Anda di halaman 1dari 29

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN SUB

ARAKHNOID HEMORAGIC (SAH) PAA TN. R DI RUANG INSTALASI


GAWAT DARURAT (IGD) RST DR. SOEDJONO MAGELANG

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners


Stase Keperawatan Gawat Darurat

DISUSUN OLEH :

Fiani Tantri Sahema


193203109

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2019

Jl. Ringroad Barat, Ambarketawang, Gamping, Sleman Yogyakarta


Telp (0274) 434200
LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN


SUB ARAKHNOID HEMORAGIC (SAH) PADA TN. R DI RUANG
INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) RST
DR. SOEDJONO MAGELANG

Telah disetujui pada


Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

( ) ( ) ( )
A. DEFINISI
Pendarahan subarakhnoid ialah suatu kejadian saat adanya darah pada rongga
subarakhnoid yang disebabkan oleh proses patologis. Perdarahan subarakhnoid
ditandai dengan adanya ekstravasasi darah ke rongga subarakhnoid yaitu rongga
antara lapisan dalam (piamater) dan lapisan tengah (arakhnoid matter) yang
merupakan bagian selaput yang membungkus otak (meninges) (Jones R, 2014)
B. ETIOLOGI
Etiologi yang paling sering menyebabkan perdarahan subarakhnoid adalah
ruptur aneurisma salah satu arteri di dasar otak dan adanya malformasi arteriovenosa
(MAV). Terdapat beberapa jenis aneurisma yang dapat terbentuk di arteri otak
seperti :
1. Aneurisma sakuler(berry)

Gambar 2. Aneurisma sakular (berry) (Setyopranoto I, 2012)


Aneurisma ini terjadi pada titik bifurkasio arteri intrakranial. Lokasi tersering
aneurisma sakular adalah arteri komunikans anterior (40%),
bifurkasio arteri serebri media di fisura sylvii (20%), dinding lateral arteri karotis
interna (pada tempat berasalnya arteri oftalmika atau arteri komunikans posterior 30%),
dan basilar tip (10%). Aneurisma dapat menimbulkan deficit neurologis dengan
menekan struktur disekitarnya bahkan sebelum rupture. Misalnya, aneurisma pada arteri
komunikans posterior dapat menekan nervus okulomotorius, menyebabkan paresis saraf
kranial ketiga (pasien mengalami dipopia) (Jones R,2014)
2. Aneurismafusiformis

Gambar 3. Aneurisma fusiformis


(Setyopranoto I, 2012)

Pembesaran pada pembuluh darah yang berbentuk memanjang disebut aneurisma


fusiformis. Aneurisma tersebut umumnya terjadi pada segmen intracranial arteri karotis
interna, trunkus utama arteri serebri media, dan arteri basilaris. Aneurisma fusiformis
dapat disebabkan oleh aterosklerosis dan/atau hipertensi. Aneurisma fusiformis yang
besar pada arteri basilaris dapat menekan batang otak. Aliran yang lambat di dalam
aneurisma fusiformis dapat mempercepat pembentukan bekuan intra- aneurismal
terutama pada sisi-sisinya. Aneurisma ini biasanya tidak dapat ditangani secara
pebedahan saraf, karena merupakan pembesaran pembuluh darah normal yang
memanjang, dibandingkan struktur patologis (seperti aneurisma sakular) yang tidak
memberikan kontribusi pada suplai darah serebra (Setyopranoto I, 2012
3. Aneurismamikotik
Aneurisma mikotik umumnya ditemukan pada arteri kecil di otak. Terapinya terdiri
dari terapi infeksi yang mendasarinya dikarenakan hal ini biasa disebabkan oleh infeksi.
Aneurisma mikotik kadang-kadang mengalami regresi spontan; struktur ini jarang
menyebabkan perdarahan subarachnoid.
Malformasi arterivenosa (MAV) adalah anomaly vasuler yang terdiri dari
jaringan pleksiform abnormal tempat arteri dan vena terhubungkan oleh satu atau lebih
fistula. Pada MAV arteri berhubungan langsung dengan vena tanpa melalui kapiler
yang menjadi perantaranya. Pada kejadian ini vena tidak dapat menampung tekanan
darah yang datang langsung dari arteri, akibatnya vena akan merenggang dan melebar
karena langsung menerima aliran darah tambahan yangberasal dari arteri. pPembuluh
darah yang lemah nantinya akan mengalami ruptur dan berdarah sama halnya seperti
yang terjadi pada aneurisma.MAV dikelompokkan menjadi dua, yaitu kongenital dan
didapat. MAV yang didapat terjadi akibat thrombosis sinus, trauma, atau kraniotomi.
(Baehr M, 2012)
C.EPIDEMIOLOGI
Perdarahan Subarachnoid menduduki 7-15% dari seluruh kasus GPDO
(Gangguan Peredaran Darah Otak). Prevalensi kejadiannya sekitar 62% timbul pertama
kali pada usia 40-60 tahun. Dan jika penyebabnya adalah MAV (malformasi
arteriovenosa) maka insidensnya lebih sering pada laki-laki daripada wanita Student
(Med.Stroke.2011)
D. PATOFISIOLOGI
Aneurisma intrakranial khas terjadi pada titik-titik cabang arteri serebral utama.
Hampir 85% dari aneurisma ditemukan dalam sirkulasi anterior dan 15% dalam
sirkulasi posterior. Secara keseluruhan, tempat yang paling umum adalah arteri
communicans anterior diikuti oleh arteri communicans posterior dan arteri bifucartio
cerebri. Dalam sirkulasi posterior, situs yang paling lebih besar adalah di bagian atas
bifurkasi arteri basilar ke arterie otak posterior.
Gambar 4. Lokasi aneurisma (Baehr M,
2012)

