Anda di halaman 1dari 2

PRAKTEK DOKTER PRAKTEK DOKTER

Dr. LESTARINA Br. SINGARIMBUN Dr. LESTARINA Br. SINGARIMBUN


SIP. 295.II/446-1240/SIP.TM/DDK/V/2016 SIP. 295.II/446-1240/SIP.TM/DDK/V/2016
Perm. Persero blok H No. 7 Perm. Persero blok H No. 7
TG. Sengkuang, B. Ampar TG. Sengkuang, B. Ampar

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini saya menerangkan bahwa Dengan ini saya menerangkan bahwa
Nama : ........................................................................ Nama : ........................................................................
Umur : ........................................................................ Umur : ........................................................................
Pekerjaan : ........................................................................ Pekerjaan : ........................................................................
Alamat : ........................................................................ Alamat : ........................................................................

Diberikan istirahat selama ..................................( ) hari terhitung Diberikan istirahat selama ..................................( ) hari terhitung
mulai tanggal ...................... s.d tanggal .............................................. mulai tanggal ...................... s.d tanggal ..............................................
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan
dipergunakan seperlunya. dipergunakan seperlunya.

Batam, .................... 20 Batam, ..................... 20


Dokter Pemeriksa Dokter Pemeriksa

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai