Anda di halaman 1dari 8

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Bayu Surya Prasetya, SE.
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. Pradhana Surya Tehnik
dan atas nama
Alamat : Pandansimping, Geneng, Prambanan, Klaten.
Telepon / Fax : 0858.6516.3725
Email : pradhanasuryatehnik @ yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak


berdasarkan Akte Pendirian No.16, Tanggal 5 Agustus 1992, Notaris Henricus
Subekti,SH. Dan Akte Perubahan Terakhir No. 7 tanggal 23 November 2006,
Notaris Khairil Anwar,SH ;
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ;
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini ;
5. badan usaha yang saya wakili dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ;
6. salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam daftar hitam ;
7. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

1. Umum

1. Nama (PT / CV / Firma /


Koperasi / Perorangan) : CV. Pradhana Surya Tehnik

2. Status (PT / CV / Firma /


Koperasi / Perorangan) : Pusat

3. Alamat (PT / CV / Firma /


Koperasi / Perorangan) : Pandansimping, Geneng, Prambanan, Klaten
No. Telepon : 0274 - 4987356
No. Fax. : -
E-mail : pradhanasuryatehnik @ yahoo.com

B. Ijin Usaha

Nomor IUJKN : No. 1-002330-3310-2-0027


Tanggal 27 April 2010

Masa berlaku ijin usaha : s/d Tgl. 27 April 2013

Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kabupaten Klaten

Nomor SBU : No. 00056007


Tanggal 04 April 2012
Masa berlaku ijin usaha : s/d Tgl. 04 April 2014
Instansi pemberi ijin usaha : LPJK-D Jawa Tengah
Nomor TDP : No. 11.12.3.45.00195
Tanggal 19 Nopember 2007
Masa berlaku ijin usaha : Tgl. 19 Nopember 2007 s/d Tgl. 02 Nopember
2012
Instansi pemberi ijin usaha : Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi
dan Penanaman Modal Kab. Klaten

Nomor HO : No. 503.1/1272/2008


Tanggal 2 November 2008
Masa berlaku ijin usaha : sampai dengan 27 November 2013
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kabupaten Klaten
Kantor Pelayanan Terpadu

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian CV
a. Nomor Akta : 16
b. Tanggal : 5 Agustus 1992
c. Nama Notaris : Henricus Subekti, SH.

2. Akta Perubahan Terakhir


a. Nomor Akta : 7
b. Tanggal : 23 Nopember 2006
c. Nama Notaris : Khairil Anwar, SH.

D. Pengurus Perusahaan

1. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
Perusahaan
1 Bayu Surya Prasetya, 3310010603830001 Direktur
SE.
2 Bambang Sunyoto, SE. 3310010512660004 Wakil direktur
3 Kristiyani Wijayanti, SH 3310016706630004 Wakil Direktur

E. Data Keuangan

1. Susunan Persero

No Nama No. KTP Alamat Prosentase


1. Bayu Surya 33100106038300 Pandansimping,Geneng,Prambanan, 50%
Prasetya, SE. 01 Klaten
2 Bambang 33100105126600 Panggil, Sengon, Prambanan, Klaten 25%
Sunyoto, SE. 04

3.. Kristiyani 33100167066300 Panggil, Sengon, Prambanan, Klaten 25%


Wijayanti, SH. 04
2. PAJAK

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.545.509.0.525.000


2. Bukti Pelunasan Pajak : 2011
Tahun terakhir

a. PPH Badan
Nomor : 525-01-00004306
Tanggal : 14 Pebruari 2012

3 Bukti Pelunasan pajak Bulanan


a. Bulan April 2012
PPN Nomor : S-01030495/PPN1111/WPJ.32/KP.0503/2012
Tanggal : 16 Mei 2012
SSP Ps. 25 Nomor : S-01030492/PPH25/WPJ.32/KP.0503/2012
Tanggal : 16 Mei 2012
PPh Ps. 21/26 Nomor : S-01030494/PPH2109/WPJ.32/KP.0503/ 2012
Tanggal : 16 Mei 2012

b. Bulan Mei 2012


PPN Nomor : S-01036851/PPN1111/WPJ.32/KP.0503/2012
Tanggal : 19 Juni 2012
SSP Ps. 25 Nomor : S-01036849/PPH25/WPJ.32/KP.0503/2012
Tanggal : 19 Juni 2012
PPh Ps. 21/26 Nomor : S-01036852/PPH2109/WPJ.32/KP.0503/ 2012
Tanggal : 19 Juni 2012

c. Bulan Juni 2012


PPN Nomor : S-01042138/PPN1111/WPJ.32/KP.0503/2012
Tanggal : 17 Juli 2012
SSP Ps. 25 Nomor : S-01042136/PPH25/WPJ.32/KP.0503/2012
Tanggal : 17 Juli 2012
PPh Ps. 21/26 Nomor : S-01042137/PPH2109/WPJ.32/KP.0503/ 2012
Tanggal : 17 Juli 2012
DATA PERSONALIA
No Nama Tgl./Bln/Th Pendidikan Jabatan dalam Pengalaman Profesi Keahlian Sertifikat/Ijazah
Lahir Pekerjaan Kerja (Th)
1 2 3 4 5 6 7 8

