengan sakit kepala sudah 1 hari,
Tn. Hal Ambroxol 3x20mg sakit kepala di bagian jidat hingga melingkar ke
68thn bagian belakang, terasa seperti diikat. Keluhan
57kg disertai batuk kering. Pasien mengaku sering
merokok selama 40thn, baru berhenti 2 thn yll.

Pemeriksan fisik
TTV dalam batas normal
Paru Bronkovesikular kanan = kiri, rh -/-, wh -/-
63 26/11/19 Kebidanan 92425 Anemia ec Hemabion 2x 1 tab Pasien mendapat rujukan untuk kontrol kadar darah
Ny. Ww Pendarahan setelah melahirkan di praktik bidan 2 bulan yang
21 thn lalu. Saat ini tidak ada keluhan.
156cm
47kg Pemeriksan fisik
Pasien tampak pucat, konjungtiva anemis
TTV dalam batas normal
Darah rutin>> Hb 8.4
63 26/11/19 06766 Karbunkel Cefixime 200mg tab 2x1/2 tab Pasien datang dengan keluhan bisul di 3 tempat,
An. Zah Paracetamol tab 3x260mg hidung, kepala dan bokong. Awalnya 1 minggu yll di
9thn Gentamisin salep 3x1 bokong kemudian menyebar. Terasa gatal dan
24kg nyeri. Tidak pernah pecah.

Status lokalis:
Terdapat massa a.r nasal, oksipitalis, dan gluteal
sinistra, ukuran 0.3x0.2cm, 0.5x1cm, 1x1cm
hiperemis, undulasi (-)
65 26/11/19 92426 Pharingitis Puyer 1: cefixime 100mg (3x1) Pasien demam 1 hari, didahului batuk pilek dengan
An MA Puyer 2 15 pulv 3x1 batuk berdahak yang sulit keluar. Anak tidak mual
9 tahun Asetil sistein 100mg dan masih mau makan serta minum. Anak
23kg Cetirizine 3,5mg mengeluhkan nyeri tenggorok hingga sakit jika
Dexa 0,5 mg menelan. Perubahan suara tidak ada.

Pemeriksaan fisik
TTV dalam batas normal
Tenggorokan: tonsil hiperemis T2/T2, faring
hiperemis
66 26/11/19 23185 Bedah minor Abses a.r frontalis Cross insisi abses Pasien dibawa ibunya karna bisul yang semakin
An. R Gentamisin salep 3x1 pada area besar di jidat kanannya sudah 4 hari terakhir, 1 hari
4 thn luka yll sempat pecah tetapi membesar lagi. Anak tidak
18kg Cefixime syr 2xcth ada demam, batuk pilek disangkal, pengobatan flek
Paracetamol syr 3xcth1 paru tidak pernah.

Status lokalis:
Terdapat abses a.r frontalis dextra uk 3x2cm
hiperemis dengan undulasi (+)
67 26/11/19 92423 ISPA + Myalgia Molexflu 3x1 tab Pasien datang dengan demam sudah 1 hari disertai
Tn.sur Natrium diklofenak 2x50mg batuk kering yg sulit dikeluarkan dahaknya. Pilek
55thn tidak ada. Seluruh sendi terasa sakit dan pegal.
162cm Mual muntah disangkal, mencret dan sakit kepala
tidak ada.

Pemeriksaan fisik
TTV dalam batas normal
68 26/11/19 Gawatdarurat 89836 Pasang infus NSTEMI Ivfd stopper Pasien datang dengan keluhan sesak disertai nyeri
Tn nurhadi Isdn sublingual 1 tab dada sejak 1 hari yang memberat selama 2 jam
49thn Kateter urine Aspirin 4x80mg terakhir ketika sedang mandi, nyeri dirasa menjalar
73kg Clopidogrel 4x75mg ke belakang tetapi tidak terasa panas. Pasien juga
Inj furosemid 1x2amp mengeluh mual. Sakit kepala (-). Riwayat
Rontgen thoraks >> kardiomegali pengobatan DM(+) serangan jantung (+) 1 thn yll
+ batwings app
Elektrokardiografi >> st elevasi PF:
Dower Catheter Pasien tampak sakit berat, keringat dingin
Td : 160/100
Nadi 97x/mnt
Spo2: 97%
69 27/11/19 Medik 92496 GEA + obs febris Omeprazole 2x20mg Pasien datang karna bab cair sejak 1 hari yll, sehari
Tn. AF Ondansentron 2x8mg dapat 2-3x, keluhan disertai melilit dan nyeri ulu
22 thn Diaform 3x2tab (setelah diare) hati. Bab cair tidak berdarah dan tidak seperti
173cm Ibuprofen 2x400mg cucian beras. Pasien juga mengeluh mual tetapi
92kg masih bisa makan sedikit. Keluhan disertai demam
saat dirumah sempat di cek hingga 40C, pasien
sudah minum paracetamol 3x dan antasida 2x.
Riwayat hipertensi disangkal