Pada umumnya aneurisma terjadi pada sekitar 5% dari populasi orang dewasa,
terutama pada wanita. Penyebab pembentukan aneurisma intrakranial dan rupture tidak
dipahami; Namun, diperkirakan bahwa aneurisma intrakranial terbentuk selama waktu
yang relatif singkat dan baik pecah atau mengalami perubahan sehingga aneurisma
yang utuh tetap stabil. Pemeriksaan patologis dari aneurisma ruptur diperoleh pada
otopsi menunjukkan disorganisasi bentuk vaskular normal dengan hilangnya lamina
elastis internal dan kandungan kolagen berkurang. Sebaliknya, aneurisma yang utuh
memiliki hampir dua kali kandungan kolagen dari dinding arteri normal, sehingga
peningkatan ketebalan aneurisma bertanggung jawab atas stabilitas relatif yang diamati
dan untuk resiko rupture menjadi rendah.
Meskipun masih terdapat kontroversi mengenai asosiasi ukuran dan kejadian
pecah, 7 mm tampaknya menjadi ukuran minimal pada saat ruptur. Secara keseluruhan,
aneurisma yang ruptur cenderung lebih besar daripada aneurisma yang
tidakrupture.Aneurisma yang pecah. Puncak kejadian aneurisma pada PSA terjadi pada
dekade keenam kehidupan. Hanya 20% dari aneurisma yang rupture terjadi pada pasien.
berusia antara 15 dan 45 tahun. Tidak ada faktor predisposisi yang dapat dikaitaan
dengan kejadian ini, mulai dari tidur, kegiatan rutin sehari-hari, dan aktivitas berat.
Hampir 50% dari pasien yang memiliki PSA, ketika dianamnesis pasti memiliki
riwayat sakit kepala yang sangat berat atau sekitar 2-3 minggu sebelum perdarahan
besar. Hampir setengah dari orang-orang ini meninggal sebelum tiba di rumah sakit.
Puncak kejadian perdarahan berikutnya terjadi pada 24 jam pertama, tetapi tetap ada
risiko hari-hari berikutnya dapat mengalami perdarahan. Sekitar 20-25% kembali
rupture dan mengalami perdarahan dalam 2 minggu pertama setelah kejadian pertama.
Kematian terjadi terkait perdarahan kedua hampir 70% (Baehr M, 2012)
E. MANIFESTASI KLINIS
Tanda klasik PSA, sehubungan dengan pecahnya aneurisma yang besar,
meliputi :
1. Nyeri kepala yang hebat dan mendadak,
2. Hilangnya kesadaran,
3. Fotofobia
4. Meningismus,
5. Mual dan muntah.
Sebenarnya, sebelum muncul tanda dan gejala klinis yang hebat dan mendadak
tadi, sudah ada berbagai tanda peringatan yang pada umumnya tidak memperoleh
perhatian sepenuhnya oleh penderita maupun dokter yang merawatnya. Tanda-tanda
peringatan tadi dapat muncul beberapa jam, hari, minggu, atau lebih lama lagi sebelum
terjadinya perdarahan yanghebat.
Tanda-tanda perigatan dapat berupa nyeri kepala yang mendadak dan kemudian hilang
dengan sendirinya (30-60%), nyeri kepala disertai mual, nyeri tengkuk dan fotofobia
(40-50%), dan beberapa penderita mengalami serangan seperti “disambar petir”.
Sementara itu, aneurisma yang membesar (sebelum pecah) dapat menimbulkan tanda
dan gejalasebagai berikut : defek medan penglihatan, gangguan gerak bola mata, nyeri
wajah, nyeri orbital, atau nyeri kepala yang terlokalisasi.Aneurisma berasal dari arteri
komunikan anterior dapat menimbulkan defek medan penglihatan, disfungsi endokrin,
atau nyeri kepala di daerah frontal. Aneurisma pada arteri karotis internus dapat
menimbulkan paresis okulomotorius, defek medan penglihatan, penurunan visus, dan
nyeri wajah disuatu tempat. Aneurisma pada arteri karotis internus didalam sinus
kavernosus, bila tidak menimbulkan fistula karotiko-kavernosus, dapat menimbulkan
sindrom sinus kavernosus aneurisma pada arteri serebri media dapat menimbulkan
disfasia, kelemahan lengan fokal, atau rasa baal. Aneurisma pada bifukarsio basiaris
dapat menimbulkan paresis okulomotorius.
Hasil pemeriksaan fisik penderita PSA bergantung pada bagian dan lokasi
perdarahan. Pecahnya aneurisma dapat menimbulkan PSA saja atau kombinasi dengan
hematom subdural, intraserebral, atau intraventrikular. Dengan demikian tanda kklinis
dapat bervariasi mulai dari meningismus ringan, nyeri kepala, sampai defiist neurologis
berat dan koma. Semnetara itu, reflek Babinski positif bilateral.
Gangguan fungsi luhur, yang bervariasi dari letargi sampai koma, biasa terjadi
pada PSA. Gangguan memori biasanya terjadi pada beberapa hari kemudian. Disfasia
tidak muncul pada PSA tanpa komplikasi, bila ada disfasia maka perlu dicurigai adanya
hematom intraserebral. Yang cukup terkenal adalah munculnya demensia dan labilitas
emosional, khususnya bila lobus frontalis bilateral terkena sebagai akibat dari pecahnya
aneurisma pada arteri komunikans anterior.Disfungsi nervi kraniales dapat terjadi
sebagai akibat dari a) kompresi langsung oleh aneurisma; b) kompresi langsung oleh
darah yang keluar dari pembuluh darah, atau c) meningkatnya TIK. Nervus optikus
seringkali terkena akibat PSA. Pada penderita dengan nyeri kepala mendadak dan
terlihat adanya perdarahan subarachnoid maka hal itu bersifat patognomik untuk PSA.
Gangguan fungsi motorik dapat berkaitan dengan PSA yang cukup luas atau besar, atau
berhubungan dengan infark otak sebagai akibat dari munculnya vasospasme.
Perdarahan dapat meluas kearah parenkim otak. Sementara itu, hematom dapat
menekan secara ekstra-aksial.
Iskemik otak yang terjadi kemudian erupakan ancaman serta pada penderita
PSA. Sekitar 5 hari pasca-awitan, sebagian atau seluruh cabang-cabang besar sirkulus
Willisi yang terpapar darah akan mengalami vasospasme yang berlangsung antara 1-2
minggu tau lebih lama lagi (Becske T, 2014)

