Anda di halaman 1dari 9

FORMAT RESUME ASKEP

Nama Mahasiswa : Fiani Tantri Sahema


Tanggal Pengkajian : 27 November 2019
NPM : 193203109

Nama Pasien : Ny. T


Ruang : Bougenvile
No M.R : 032628
Dx. Medis : Chronic Kidney Disease (CKD)

Keluhan Utama: Nyeri pinggang sebelah kanan

Pemeriksaan Penunjang:

Tanggal Jenis Hasil Nilai normal Satuan Interpretasi


pemeriksaan
26/11/1 HEMATOLOGI
9 Leukosit * 13,900 4,000-10,000 /uL Meningkat
05.15 Eritrosit * 2.9 3.7-5.8 10˄6uL Menurun
WIB Hemoglobin * 8.2 13.1-17.5 g/dL Menurun
Hematokrit * 26.0 31-45 % Menurun
Trombosit 369,000 154,000-442,000 uL Normal
MCV 88.0 80-100 fL Normal
MCH 27.8 22-34 pg Normal
MCHC * 31.6 32-36 g/dL Menurun

HITUNG JENIS
GRA% 64.0 50-70 % Meningkat
LYM% * 23.0 25-40 % Menurun
MID% * 10.0 2-8 % Normal

KIMIA KLINIK
Glukosa darah
Glukosa sewaktu 75 60-180 mg/dl Normal

Fungsi Ginjal
Ureum
* 181 13-43 mg/dl Meningkat
Creatinine
* 6.7 0.6-1.2 mgl/dl Meningkat
Tanggal Jenis Hasil Nilai normal Satuan Interpretasi
pemeriksaan
26/11/1 HEMATOLOGI
9 Masa pembekuan 15 8-18 Menit Normal
(CT)
Masa perdarahan 4 2-6 Menit Normal
(BT)

KIMIA KLINIK
Kalium 5.30 3.6-5.5 mmol/L Meningkat

Natrium * 132.90 136-144 meq/l Menurun

Klorida * 117.40 95-105 mmol/L Meningkat

Terapi:

Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

27/11/19 Furosemid IV 1x 40 mg Merupakan obat golongan


diuretik yang digunakan
untuk membuang cairan
atau garam berlebih
didalam tubuh melalui
urin dan meredakan
pembengkakan yang
disebabkan oleh gagal
jantung, penyakit hati,
penyakit ginjal atau
kondisi terkait.

Ondancentron IV 1x 4 mg Obat yang digunakan


untuk mencegah serta
mengobati mual dan
muntah

Merupakan terapi cuci


Hemodialisa Dialiser darah diluar tubuh. Terapi
ini umumnya dilakukan
oleh pengidap masalah
ginjal yang ginjalnya
sudah tidak berfungsi
dengan optimal.
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DS: Nyeri akut Agen cedera biologis
Pada Pasien mengatakan nyeri pada
pinggang kanan sejak 1 minggu
yang lalu, BAK terasa nyeri saat
mengejan.

DO:
TD: 120/80
RR: 20x Menit
N: 77x per menit
S: 36,8°C

P: Nyeri pada pinggang kanan dan


BAK terasa nyeri saat
mengejan.
Q: Klien mengatakan nyeri senat-
senut.
R: Nyeri ditemukan pada pinggang
kanan
S: Pada skala 1-10 klien
mengatakan bahwa nyeri
berada skala 6
T: pasien merasakan nyeri saat 1
minggu yang lalu dan
ditemukan saat pengkajian pada
pinggang kanan

2 DS : Hambatan mobilitas Gangguan metabolisme


- Klien mengatakan sulit untuk fisik
duduk dan melakukan aktivitas
- Klien mengatakan ketika
beraktivitas dibantu oleh keluarga
- klien mengatakan badannya terasa
lemas dan susah untuk beraktivitas
DO :
- Klien nampak dibantu saat
melakukan aktivitas
- Nampak ekstremitas atas dan
bawah sulit digerakkan
- Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg
N : 77x/menit
S : 36,8 0C
RR : 20x/menit

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan metabolisme

RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
NO KEPERAW NOC / TUJUAN NIC
DX ATAN
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1x24 jam diharapkan: Manajemen Nyeri Akut
b.d agen 1= Tidak pernah (1410)
cedera 2= Jarang  Kaji nyeri secara
biologis 3= Kadang- kadang komprehensif, yaitu
4= Sering lokasi, karakteristik,
5= Konsisten durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor
Dibuktikan dengan indikator Kontrol nyeri (1605) presipitasi
Tujuan  Kontrol lingkungan
N Aw
Indikator yang dapat
o al 1 2 3 4 5
1 Mampu 3  mempengaruhi nyeri
mengenali seperti suhu ruangan,
kapan nyeri
terjadi pencahayaan dan
2 Mampu 3  kebisingan
menggunakan  Berikan pasien kompres
tindakan untuk
mengurangi dingin dan relaksasi
nyeri tanpa napas dalam
analgesik
 Kolaborasikan dengan
3 Melaporkan 2 
nyeri yang dokter pemberian
terkontrol analgetik
4 Menyatakan 2 
rasa nyaman
setelah
nyerinya
berkurang