Pemeriksaan fisik
Tekanan darah: 140/98 mmhg
Nadi 103x/menir
Suhu 36.9
Respirasi 16x/menit
Nyeri tekan epigastrium (+)
Bising usus >>
70 27/11/19 Perinatologi 92495 DADRS Inf rl 80cc/jam Anak dibawa orang tua karna muntah 1 kali dan BAB
An. Tif Dumin suppositoria tube. 1 cair 5 kali, demam dari 16 jam yang lalu. Anak
6.5bulan Konsul Sp.A tampak lemas dan tidak aktif. Anak juga menjadi
6.9kg Periksa Lab Darah lengkap, GDS tidak mau minum.

Pemeriksaan fisik
Anak tampak sakit sedang, lemas
Nadi 152x/menit
Suhu 38,5C
Pernapasan 28x/menit
UUB cekung
Mata cekung
Turgor kembali cepat
CRT <2”
71 27/11/19 Bedah 92497 FAM Asam mefenamat 3x500mg Pasien datang karna benjolan di payudara kanan
Nn. Nr Antasida 2x1 yang terasa nyeri sejak 7 hari yll, benjolan sering
19 thn Rujuk ke sp.B hilang timbul namun kini tidak menghilang dan
158cm terasa pegal. Pasien baru selesai haid 7 hari yll,
47kg siklus haid teratur sebulan 1x selama 4 hari. Pasien
mangatakan saudara kandungnya pernah operasi
dengan keluhan serupa. Keluhan demam tidak ada.

TTV dalam batas normal


Status lokalis:
Teraba massa at regio mammae dextra lateral
superior ukuran 2x2cm permukaan licin dan mobile,
nyeri tekan (+)
72 28/11/19 Obgyn 92333 Partus normal G4P3A1 gravida 38- Observasi his, djj dan pembukaan Pasien G4P3A1 dibawa ke igd ponek karena keluhan
Ny. Wu Jahit luka 39mgg kala I aktif tiap 30 menit mules yang tambah sering dan lama selama 3 jam
35 tahun Bila kepala crowning >> pimpin terakhir, keluhan didahului keluar darah dan air air
persalinan dari jalan lahir 4 jam sebelumnya, air berwarna
kekuningan. Pasien tidak ada keluhan mual muntah,
pandangan buram atau pun sakit kepala. Riw SC(-)

TTV dalam batas normal


DJJ 146x/menit
VT:
Portio lunak tipis pembukaan 7, kepala hodge II
73 28/11/19 Obgyn 88528 Pasang infus G3P2A0 hamil 38- Monitoring CTG Pasien G3P2A0 hamil 38-39 minggi datang dengan
Ny. H 39 minggu kala I IVFD stopper keluhan keluar flek dari jalan lahir sejak 19 jam yll,
30thn laten Periksa DR, GDS, UL keluhan disertai mules yang semakin sering dan
lama hingga 10menit. Pasien tidak mengeluh keluar
air-air dari jalan lahir. Persalinan sebelumnya selalu
normal. Riwayat darah tinggi saat hamil (-), keluhan
mual muntah, pandangan buram, sakit kepala
disangkal

Pemeriksaan:
TTV Stabil
Portio tebal, bukaan 3 jari, his 2x 10”
74 28/11/19 Medik 857474 Vertigo, GEA Betahistin mesilat 6mg 2x1 Pasien datang karna keluhan pusing berputar yang
An fad Domperidone 2x10mg sudah dirasakan 2 hari SMRS, pusing terasa
13thn Cetirizine 1x10mg memberat saat bangun dari tidur, terasa mual
151cm Diaform 2x2tab prn bila diare tetapi tidak muntah. Pasien juga mengeluh bab cair
49kg sudah 1 hari terakhir sebanyak 2-3x/hari. Demam
(+) sudah meminum obat paracetamol 3x/hari,
sediaan obat masih ada di rumah. Pasien juga
mengeluh gatal di tubuh terutama bila dingin.

TTV dalam batas normal


Bising usus normal
Nyeri tekan abdomen (-)