DIAGNOSIS
Kejadian misdiagnosis pada perdarahan subarakhnoid berkisar antara 23%
hingga 53%. Karena itu, setiap keluhan nyeri kepala akut harus selalu dievaluasi lebih
cermat. Anamnesis yang cermat mengarahkan untuk mendiagnosis PSA. Maka dari itu
faktor resiko terjadinya PSA perlu diperhatikan seperti pada tabel berikut.
Bisa dimodifikasi Tidak bisa dimodifikasi
Hipertensi Riwayat pernah menderita PSA
Perokok (masih atau riwayat) Riwayat keluarga dengan PSA
Konsumsi alcohol Penderita atau riwayat keluarga
Tingkat pendidikan rendah menderita polikistikrenal
BMI rendah
Konsumsi kokain dan narkoba jenis
lainnya
Bekerja keras terlalu ekstrim pada
2jam sebelum onset

Pada pemeriksaan fisik dijumpai semua gejala dan tanda seperti yang dijelaskan
sebelumnya. Untuk menunjang diagnosis, dapat dilakukan pemeriksan
CT Scan
Pemeriksaan CT scan tanpa kontras adalah pilihan utama karena sensitivitasnya
tinggi dan mampu menentukan lokasi perdarahan lebih (Jasmine L, 2014)

akurat; sensitivitasnya mendekati 100% jika dilakukan dalam 12 jam pertama


setelah serangan tetapi akan turun pada 1 minggu setelah serangan.

Gambar 4. CT scan Perdarahan Subarakhnoid

Pungsi Lumbal
Jika hasil pemeriksaan CT scan kepala negatif, langkah diagnostic selanjutnya
adalah pungsi lumbal. Pemeriksaan pungsi lumbal sangat penting untuk
menyingkirkan diagnosis banding. Beberapa temuan pungsi lumbal
yang mendukung diagnosis perdarahan subarachnoid adalah adanya eritrosit,
peningkatan tekanan saat pembukaan, dan atau xantokromia. Jumlah eritrosir
meningkat, bahkan perdarahan kecil kurang dari 0,3 mL akan menyebabkan nilai
sekitar 10.000 sel/mL. xantokromia adalah warna kuning yang memperlihatkan adanya
degradasi produk eritrosit, terutama oksihemoglobin dan bilirubin di cairan
serebrospinal. Angiografi
Digital-substraction cerebral angiography merupakan baku emas untuk deteksi
aneurisma serebral, tetapi CT angiografi lebih sering digunakan karena non-invasif
serta sensitivitas dan spesifitasnya lebih tinggi. Evaluasi teliti terhadap seluruh
pembuluh darah harus dilakukan karena sekitar 15% pasien memiliki aneurisma
multiple. Foto radiologic yang negative harus diulang 7-14 hari setelah onset pertama.
Jika evaluasi kedua tidak memperlihatkan aneurisma, MRI harus dilakukan untuk
melihat kemungkinan adanya malformasi vascular di otak maupun batangotak.
Adapun parameter klinis yang dapat dijadikan acuan untuk intervensi dan
prognosis pada PSA seperti skala Hunt dan Hess yang bisa digunakan.
Tabel Skala Hunt dan Hess

Grade Gambaran Klinis


I Asimtomatik atau sakit kepala ringan dan iritasi meningeal
Sakit kepala sedang atau berat (sakit kepala terhebat seumur
II
hidupnya), meningismus, deficit saraf kranial (paresis nervus abdusen
sering ditemukan)
III Mengantuk, konfusi, tanda neurologis fokal ringan
Stupor, deficit neurologis berat (misalnya, hemiparesis),
IV
manifestasi otonom
V Koma, desebrasi

Selain skala Hunt dan Hess, skor Fisher juga bisa digunakan untuk
mengklasifikasikan perdarahan subarachnoid berdasarkan munculnya darah di kepala
pada pemeriksaan CT scan

