Anda di halaman 1dari 1

BORANG KEBENARAN IBU BAPA/PENJAGA MURID TAHUN 2020

Saya _____________________________________________ No KP ________________________


Membenarkan / Tidak Membenarkan anak / jagaan saya bernama __________________________
No. Sijil Lahir ____________________________ yang sedang menuntut dalam tahun ___________
di Sekolah Kebangsaan Seberang Perak, 36000 Teluk Intan menyertai SAMBUTAN HARI
PERINGATAN SEDUNIA 2020 PERINGKAT CAWANGAN - PERSATUAN PANDU
PUTERI MALAYSIA CAWANGAN PERAK yang dianjurkan oleh PERSATUAN PANDU
PUTERI MALAYSIA CAWANGAN PERAK pada 29 FEBRUARI 2020 bertempat di WISMA
PANDU PUTERI IPOH pada jam 8.00 PAGI - 1.30 PETANG.

2. Saya juga faham bahawa pihak penganjur telah mengambil tindakan yang perlu dan wajar
bagi memastikan keselamatan murid-murid semasa mengikuti program ini. Dengan itu, saya akan
menasihati anak/jagaan saya untuk menjaga keselamatan diri dan mematuhi segala peraturan dan
arahan daripada pihak urusetia.

3. Dengan ini saya juga memberi kebenaran kepada pihak penganjur/wakilnya memberi apa-apa
rawatan/pertolongan perubatan kepada anak/jagaan saya apabila perlu.

4. Saya juga faham bahawa mengikut SPI. Bil. 3/1995 – Pelaksanaan Skim Takaful Kemalangan
Diri Berkelompok bagi semua murid sekolah dan bantuan kerajaan. (Penyertaan Semua Murid)

Anak/jagaan saya pernah atau sedang menghadapi:

Jenis Penyakit Potong Yang Tidak Berkenaan Jenis Ubat Yang Digunakan
Penyakit Sawan Ya Tidak
Penyakit Jantung Ya Tidak
Penyakit Buah Pinggang Ya Tidak
Penyakit Darah Tinggi Ya Tidak
Penyakit Kencing Manis Ya Tidak
Penyakit Sendi-Sendi Ya Tidak
Penyakit Gastrik Ya Tidak
Penyakit Lelah/Asthma Ya Tidak
Penyakit Batuk Kering Ya Tidak
Lain-lain Ya Tidak

Tandatangan Ibu bapa/penjaga

……………………………………

Nama: No. Telefon:


No. KP: