Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Transfer

1. Nama Pemilik Lokasi : ………………………………………………………………………………..

2. Alamat Lokasi : ….…………………………………………………………………………….

3. Nama Toko : ….…………………………………………………………………………….

Menyatakan bahwa Rekening untuk pembayaran Sewa atas Toko Indomaret, dapat dibayarkan ke
rekening :

1. Nama Pemilik Rekening : ………………………………………………………………………………..

2. Bank : ….…………………………………………………………………………….

3. No. Rekening Bank : ….…………………………………………………………………………….

4. Alamat Email : ….…………………………………………………………………………….

Kami menyatakan bahwa data yang kami cantumkan diatas adalah benar dan kami menyetujui hal-hal
berikut sehubungan dengan sistem pembayaran yang kami terima dari PT. Indomarco Prismatama
melalui Giro sebagai berikut :

1. Kami menyetujui pembayaran tagihan kami dibayarkan melalui sistem Giro hanya ke rekening
Bank yang kami cantumkan diatas.

…………….., …………………………… Menyetujui Mengetahui,

(Materai Rp 6000,
tanda tangan,)

Nama Jelas : ………………………. (…………………………….) (……………………………….)


Mgr Location BM/DBM

NB : Pengisian agar di KETIK/ HURUF CETAK.