BAYU SURYA PRASETYA,


1 SE. 06 Maret 1983 S1 Penanggung Jawab Direktur CV. Pradhana Surya Tehnik Management No. 005351/S/FE/A/05
Badan Usaha 5 Tahun
Th. 2006
S1-Teknik
2 LOGA GIRINATHA, ST. 15 Januari 1978 Sipil PJB dan PJT PJB. CV. Pradhana Surya Tehnik Teknik Sipil Ijazah No.000342 / TS.1
6 tahun
Th. 2005
3 PURWOKO 22 Januari 1981 STM Juru Ukur Juru Ukur Teknik Sipil - No. 03 Mk 0112326
CV. Pradhana Surya Tehnik Pelaksana Jalan 2063/SKTK/JAKON S/02/2010
6 Tahun
Th. 2005
4 HENDRY IRAWAN 31 Januari 1984 SMU Logistik Staf CV. Pradhana Surya Tehnik Logistik No. 13 Mu 0297965
7 Tahun
2004
Administrasi & Administrasi &
5 F. ARI SASANTI 02 Pebruari 1982 SMU Keuangan Staf CV. Pradhana Surya Tehnik Keuangan No. 03 Mu 0154311
8 Tahun
Th. 2003

Klaten, 24 Juli 2012


CV. PRADHANA SURYA TEHNIK

BAYU SURYA PRASETYA, SE.


Direktur
DAFTAR PERALATAN

No Jenis Peralatan/ Jumlah Kapasitas atau Merk dan Tahun Kondisi Lokasi Bukti
Perlengkapan output pada saat type Pembuatan Baik/ Sekarang Kepemilikan
ini rusak
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Theodolite (bekas) 1 unit -- Kent 2000 Baik Gudang Kwitansi


2 Pompa Air (bekas) 1 unit Ø 3" Suzuki 2003 Baik Gudang Kwitansi
5 Beton mollen 1 unit 350 lt Swan 1998 Baik Gudang Kwitansi
6 Stamper 1 unit 5 ton Honda 7.5 PK Type GX 160 2008 Baik Gudang Kwitansi
7 Sprayer 1 unit 200 lt -- 2003 Baik Gudang Kwitansi
8 Gerobak Songkro 3 bh 1/8 m3 -- Baik Gudang Kwitansi
9 Truck 1 unit 3298 cc Mitsubishi/FE 114 1990 Baik Garasi STNK
10 Truck 1 unit 3907 cc Mitsubishi/ Colt FE 119 1995 Baik Garasi STNK
11 Komputer 3 unit HD 320 GB,Memori 2 GB Pentium Dual Core 2012 Baik Kantor Kwitansi
12 Asphalt Sprayer 1 buah 1000 liter - - Baik Gudang Kwitansi
13 Compresor 1 buah 125 HP - - Baik Gudang Kwitansi
14 Dump Truck 8 buah 8 Ton - - Baik Gudang Kwitansi
22 Walls 1 buah - - - Baik Gudang DPU Sewa

Klaten, 24 Juli 2012


CV. PRADHANA SURYA TEHNIK

BAYU SURYA PRASETYA, SE.


Direktur
Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari bank :

Nomor : 139/KRD 02.01/009/2012


Tanggal : 19 Juli 2012
Nama Bank : Bank Jateng Cabang Klaten
Nilai : Rp. 125.000.000,00

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila di kemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan
dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata
dan sanksi pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Klaten, 24 Juli 2012


CV. PRADHANA SURYA TEHNIK

Bayu Surya Prasetya, SE.


Direktur
KUALIFIKASI PENYEDIA BARANG/JASA
KONSTRUKSI

I. DATA PENYEDIA JASA


ALAMAT : Pandansimping, Geneng, Prambanan, Klaten
BIDANG PEKERJAAN : Sipil, Jalan Raya, Jalan Lingkungan, termasuk
perawatannya
KUALIFIKASI : Kecil
NPWP : 01.545.509.0.525-000

II. PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET

- SKP = KP – Jumlah paket yang sedang dilaksanakan


- SKP =5–1=4

Klaten, 24 Juli 2012


CV. Pradhana Surya Tehnik

Bayu Surya Prasetya, SE.


Direktur
SURAT PERNYATAAN

TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM, TIDAK PAILIT, TIDAK MENJALANI


PERKARA PENGADILAN DAN TIDAK SEDANG DALAM
PENGAWASAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bayu Surya Prasetya, SE.


Tempat, Tgl. Lahir : Klaten, 06 Maret 1983
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan

atas nama : CV. PRADHANA SURYA TEHNIK


Alamat : Pandansimping, Geneng, Prambanan, Klaten
Telepon : 0858.6516.3725 / 081.226.235.763

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami tidak masuk dalam daftar hitam,
tidak pailit, tidak sedang menjalani perkara pengadilan dan tidak sedang dalam pengawasan
pengadilan, serta pengurus atau salah satu anggota badan usahanya tidak masuk dalam daftar
hitam di instansi manapun.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Klaten, 24 Juli 2012


CV. PRADHANA SURYA TEHNIK. Klaten

Bayu Surya Prasetya, SE.


Direktur