Anda di halaman 1dari 3

CONTOH TABEL PERENCANAAN DAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : No RMK : Hari/tanggal : 29-Mei-2016

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Implementasi ttd Evaluasi


1 Nyeri akut b.d agen cedera Masalah nyeri akut NIC: 1. Dengan 08.15 13.30 WITA
biologis, ditandai dengan : dapat diminimalisir Manajemen Nyeri mengetahui 1. Mengkaji karakteristik nyeri S : - Klien mengeluh nyeri
DS : dalam perawatan, Manejemen Analgesik karakteristik nyeri - Klien mengeluh nyeri pada kepala pada kepala
- Klien mengeluh nyeri dengan kriteria: 1. Kaji karaketeristik maka memudahkan - Klien mengatakan nyerinya sering - Klien mengatakan
pada kepala - Klien tidak nyeri dalam intervensi muncul pada pagi dan siang hari nyerinya sering
- Klien mengatakan mengeluh nyeri/ selanjutnya P = Peningkatan TIK muncul pada pagi dan
nyerinya sering nyeri berkurang 2. Membuat klien Q = Nyeri seperti ditusuk-tusuk siang hari
muncul pada pagi dan - Klien rileks dan untuk R = Nyeri pada daerah kepala O : - Klien tampak lemah
siang hari mengatakan pengalihan rasa S = Skala nyeri 2 (sedang) - Klien tampak
P = Peningkatan TIK nyerinya tidak 2. Ajarkan klien nyeri T = Durasi nyeri ± 30 detik meringis kesakitan
Q = Nyeri seperti muncul lagi pada teknik relaksasi dan 3. Untuk menurunkan Ttd - ttv
ditusuk-tusuk pagi maupun distraksi ketegangan atau rida A : Masalah nyeri akut
R = Nyeri pada daerah siang hari 3. Bantu klien untuk spasme otot 09.05 belum teratasi
kepala - Klien tidak lemah mendapatkan posisi 2. Membantu klien untuk mendapatkan P : Intevensi dilanjutkan
S = Skala nyeri 2 lagi yang nyaman 4. Tindakan ini posisi yang nyaman 1. Kaji karakteristik
T = Durasi nyeri ± 30 - Klien tidak 4. Atur periode mengingkatkan - Klien mengatakan merasa nyaman nyeri
detik meringis istirahat tanpa kesehatan, dengan posisi semi fowler 2. Bantu klien untuk
kesakitan lagi terganggu kesejahteraan, dan 09.15 mendapat posisi yang
DO : - TTV dalam batas peningkatan 3. Kolaborasi dalam pemberian obat nyaman
- Klien tampak lemah normal tingkat energi yang analgetik Antrain 1 g + 4 cc aquades 3. Observasi TTV
- Klien tampak meringis (TD: 130/80 5. Observasi TTV penting untuk IV 4. Ajarkan klien teknik
kesakitan mmhg, pengurangan nyeri - Nyeri klien berkurang relaksasi
- TTV : N: 80 x/m, 5. Perubahan 10.10 5. Atur periode istirahat
TD = 160/100 R: 22 x/m, T: 36 frekuensi 4. Mengajarkan klien teknik relaksasi tanpa terganggu
o
mmHg C) bertambah - Klien belum mau menuruti apa 6. Kolaborasi dala
N = 92 x/m - Kolaborasi 6. Kolaborasi dalam menunjukkan yang diajarkan perawat pemberian obat
R = 24 x/m pemberian pemberian obat bahwa klien 12.05 analgetik sesuai
T = 36,6oC analgetik analgetik sesuai mengalami nyeri 5. Mengobservasi TTV indikasi
- Inj. Ranitidin 2x25 mg indikasi 6. Menurunkan TD = 160/100 mmHg N =
stimulus nyeri 92 x/m Ttd
R = 24 x/m T =
36,6oC perawat
12.20
6. Mengatur periode istirahat tanpa
terganggu
- Keluarga dan klien mau bekerja
sama

Catatan Perkembangan
Tabel 3.5 Catatan Perkembangan
No.
No Hari/Tgl Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Dx
1. Jum’at 1 08.10 1. Mengkaji karakteristik nyeri 11.30 Wita
4-5-2012 - Klien mengeluh nyeri pada kepala S : - Klien mengeluh nyeri pada kepala
P : Peningkatan TIK P : Peningkatan TIK
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada daerah kepala R : Nyeri pada daerah kepala
S : Skala nyeri 2 (sedang) S : Skala nyeri 2 (sedang)
T : Durasi nyeri ± 30 Detik T : Durasi nyeri ± 30 Detik
08.20 2. Membantu klien untuk mendapatkan posisi yang nyaman TTV
- Klien mengatakan merasa nyaman dengan posisi semi - TD : 160/90 mmHg
fowler - R : 28 x/m
08.25 3. Mengobservasi TTV - N : 104 x/m
- TD : 160/90 mmHg - T : 35,9
- R : 28 x/m
- N : 104 x/m O : - Klien tampak lemah
- T : 35,9 - Klien tampak meringis kesakitan
08.30 4. Mengajarkan klien tehnik relaksasi A : Masalah nyeri akut belum teratasi
- Klien sedikit mau menuruti apa yang diajarkan perawat P : Intervensi dilanjutkan
08.40 5. Mengatur priode istirahat tanpa terganggu 1. Kaji karakteristik
- Klien dan keluarga mau bekerjasama 2. Bantu klien untuk mendapatkan posisi yang nyaman
3. Observasi TTV
10.00 6. Kolaborasi dalam pemberian obat analgetik sesuai indikasi 4. Ajarkan klien tehnik relaksasi
- Obat telah diberikan sesuai indikasi 5. Atur periode istirahat tanpa terganggu
6. Kolaborasi dalam pemberi obat analgetik sesuai
indikasi