Tabel Skor Fisher

Skor Diskripsi adanya darah berdasarkan CT scan kepala


1 Tidak terdeteksi adanya darah
Deposit darah difus atau lapisan vertical terdapat darah ukuran
2
<1 mm, tidak ada jendalan
Terdapat jendalan dan/atau lapisan vertical terdapat darah tebal
3
dengan ukuran >1 mm
Terdapat jendalan pada intraserebral atau intraventrikuler secara
4
difus atau tidak ada darah

DIAGNOSIS BANDING

Terdapat beberapa penyakit yang dapat didiagnosis banding


dengan stroke hemoragik akibat perdarahan subarakhnoid, yaitu :
1. Migraine
2. Cluster headache
3. Paroxysmal hemicranial
4. Non-hemorrhagic stroke
H. PENATALAKSANAAN

Tujuan penatalakasanaan pertama dari perdarahan subarakhnoid adalah


identifikasi sumber perdarahan dengan kemungkinan bisa diintervensi dengan
pembedahan atau tindakan intravascular lain. Jalan napas harus dijamin aman dan
pemantauan invasive terhadap central venous pressure dan atau pulmonary artery
pressure, seperti juga terhadap tekanan darah arteri, harus terus dilakukan. Untuk
mencegah penigkatan tekanan intracranial, manipulasi pasien harus dilakukan secara
hati-hati dan pelan-pelan, dapat diberikan analgesic dan pasien harus istirahat total.1
PSA yang disertai dengan peningkatan tekanan intracranial harus diintubasi dan
hiperventilasi. Pemberian ventilasi harus diatur untuk mencapai PCO2 sekitar 30-35
mmHg. Beberapa obat yang dapat diberikan untuk menurunkan tekanan intracranial
seperti6:
 Osmotic agents (mannitol) dapat menurunkan tekanan intracranial secara
signifikan (50% dalam 30 menitpemberian).
 Loop diuretics (furosemide) dapat juga menurnukan tekanan intracranial
 Intravenous steroid (dexamethasone) untuk menurunkan tekanan intracranial
masih kontroversial tapi direkomendasikan oleh beberapa penulislain.
Setelah itu tujuan selanjutnya adalah pencegahan perdarahan ulang, pencegahan
dan pengendalian vasospasme, serta manajemen komplikasi medis dan neurologis
lainnya. Tekanan darah harus dijaga dalam batas normal dan jika perlu diberi obat-obat
antihipertensi intravena, seperti labetalol dan nikardipin. Akan tetapi, rekomendasi saat
ini menganjurkan penggunaan obat-obat anti hipertensi pada PSA jikalau MABP diatas
130 mmHg. Setelah aneurisma dapat diamankan, sebetulnya hipertensi tidak masalah
lagi, tetapi sampai saat ini belum ada kesepakatan berapa nilai amannya. Analgesic
seringkali diperlukan,obat - obat narkotika dapat diberikan berdasarkan indikasi. Dua
factor penting yang dihubungkan dengan luaran buruk adalah hiperglikemia dan
hipertermia, karena itu keduanya harus segera dikoreksi. Profilaksis terhadap
thrombosis vena dalam (deep vein thrombosis) harus dilakukan segera dengan peralatan
kompresif sekunsial, heparin subkutan dapat diberikan setlah dilakukan
penatalaksanaan terhadap aneurisma. Calcium channel blocker dapat mengurangi risiko
komplikasi iskemik, direkomendasikan nimodipin oral.
Hasil penelitian terakhir yang dilakukan mengemukakan bahwa penambahan
obat cilostazol oral pada microsurgical clipping dapat mencegah kejadian vasospasme
serebral dengan menurunkan resiko- resiko yang memperparah kejadian vasospasme
serebral (Zuccarello M, 2013)
I. KOMPLIKASI
Vasospasme dan perdarahan ulang adalah komplikasi paling sering pada
perdarahan subarachnoid. Tanda dan gejala vasospasme dapat berupa status mental,
deficit neurologis fokal. Vasospasme akan menyebabkan iskemia serebral tertunda
dengan dua pola utama, yaitu infark kortikal tunggal dan lesi multiple luas.
Perdarahan ulang mempunyai mortalitas 70%. Untuk mengurangi risiko
perdarahan ulang sebelum dilakukan perbaikan aneurisma, tekanan darah harus dikelola
hati-hati dengan diberikan obat fenilefrin, norepinefrin, dan dopamine (hipotensi),
labetalol, esmolol, dan nikardipi (hipertensi). Tekanan darah sistolik harus
dipertahankan >100 mmHg untuk semua pasien selama ±21 hari. Sebelum ada
perbaikan, tekanan darah sistolik harus dipertahankan dibawah 160 mmHg dan selama
ada gejala vasospasme, tekanan darah sistolik akan meningkat sampai 1200- 220
mmHg.
Selain vasopasme dan perdarahan ulang, komplikasi lain yang dapat terjadi
adalah hidrosefalus, hiponatremia, hiperglikemia dan epilepsi (Yahya RC, 2014)

J. PROGNOSIS
Sekitar 10% penderita PSA meninggal sebelum tiba di RS dan 40% meninggal
tanpa sempat membaik sejak awitan. Tingkat mortalitas pada tahun pertama sekitar
60%. Apabila tidak ada komplikasi dalam 5 tahun pertama sekitar 70%. Apabila tidak
ada intervensi bedah maka sekitar 30% penderita meninggal dalam 2 hari pertama, 50%
dalam 2 minggu pertama, dan 60% dalam 2 bulanpertama.
Hal-hal yang dapat memperburuk prognosis dapat dilihat pada tabel Sistem
Ogilvy dan Carter berikut ini.

