Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN TAHUNAN

DATA UMUM UDD PMI


UDD ………………………………………………………
TAHUN ........

A. DATA UMUM

I. Administrasi
Alamat lengkap : Jalan
Kabupaten/kota : Provinsi : Kode Pos :
No Telepon UDD :
Email :

II. Kepala UDD


Nama :
No Ponsel :
Email :

Kepemilikan UDD KELAS UDD TINGKATAN Asal Dana Bangunan & Alat UDD** Harga BPPD
(Biaya
(Pemerintah/ ( pratama / madya (kabupaten/kota / Sudah Bantuan Anggaran Pemda Penggantian
Kelas Pengolahan Dasar Hukum
Pemerintah /utama) provinsi / nasional) (APBN / DAK / APBD / Sumber lain: sebutkan) operasional
RS* Darah) Penetapan BPPD
Daerah/PMI) sejak tahun

Bangunan UDD Alat UDD YA/TIDAK Jumlah (Rp)

* : Khusus untuk UDD di RS


** : Sebutkan semua yang sesuai (APBN/DAK/APBD/sumber lain)
.......................................................... 20...
Kepala UDD PMI

.......................................................................
LAPORAN DONASI DARAH LENGKAP (WHOLE BLOOD/WB)
UDD ……………………..
BULAN…………………. TAHUN ..........

B.1.a. DONASI (Jumlah kantong darah yang didapatkan dari pendonor darah)
Jumlah Donasi Jumlah Donasi Darah
Jumlah Donasi dalam Gedung yang Berasal dari
Sukarela dari Kegiatan Jumlah Menurut Jenis Jumlah Donasi Darah Menurut Kelompok Umur Jumlah Donasi Darah Menurut Golongan dan Rhesus
(a) Mobile Unit(b) Total (e) Darah (f)
Kelamin (d)
Donasi (c)
Pendonor Sukarela O A B AB
Pendonor Pendonor Pendonor Pendonor 18 - 24 25 - 44 45 - 64 ≥ 65
Laki-laki Wanita 17 Tahun
Baru Ulang Pengganti Bayaran Baru Ulang Tahun Tahun Tahun Tahun Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg
a1 a2 a3 a4 b1 b2 c d1 d2 e1 e2 e3 e4 e5 f1 f2 f3 f4 f5 f6 f7 f8

B.1.b. JUMLAH DONASI BERDASARKAN ALASAN PENDONOR DITOLAK

No Alasan Penolakan Jumlah


B.1.c. TERIMA DONASI DARI UTD LAIN
1 Berat Badan Kurang ( < 45 Kg) No Nama UTD Jumlah
2 Usia < 17 tahun 1
3 Kadar Hb Rendah ( < 12,5 Gr/dl) 2
4 Riwayat Medis Lain (Hipertensi, Hipotensi, Minum Obat, Pasca Operasi, Kadar Hb Tinggi > 17 3
Gr/dl)
Perilaku Beresiko Tinggi (Homo Seksual, Tato/Tindik Kurang dari 6 Bulan, Sex Bebas, Penasun,
5 4
Napi)
Riwayat Bepergian ( Daerah Endemis Malaria, Negara dengan Kasus HIV Tinggi, Negara Dengan Kasus
6 Sapi Gila) 5

7 Alasan Lain (Gagal pengambilan darah) JUMLAH

JUMLAH

.......................................................... 20...
Kepala UDD PMI

......................................................................
LAPORAN DONASI DARAH APHERESIS
UDD ……………………..
BULAN…………………… TAHUN ..........

B.2.a. DONASI (Jumlah kantong darah yang didapatkan dari pendonor darah)
Jumlah Donasi Sukarela Jumlah Donasi
Jumlah Donasi dalam Gedung yang Berasal
dari Kegiatan Mobile Jumlah Darah Menurut Jumlah Donasi Darah Menurut Kelompok Jumlah Donasi Darah Menurut Golongan dan Rhesus
dari (a) Unit(b) Total Umur (e) Darah (f)
Jenis Kelamin (d)
Donasi (c)
Pendonor Sukarela O A B AB
Pendonor Pendonor Pendonor Pendonor Laki-laki Wanita 17 18 - 24 25 - 44 45 - 64 ≥ 65
Baru Ulang Pengganti Bayaran Baru Ulang Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg
a1 a2 a3 a4 b1 b2 c d1 d2 e1 e2 e3 e4 e5 f1 f2 f3 f4 f5 f6 f7 f8