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24


jam diharapkan hambatan mobilitas fisik dapat teratasi Peningkatan latihan :
2 Hambatan dengan hasil : Latihan kekuatan (0201)
mobilitas
1 = Sangat terganggu 1. Ajarkan dan berikan
fisik
berhubungan 2 = Banyak terganggu dorongan kepada klien
dengan 3 = Cukup terganggu untuk melakukan program
gangguan
4 = Sedikit terganggu latihan rutin
metabolisme
5 = Tidak terganggu
Terapi Latihan :
Dibuktikan dengan indikator Pergerakan (0208)
Mobilitas Sendi (0224)
Awa Tujuan
No Indikator
l 1 2 3 4 5 2. Monitor lokasi dan
1 Keseimbangan 2 
kecenderungan adanya
2 Gerakan otot 2 
nyeri dan ketidaknyamanan
3 Gerakan sendi 2 
4 Bergerak dengan 2 
selama pergerakan atau
mudah aktivitas
3. Bantu pasien
mendapatkan posisi tubuh
yang optimal untuk
pergerakan sendi pasif
maupun aktif
4. Lakukan latihan ROM
pasif atau ROM dengan
bantuan sesuai indikasi
5. Dukung pasien untuk
duduk di tempat tidur

Terapi Latihan :
Keseimbangan (0222)
6. Bantu pasien untuk
pindah ke posisi duduk,
menstabilkan tubuh dengan
tangan diletakkan di sisi
atas tempat tidur

Terapi Aktivitas (4310)


7. Berkolaborasi dengan
ahli terapi fisik dalam
perencanaan dan
pemantauan program
aktivitas, jika memang
diperlukan.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN


N
PA
O TGL/ EVALUASI
IMPLEMENTASI RA
D JAM (TANGGAL/JAM)
F
X
1 27/11/  Mengkaji nyeri secara S:
2019 komprehensif, yaitu lokasi, - Pada Pasien mengatakan nyeri pada pinggang
13.20 karakteristik, durasi, frekuensi, kanan
kualitas dan faktor presipitasi
 Mengontrol lingkungan yang O:
dapat mempengaruhi nyeri TD: 120/80
seperti suhu ruangan, RR: 20x Menit
pencahayaan dan kebisingan N: 77x per menit
 Memberikan pasien kompres S: 36,8°C
dingin dan relaksasi napas
dalam P: Nyeri pada pinggang kanan dan BAK terasa
 Mengkolaborasikan dengan nyeri saat mengejan.
dokter pemberian analgetik Q: Klien mengatakan nyeri senat-senut.
R: Nyeri ditemukan pada pinggang kanan
S: Pada skala 1-10 klien mengatakan bahwa
nyeri berada skala 6
T: Dirasakan hilang timbul

A : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera


biologis belum teratasi dibuktikan dengan
indikator :

N Saat
Indikator Awal Tujuan
o ini
1 Mampu mengenali
3 2 5
kapan nyeri terjadi
2 Mampu
menggunakan
tindakan untuk 3 2 5
mengurangi nyeri
tanpa analgesik
3 Melaporkan nyeri
2 3 4
yang terkontrol
4 Menyatakan rasa
nyaman setelah 2 3 4
nyerinya berkurang

P : Lanjutkan intervensi
 Mengevaluasi lingkungan yang nyaman
 Mengevaluasi pemberian injeksi ketorolac
2x30 mg sesuai instruksi dokter
N
PA
O TGL/ EVALUASI
IMPLEMENTASI RA
D JAM (TANGGAL/JAM)
F
X
 Mengevaluasi pasien untuk menggunakan
teknik kompres dingin dan relaksasi napas
dalam untuk mengurangi nyeri

S:
1. Mengajarkan dan memberikan
2 27/11/ - Klien mengatakan sulit untuk duduk dan
2019 dorongan kepada klien untuk melakukan aktivitas
14. 20 melakukan program latihan rutin - Klien mengatakan ketika beraktivitas dibantu
oleh keluarga
2. Monitoring lokasi dan
- klien mengatakan badannya terasa lemas dan
kecenderungan adanya nyeri dan susah untuk beraktivitas
ketidaknyamanan selama O:
- Klien nampak dibantu saat melakukan aktivitas
pergerakan atau aktivitas
- Nampak ekstremitas atas dan bawah sulit
3. Membbantu pasien mendapatkan digerakkan
posisi tubuh yang optimal untuk - Tanda-tanda vital
pergerakan sendi pasif maupun TD : 120/80 mmHg
N : 77x/menit
aktif S : 36,8 0C
4. Melakukan latihan ROM pasif RR : 20x/menit
atau ROM dengan bantuan sesuai
A:
indikasi
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
5. Mendukung pasien untuk duduk gangguan neuromuskular belum teratasi dengan
di tempat tidur indikator :
N Saat
6. Membantu pasien untuk pindah Indikator Awal Tujuan
o ini
ke posisi duduk, menstabilkan 1 Keseimbangan 2 2 5
2 Gerakan otot 3 2 5
tubuh dengan tangan diletakkan di 3 Gerakan sendi 3 2 4
sisi atas tempat tidur 4 Bergerak dengan
3 2 4
mudah
7. Mengkolaborasi dengan ahli
terapi fisik dalam perencanaan dan P : Intervensi dilanjutkan
1. Mengevaluasi latihan ROM pasif atau ROM
pemantauan program aktivitas, jika
dengan bantuan sesuai indikasi
memang diperlukan. 2. Mengevaluasi pasien latihan duduk di tempat
tidur
N
PA
O TGL/ EVALUASI
IMPLEMENTASI RA
D JAM (TANGGAL/JAM)
F
X

Yogyakarta,......................
Pembimbing Akademik Pembimbing klinik Mahasiswa

(................................) (..................................) (.......................................)