Anda di halaman 1dari 3

VICTORIA LAW OFFICE

LAW OFFICE
Attorneys and Legal Counsellor
(D’barracs café - Jln. Melati Wetan IV, Timoho, Baciro, Gondokusuman, Kota
Yogyaarta, DIY)
Hp : 0821 8938 7345 ; 085729101125
Email: victorialawjogja@gmail.com

SURAT KUASA KHUSUS

Yang bertandatangan di bawah ini :

1.Nama : Siswanto
Tempat, tanggal lahir : Purbalingga, 03/12/1985
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Karanggedang, RT/RW: 023/008, Kel/Desa:
Karanggedang, Kecamatan: Bukateja, Purbalingga.
NIK : 3303020312830009

2.Nama : Imam Daryono


Tempat, tanggal lahir : Purbalingga, 12/02/1955
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Karanggedang, RT/RW: 023/008, Kel/Desa:
Karanggedang, Kecamatan: Bukateja, Purbalingga.
NIK : 3303021202550001

Untuk selanjutnya disebut sebagai PEMBERI KUASA-------------------------------


Dalam hal ini memilih domisili hukum di kantor kuasanya yang akan
disebutkan di bawah ini, serta menerangkan bahwa dengan ini memberikan
kuasa khusus kepada:
1. Edward Deny D.H, S.H
2. B. Septian Krisna D.W, S.H., CPL.
3. Mauliate Christian Tamba, S.H.,M.H.
4. Ferry Kie, S.H.

Masing-masing adalah Advokat dan Konsultan Hukum pada kantor


Victoria Law Office yang beralamat di D’barracs café - Jln. Melati Wetan
IV, Timoho, Baciro, Gondokusuman, Kota Yogyaarta, Daerah Istimewa
Yogyakarta, yang dalam hal ini bertindak baik secara sendiri-sendiri
maupun bersama-sama.
Untuk selajutnya disebut sebagai PENERIMA KUASA-------------------------------
------------------------------------------------KHUSUS--------------------------------------------

Untuk mewakili Pemberi Kuasa dalam melakukan pendampingan


klarifikasi, mediasi, pelaporan pidana dan penagihan, untuk itu Penerima
kuasa diberikan wewenang :
Menghadap dan berbicara di hadapan pejabat-pejabat pada instansi
Pemerintah maupun swasta, mewakili dan/atau mendampingi
kepentingan hukum Pemberi Kuasa. Mengajukan permohonan-permohonan
yang baik dan berguna bagi pemberi kuasa, menjawab dan membantah
hal-hal yang tidak benar, menerima, membaca, membuat,
menandatangani, mengajukan surat-surat. Pada pokoknya pemegang
kuasa ini diberikan wewenang segala sesuatu yang baik dan berguna
bagi pemberi kuasa sehubungan perkara tersebut, serta dapat
diperbolehkan menurut hukum acara;
Kuasa ini diberikan hak Substitusi dan hak retensi.

Demikian surat kuasa khusus ini dibuat dan berlaku sejak ditandatangani,
serta diberikan hak substitusi baik sebagian atau seluruhnya kepada orang
lain (recht van subtitute) dan hak retensi.

Yogyakarta, 19 Januari 2020


Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa

EDWARD DENY D.H, S.H SISWANTO

B. SEPTIAN KRISNA D.W, S.H., CPL. IMAM DARYONO

MAULIATE CHRISTIAN TAMBA, S.H.,M.H.


FERRY KIE, S.H.