B.2.b. JUMLAH DONASI BERDASARKAN ALASAN PENDONOR DITOLAK B.2.c. TERIMA DONASI DARI UDD LAIN

No Alasan Penolakan Jumlah No Nama UDD Jumlah

1 Berat Badan Kurang ( < 45 Kg) 1


2 Usia < 17 tahun 2
3 Kadar Hb Rendah ( < 12,5 Gr/dl) 3
Riwayat Medis Lain (Hipertensi, Hipotensi, Minum Obat, Pasca Operasi, Kadar Hb Tinggi > 17
4 4
Gr/dl)
5 Perilaku Beresiko Tinggi (Homo Seksual, Tato/Tindik Kurang dari 6 Bulan, Sex Bebas, Penasun, 5
Napi)
6 Riwayat Bepergian ( Daerah Endemis Malaria, Negara dengan Kasus HIV Tinggi, Negara Dengan Kasus Sapi JUMLAH
Gila)

7 Alasan Lain (Gagal pengambilan darah)

JUMLAH

.......................................................... 20...
Kepala UDD PMI

......................................................................
LAPORAN JUMLAH PENDONOR
UDD ..................................
BULAN…………..TAHUN ............

C.1. JUMLAH PENDONOR DARAH (Jumlah orang yang mendonorkan darahnya)

Jumlah Total Jenis Pendonor (b) Jenis Kelamin (c) Kelompok Umur (d)
Pendonor
(a) Sukarela Pengganti Bayaran Laki-laki Perempuan 17 tahun 18-24 tahun 25-44 tahun 45-64 tahun >65 tahun

C.2. JUMLAH PENDONOR DARAH YANG DICEKAL


Jumlah Pendonor yang dicekal Jumlah Pendonor yang dicekal
Permanen Sementara
Sukarela Pengganti Bayaran Sukarela Pengganti Bayaran

C.3. JUMLAH PENDONOR BARU DAN ULANG


Jumlah Pendonor Darah Baru menurut Golongan dan Rhesus Darah Jumlah Pendonor Darah Ulang menurut Golongan dan Rhesus Darah
O A B AB O A B AB
Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg

Catatan :
1 Laporan dilaporkan dalam periode tahunan.
2 Penghitungan pendonor diambil dari status penyumbangan darah terakhir dalam tahun laporan.
3 Jumlah total pendonor (a) = jumlah donor berdasarkan jenis pendonor (b) = jumlah pendonor berdasarkan jenis kelamin (c) = jumlah pendonor berdasarkan kelompok umur (d)

.......................................................... 20...
Kepala UDD PMI

..................................................
LAPORAN UJI SARING INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH
UDD …………..
BULAN……………..… TAHUN ......

D.1. UJI SARING INFEKSI MENULAR LEWAT TRANSFUSI DARAH (IMLTD)


Hasil Pemeriksaan Uji Saring
Hepatitis B Hepatitis C HIV Sifilis Malaria
Total Reaktif Total Reaktif Total Reaktif Total Reaktif Total Reaktif
diperiksa(1) Reaktif(2) Ulang(3) diperiksa(1) Reaktif(2) Ulang(3) diperiksa(1) Reaktif(2) Ulang(3) diperiksa(1) Reaktif(2) Ulang(3) diperiksa(1) Reaktif(2) Ulang(3)

D2. JUMLAH UJI SARING IMLTD BERDASARKAN METODE D3. NAMA REAGEN UJI SARING IMLTD
Jumlah Pemeriksaan Metode (Sebutkan Nama Reagen)
No Jenis IMLTD No Jenis IMLTD
RAPID CHLIA EIA NAT RAPID CHLIA EIA NAT

1 Hepatitis B 1 Hepatitis B
2 Hepatitis C 2 Hepatitis C
3 HIV 3 HIV
4 Sifilis 4 Sifilis
5 Malaria 5 Malaria

.......................................................... 20...
Kepala UDD PMI

.....................................................................
LAPORAN DARAH YANG DIMUSNAHKAN
UDD ………………..
BULAN…………………………….TAHUN .....

E. JUMLAH KANTONG DARAH YANG DIMUSNAHKAN BERDASARKAN PENYEBAB


Jumlah kantong Darah
No Penyebab Darah Dimusnahkan
Yang Dimusnahkan
1 Gagal Pengambilan Darah
2 IMLTD Reaktif
3 Kedaluwarsa
4 Masalah dalam proses produksi
5 Masalah dalam proses penyimpanan
6 Penyebab lain
JUMLAH

.......................................................... 20...
Kepala UDD PMI

...................................................................
LAPORAN KOMPONEN DARAH
UDD ……………..
BULAN………………………………….TAHUN .......

