Anda di halaman 1dari 1

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia di rujuk dengan menggunkan ambulance da sudah memahami poin –
poin yang ada di bawah ini, terhadap………………………

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dan memahami informasi yang telah
disampaikan, seperti yang terlampir di bawah ini :

1. Keluarga pasien/pasien sudah dijelaskan kondisi pasien ketika di rujuk kondisinya bisa
memburuk, dan kemungkinan terburuk meninggal.

Surabaya,

Tanggal, ………………………………………………………..pukul…………………………

Yang menyatakan saksi 1 saksi 2

(…………………………………) (……………………………………) (……………………………………)