Tabel Sistem Ogilvy dan Carter

Skor Keterangan
1 Nilai Hunt dan Hess > III
1 Skor skala Fisher > 2
1 Ukurn aneurisma > 10 mm
1 Usia pasien > 50 tahun
1 Lesi pada sirkulasi posterior berukuran besar (≥ 25mm)

Besarnya nilai ditentukan oleh jumlah skor Sistem Ogilvy dan Carter, yaitu skor 5
mempunyai prognosis buruk, sedangkan skor 0 mempunyai prognosis lebih baik.
Pendapat lain mengemukakan bahwa prognosis pasien-pasien PSA tergantung
lokasi dan jumlah perdarahan serta ada tidaknya komplikasi yang menyertai. Disamping
itu usia tua dan gejala-gejala yang berat memperburuk prognosis. Seseorang dapat
sembuh sempurna setelah pengobatan tapi beberapa orang juga meninggal walaupun
sudah menjalanitreatment.
Sedangkan prognosis yang baik dapat dicapai jika pasien-pasien ditangani
secara agresif seperti resusitasi preoperative yang agresif, tindakan bedah sedini
mungkin, penatalaksanaan tekanan intracranial danvasospasme yang agresif serta
perawatan intensif perioperative dengan fasilitas dan tenaga medis yang mendukung.
Adapun beberapa penanganan yang dapat dilakukansendiri di rumah
pasca pengobatan, seperti :
1. Mengkonsumsi obat secara teratur
2. Rajin memeriksakan tekanan darah
3. Mengkonsumsi makanan yang sehat
4. Minum banyak cairan
5. Menghindari kebiasan merokok (Yahya RC, 2014)
K. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a. Pengkajian Airway
Tindakan pertama kali yang harus dilakukan adalah memeriksa
responsivitas pasien dengan mengajak pasien berbicara untuk memastikan ada
atau tidaknya sumbatan jalan nafas. Seorang pasien yang dapat berbicara
dengan jelas maka jalan nafas pasien terbuka (Thygerson, 2011). Pasien yang
tidak sadar mungkin memerlukan bantuan airway dan ventilasi. Tulang
belakang leher harus dilindungi selama intubasi endotrakeal jika dicurigai
terjadi cedera pada kepala, leher atau dada. Obstruksi jalan nafas paling sering
disebabkan oleh obstruksi lidah pada kondisi pasien tidak sadar (Wilkinson &
Skinner, 2000).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian airway pada pasien antara lain :
1) Kaji kepatenan jalan nafas pasien. Apakah pasien dapat berbicara atau
bernafas dengan bebas?
2) Tanda-tanda terjadinya obstruksi jalan nafas pada pasien antara lain :
 Adanya snoring atau gurgling
 Stridor atau suara napas tidak normal
 Agitasi (hipoksia)
 Penggunaan otot bantu pernafasan / paradoxical chest movements
 Sianosis
3) Look dan listen bukti adanya masalah pada saluran napas bagian atas dan
potensial penyebab obstruksi :
 Muntahan
 Perdarahan
 Gigi lepas atau hilang
 Gigi palsu
 Trauma wajah
4) Jika terjadi obstruksi jalan nafas, maka pastikan jalan nafas pasien terbuka.
5) Lindungi tulang belakang dari gerakan yang tidak perlu pada pasien yang
berisiko untuk mengalami cedera tulang belakang.’’
6) Gunakan berbagai alat bantu untuk mempatenkan jalan nafas pasien sesuai
indikasi :
 Chin lift/jaw thrust
 Lakukan suction (jika tersedia)
 Oropharyngeal airway/nasopharyngeal airway, Laryngeal Mask
Airway
 Lakukan intubasi
b. Pengkajian Breathing
Pengkajian pada pernafasan dilakukan untuk menilai kepatenan jalan nafas
dan keadekuatan pernafasan pada pasien. Jika pernafasan pada pasien tidak
memadai, maka langkah-langkah yang harus dipertimbangkan adalah:
dekompresi dan drainase tension pneumothorax/haemothorax, closure of open
chest injury dan ventilasi buatan (Wilkinson & Skinner, 2000).
Yang perlu diperhatikan dalam pengkajian breathing pada pasien antara lain :
1) Look, listen dan feel; lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi
pasien.
 Inspeksi dari tingkat pernapasan sangat penting. Apakah ada tanda-
tanda sebagai berikut : cyanosis, penetrating injury, flail chest,
sucking chest wounds, dan penggunaan otot bantu pernafasan.’’
 Palpasi untuk adanya : pergeseran trakea, fraktur ruling iga,
subcutaneous emphysema, perkusi berguna untuk diagnosis
haemothorax dan pneumotoraks.
 Auskultasi untuk adanya : suara abnormal pada dada.
2) Buka dada pasien dan observasi pergerakan dinding dada pasien jika perlu.
3) Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien; kaji lebih lanjut
mengenai karakter dan kualitas pernafasan pasien.
4) Penilaian kembali status mental pasien.
5) Dapatkan bacaan pulse oksimetri jika diperlukan’’
6) Pemberian intervensi untuk ventilasi yang tidak adekuat dan / atau
oksigenasi :
 Pemberian terapi oksigen
 Bag-Valve Masker
 Intubasi (endotrakeal atau nasal dengan konfirmasi penempatan yang
benar), jika diindikasikan
 Catatan: defibrilasi tidak boleh ditunda untuk advanced airway
procedures
7) Kaji adanya masalah pernapasan yang mengancam jiwa lainnya dan berikan
terapi sesuai kebutuhan.
c. Pengkajian Circulation
Shock didefinisikan sebagai tidak adekuatnya perfusi organ dan oksigenasi
jaringan. Hipovolemia adalah penyebab syok paling umum pada trauma.
Diagnosis shock didasarkan pada temuan klinis: hipotensi, takikardia, takipnea,
hipotermia, pucat, ekstremitas dingin, penurunan capillary refill, dan
penurunan produksi urin. Oleh karena itu, dengan adanya tanda-tanda hipotensi
merupakan salah satu alasan yang cukup aman untuk mengasumsikan telah
terjadi perdarahan dan langsung mengarahkan tim untuk melakukan upaya
menghentikan pendarahan. Penyebab lain yang mungkin membutuhkan
perhatian segera adalah: tension pneumothorax, cardiac tamponade, cardiac,
spinal shock dan anaphylaxis. Semua perdarahan eksternal yang nyata harus
diidentifikasi melalui paparan pada pasien secara memadai dan dikelola dengan
baik (Wilkinson & Skinner, 2000)..
Langkah-langkah dalam pengkajian terhadap status sirkulasi pasien, antara
lain :
1) Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan.
2) CPR harus terus dilakukan sampai defibrilasi siap untuk digunakan.
3) Kontrol perdarahan yang dapat mengancam kehidupan dengan pemberian
penekanan secara langsung.
4) Palpasi nadi radial jika diperlukan:
 Menentukan ada atau tidaknya
 Menilai kualitas secara umum (kuat/lemah)
 Identifikasi rate (lambat, normal, atau cepat)
 Regularity
5) Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia
(capillary refill).
6) Lakukan treatment terhadap hipoperfus
d. Pengkajian Level of Consciousness dan Disabilities
Pada primary survey, disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU :
 A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah
yang diberikan
 V - vocalises, mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang tidak
bias dimengerti
 P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika
ekstremitas ‘awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
 U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri
maupun stimulus verbal.