F. KOMPONEN DARAH
JUMLAH
NAMA KOMPONEN
PRODUKSI PERMINTAAN PEMAKAIAN
a b c d
Whole Blood (WB)
Packed Red cell (PRC)
Plasma
BIASA Fresh Frozen Plasma (FFP)
Trombocyte Concentrat (TC)
Cryo-precipitate / AHF
Washed Erythrocytes (WE)
Buffycoat Removal (Leukoreduced)
Inline Filter Leukosit (Pre-storage
Leukodepleted)
LEUKODEPLETED Bedside Filter Leukosit (Post-storage
Leukodepleted)
Lab Type Filter Leukosit (Post-storage
Leukodepleted)
Packed Red cell (PRC)
APHERESIS Trombocyte Concentrat (TC)
Plasma

JUMLAH (e)

.......................................................... 20...
Kepala UDD PMI

..........................................................
LAPORAN PERMINTAAN DARAH
UDD ………………..
BULAN……………………………...TAHUN .....

G.1. JUMLAH PERMINTAAN DARAH

Jumlah Permintaan Darah Jumlah Permintaan PERSENTASE (%)


Jumlah Total Permintaan Darah
No Bagian Perawatan di RS Yang Dapat Dipenuhi Darah Yang Terpakai
(kantong) (kantong) (kantong) Pemenuhan Terpakai

a b c d e f g
1 Anak
2 Bedah
3 Penyakit Dalam
4 Kandungan
5 Lain-lain
JUMLAH

G.2. JUMLAH RS YANG DILAYANI


Jenis RS yang Dilayani
No berdasarkan Lokasi Jumlah

1 Dalam Kota
2 Luar Kota
JUMLAH

G.3. DISTRIBUSI KOMPONEN DARAH


No Tujuan Distribusi Jumlah
1 BDRS
2 UDD LAIN
JUMLAH

................................................... 20...
Kepala UDD PMI

............................................................
LAPORAN TAHUNAN
LAPORAN PELAYANAN DARAH DI RUMAH SAKIT
UDD …………………………………………………………………………….
TAHUN .....

H. PELAYANAN DARAH DI RUMAH SAKIT


YA / TIDAK JUMLAH
1 Komite / Panitia Transfusi Darah RS
2 Distribusi darah dengan sistem tertutup (tidak melibatkan keluarga pasien)
3 Distribusi darah dengan mekanisme rantai dingin
4 Dokter yang terlatih pelaksanaan transfusi darah
5 Petugas yang terlatih pelaksanaan transfusi darah
6 Informed consent untuk pelaksanaan transfusi darah
7 Lembar monitor transfusi darah
8 Jumlah pasien yang ditransfusi
9 Jumlah pasien yang mengalami reaksi transfusi
10 Jenis reaksi transfusi yang dialami pasien (tuliskan di bawah ini jenis-jenisnya) :
a
b
c
d

Tidak diisi
.......................................................... 20...
Kepala UDD PMI

...............................................................................
LAPORAN TAHUNAN

LAPORAN KETENAGAAN
UDD …………………………………………………………………………….
TAHUN ......
I. KETENAGAAN
PELATIHAN TEKNIS PELAYANAN
TINGKAT PENDIDIKAN(5) STATUS KEPEGAWAIAN(6)
TRANSFUSI DARAH(7)

NO NAMA(1) JENIS JABATAN (2) JENIS TENAGA (3) JENIS PENDIDIKAN(4) SMA
sederajat Honorer/ Jenis Pelatihan yang
S2/ Magister S1 D3 D1 PNS PMI Kontrak/ Ya/ Tidak
atau di Lainnya Diikuti
bawahnya

.......................................................... 20...
Keterangan : Kepala UDD PMI
Jenis Tenaga diisi sesuai Permenkes sbb :
- Kepala UDD
- Staf Medis (S1 Kedokteran)
- Pelaksana Teknis ...............................................................................
- Pelaksana Keuangan/Admistrasi
- Tenaga Penunjang
LAPORAN TAHUNAN
LAPORAN PEMERIKSAAN IMUNOHEMATOLOGI
UDD…………………………………………..
TAHUN ……………………

J. LAPORAN PEMERIKSAAN IMUNOHEMATOLOGI


Metode dan Nama Alat yang digunakan
No Jenis Pemeriksaan Dilakukan Tidak Dilakukan
Fully Automatic Semi Automatic/Gel Test Convensional/Tabung
1 Konfirmasi Golongan Darah
2 Skrining Antibodi
3 Identifikasi Antibodi
4 Uji Silang Serasi

.................................................... 20…..
Kepala UDD PMI

......................................................