Dengan ini saya menerangkan bahwa Dengan ini saya menerangkan bahwa
Nama : ........................................................................ Nama : ........................................................................
Umur : ........................................................................ Umur : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................ Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................ Alamat : ........................................................................
Diberikan istirahat selama ..................................( ) hari terhitung Diberikan istirahat selama ..................................( ) hari terhitung
mulai tanggal ...................... s.d tanggal .............................................. mulai tanggal ...................... s.d tanggal ..............................................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan
dipergunakan seperlunya. dipergunakan seperlunya.
( ) ( )