e. Exposure, Examine, Evaluate


Menanggalkan pakaian pasien dan memeriksa cedera pada pasien. Jika
pasien diduga memiliki cedera leher atau tulang belakang, imobilisasi in-line
penting untuk dilakukan. Lakukan log roll ketika melakukan pemeriksaan pada
punggung pasien. Yang perlu diperhatikan dalam melakukan pemeriksaan pada
pasien adalah mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan eksternal.
Setelah semua pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup pasien dengan
selimut hangat dan jaga privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan
ulang (Thygerson, 2011).
Dalam situasi yang diduga telah terjadi mekanisme trauma yang
mengancam jiwa, maka Rapid Trauma Assessment harus segera dilakukan:
 Lakukan pemeriksaan kepala, leher, dan ekstremitas pada pasien
 Perlakukan setiap temuan luka baru yang dapat mengancam nyawa pasien
luka dan mulai melakukan transportasi pada pasien yang berpotensi tidak
stabil atau kritis (Gilbert., D’Souza., & Pletz, 2009)
f. Identitas
Pengumpulan data adalah kegiatan dalam menghimpun informasi dari
penderita dan sumber-sumber lain yan meliputi unsur bio psikososio spiritual yang
komprehensif dan dilakukan pada saat penderita masuk.
g. Keluhan utama
Keluhan utama penderita dengan perdarahan subarakhnoid datang dengan
keluhan kesadaran menurun, kelemahan atau kelumpuhan pada anggota badan
(hemiparese/hemiplegi), nyeri kepala hebat.
h. Riwayat penyakit sekarang
Adanya nyeri kepala hebat atau akut pada saat aktivitas, kesadaran menurun
sampai dengan koma, kelemahan/kelumpuhan anggota badan sebagian atau
keseluruhan, terjadi gangguan penglihatan, panas badan.
i. Riwayat penyakit dahulu
Penderita punya riwayat hipertensi atau penyakit lain yang pernah diderita oleh
penderita seperti DM, tumor otak, infeksi paru, TB paru.
j. Riwayat penyakit keluarga
Penyakit keturunan yang pernah dialami keluarga seperti DM, penyakit lain
seperti hipertensi dengan pembuatan genogram.
k. Data biologis
a) Pola nutrisi
Dengan adanya perdarahan di otak dapat berpengaruh atau
menyebabkan gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi karena mual
muntah sehingga intake nutrisi kurang atau menurun.
b) Pola eliminasi
Karena adanya CVA bleeding terjadi perdarahan dibagian serebral atau
subarochnoid, hal ini dapat berpengaruh terhadap reflex tubuh atau
mengalami gangguan dimana salah satunya adalah hilangnya kontrol
spingter sehingga terjadi inkonhnentia atau imobilisasi lama dapat
menyebabkan terjadinya konstipasi.
c) Pola istirahan dan tidur
Penderita mengalami nyeri kepala karena adanya tekanan intrakronial
yang meningkat sehingga penderita mengalami gangguan pemenuhan tidur
dan istirahat.
d) Pola aktivitas
Adanya perdarahan serebral dapat menyebabkan kekakuan motor
neuron yang berakibat kelemahan otot (hemiparese/hemiplegi) sehingga
timbul keterbatasan aktivitas.
l. Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum
Keadaan umum penderita dalam kesadaran menurun atau terganggu
postur tubuh mengalami ganguan akibat adanya kelemahan pada sisi tubuh
sebelah atau keseluruhan lemah adanya gangguan dalam berbicara
kebersihan diri kurang serta tanda-tanda vital (hipertensi)
b) Kesadaran
Biasanya penderita dengan perdarahan subarakhnoid terjadi perubahan
kesadaran dari ringan sampai berat, paralise, hemiplegi, sehingga penderita
mengalami gangguan perawatan diri berupa self toileting, self eating.
m. Data Spikologis
a) Konsep diri
Penderita mengalami penurunan konsep diri akibat kecacatannya.
n. Data sosial
a) Hubungan sosial
Akibat perdarahan intraserebral terjadi gangguan bicara, penderita
mengalami gangguan dalam berkomunikasi dan melaksanakan perannya.
b) Faktor sosio kultural
Peran penderita terhadap keluarga menurun akibat adanya perasaan
rendah diri akibat sakitnya tidak dapat beraktifitas secara normal karena
adanya kelemahan dan bagaimana hubungannya dengan Tuhan Yang
Maha Esa .
o. Data Spiritual
Penderita mengalami kesulitan dalam menjalankan ibadahnya karena
adanya kelumpuhan.
p. Data penunjang
Penderita mengalami nyeri kepala karena adanya tekanan intrakronial yang
meningkat sehingga penderita mengalami gangguan pemenuhan tidur dan
istirahat.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa
N Keperawat
NOC NIC
o. an
(NANDA)
1 Ketidakefek Setelah dilakukan Monitor Pernapasan (3350)
tifan asuhan keperawatan 1. Kaji perlunya penyedotan pada
bersihan
selama ...x24 jam klien jalan napas dengan auskultasi
jalan napas
suara napas tambahan ronchi di
berhubunga menunjukkan :
paru
n dengan Status Pernapasan (0415)
mukus a. Frekuensi 2. Monitor kecepatan, irama,
berlebihan kedalaman dan kesulitan bernapas
pernapasan dalam
3. Monitor suara napas tambahan
batas normal
seperti ronchi atau mengi
b. Tidak adanya
5. Berikan bantuan terapi napas
penurunan kesadaran
jika diperlukan (seperti nebulizer)
c. Tidak adanya napas
tambahan Manajemen Jalan napas (3140)

d. Batuk berkurang 6. Auskultasi suara napas, catat


area yang ventilasinya menurun,
dan adanya suara napas tambahan
Manajemen Jalan Napas
Buatan (3180)
7. Pertahankan teknik steril ketika
melakukan penyedotan dan
melakukan perawatan trakeostomi

2. Hambatan Setelah dilakukan Peningkatan Latihan:


mobilitas asuhan keperawatan Latihan Kekuatan
fisik
selama ...x24 jam klien a. Ajarkan dan berikan
berhubunga
n dengan menunjukkan : dorongan kepada
penurunan Pergerakan klien untuk
kekuatan
a. Mampu mengontrol melakukan program
otot
keseimbangan tubuh latihan rutin
b. Mampu Terapi Latihan :
menggerakkan otot Mobilitas Sendi
c. Mampu a. Monitor lokasi dan
menggerakkan sendi kecenderungan
d. Mampu melakukan adanya nyeri dan
perubahan posisi ketidaknyamanana
selama pergerakan
atau akivitas
b. Bantu klien untuk
mendapatkan posisi
tubuh yang optimal
untuk pergerakan
sendi
c. Dukung latihan ROM
aktif sesuai jadwal
yang sudah
direncanakan
d. Dukung klien untuk
duduk ditempat tidur
Terapi Latihan :
Keseimbangan
a. Bantu klien untuk
pindah ke posisi
duduk, menstabilkan
tubuh dengan tangan
diletakkan di sisi atas
tempat tidur.
3. Defisit Setelah dilakukan Bantuan Perawatan
perawatan tindakan keperawatan Diri: Mandi /
diri selama ...x24 jam klien Kebersihan
berhubunga menunjukkan: a. Pertimbangkan
n dengan Perawatan Diri: budaya klien saat
kelemahan Aktivitas Sehari-hari mempromosikan
a. Mampu melakukan aktivitas perawatan
ADL mandiri atau diri
dengan sediki b. Sediakan barang
bantuan: mandi, pribadi klien yang
hygiene mulut, kuku, diinginkan
penis/vulva, rambut, c. Fasilitasi klien untuk
berpakaian, toileting, mandi dan
makan-minum menggosok gigi
b. Terbebas dari bau sendiri
badan d. Monitor kebersihan
c. Mampu berpakaian kuku dan kulit klien
dan melepas pakaian e. Anjurkan klien dan
sendiri keluarga untuk
d. Mampu makan dan melakukan oral
minum mandiri atau hygiene sesudah
dengan sedikit makan dan bila perlu
bantuan f. Kolaborasi dgn Tim
e. Mampu Medis / dokter gigi
mengosongkan bila ada lesi, iritasi,
kandung kemih dan kekeringan mukosa
bowel mulut, dan gangguan
integritas kulit.
Bantuan perawatan
diri : berpakaian
a. Kaji dan dukung
kemampuan klien
untuk berpakaian
sendiri
b. Ganti pakaian klien
setelah personal
hygiene, dan
pakaikan pada
ektremitas yang
sakit/ terbatas
terlebih dahulu,
Gunakan pakaian
yang longgar
c. Berikan terapi untuk
mengurangi nyeri
sebelum melakukan
aktivitas berpakaian
sesuai indikasi
Bantuan perawatan
diri : Makan-minum
a. Kaji kemampuan klien
untuk makan :
mengunyah dan
menelan makanan
b. Fasilitasi alat bantu
yg mudah digunakan
klien
c. Dampingi dan dorong
keluarga untuk
membantu klien saat
makan
Bantuan Perawatan
Diri: Toileting
a. Kaji kemampuan
toileting: defisit
sensorik
(inkontinensia),
kognitif (menahan
untuk toileting), fisik
(kelemahan fungsi/
aktivitas)
b. Ciptakan lingkungan
yang aman (tersedia
pegangan dinding/
bel), nyaman dan
jaga privasi selama
toileting
c. Sediakan alat bantu
(pispot, urinal) di
tempat yang mudah
dijangkau
d. Ajarkan pada klien
dan keluarga untuk
melakukan toileting
secara teratur
4. Hambatan Setelah dilakukan Peningkatan
komunikasi tindakan keperawatan Komunikasi : Kurang
verbal selama ...x24 jam klien Pendengaran (4974)
berhubunga menunjukkan: a. Lakukan pengkajian
n dengan Fungsi sensori dan skrinning rutin
(2450)
gangguan terkait dengan fungsi
a. Ketajaman
sistem saraf pendengaran
pendengaran tidak
pusat b. Monitor akumulasi
terganggu
serumen yang
b. Ketajaman
berlebihan
penglihatan dalam
c. Catat dan
batas normal
dokumentasi metode
c. Tidak ada gangguan
komunikasi yang
perbedaan rasa
disukai pasien
d. Tidak ada gangguan
d. Dapatkan perhatian
perbedaan bau
pasien sebelum
berbicara
e. Hadapi pasiem secara
langsung, dan bangun
kontak mata
Peningkatan
Komunikasi : Kurang
penglihatan (4978)
a. Lakukan
pengkajian dan
skrinning
penglihatan secara
rutin
b. Monitor implikasi
terhadap
fungsional pasien
dengan
penglihatan yang
berkurang
c. Sediakan ruang
dengan
pencahayaan
memadai
d. Minimalkan cahaya
silau
e. Bantu pasien
untuk
meningkatkan
stimulasi indera
lainnya
5. Resiko Setelah dilakukan Manajemen
Cedera
tindakan keperawatan Lingkungan (6480)
selama ...x24 jam klien a. Ciptakan lingkungan
menunjukkan yang aman bagi
Kontrol Resiko pasien
(1902) b. Identifikasi
a. Memonitor faktor kebutuhan
resiko di lingkungan keselamatan pasien
b. Menjalankan berdasarkan fungsi
strategi kontrol fisik dan kognitif
resiko yang sudah serta riwayat
ditetapkan perilaku dimasa lalu
c. Menggunakan c. Singkirkan bahaya
fasilitas kesehatan lingkungan
yang sesuai dengan d. Dampingi pasien
kebutuhan selama tidak ada
kegiatan bangsal
dengan tepat
e. Sediakan tempat
tidur dan lingkungan
yang bersih nyaman
f. Tempatkan saklar
diposisi tempat tidur
yang mudah
dijangkau
g. Batasi pengunjung

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan mukus


berlebihan
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan
otot
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
4. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan sistem
saraf pusat
5. Resiko Cedera dengan faktor risiko hambatan fisik
DAFTAR PUSTAKA

Setyopranoto I. Penatalaksanaan Perdarahan Subarakhnoid. Continuing Medical


Education.2012;39.
Student Med.Stroke.2011.
Baehr M, Frotcsher M. Diagnosis TopikNeurologi DUUS Anatomi, Fisiologi, Tanda,
Gejala. 4th ed. Jakarta: PenerbitBukuKedokteran EGC;2012.
Jones R, Srinivasan J, Allam GJ, Baker RA. Subarachnoid Hemorrhage. Netter's
Neurology 2014. p.526-37.
PERDOSSI. Buku Ajar NeurologiKlinis. Yogyakarta: Gajah Mada University
Pres;2011.
Becske T. Subarachnoid Hemorrhage Treatment & Management. Medscape Reference
Drugs, Disease & Procedures.2014.
N S, H K, K K, Y O, A F, etc. Effects of cilotazol on cerebral vasospasm after
aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a multicenter prospective, randomized,
open-label blinded end point trial. journal of Neurosurgery.2014.
Jasmine L. Subarachnoid Hemorrhage. Medline Plus.2013.
Zuccarello M, McMahon N. Arteriovenous Malformation (AVM). Mayfield Clinic.2013
Wahjoepurmono EJ, Junus J. Tindakan Pembedahan
padaPenderitaAneurismaIntrakranial.2003;22(2).
Yahya RC. Stroke Hemragik - Defenisi, Penyebaba & Pengobatan Stroke Perdarahan
Otak. Jevuska.2014.