Anda di halaman 1dari 23

Laporan Tugas Mandiri

Dyah Tri Handayani

NPM (1906428335)

Kelas Ekstensi 2019

A. Tahap Pembentukan Sumbat Trombosit:


1. Adhesi Trombosit, Setelah Luka Pembuluh Darah Trombosit
Melekatkan Diri Pada Jaringan Ikat Subendotel Dan Bagian
Jaringan Yang Cedera.
2. Agregasi, Kemampuan Trombosit Melekat Satu Sama Lain
Untuk Membentuk Suatu Sumbat. Pembebasan ADP Dari
Trombosit Yang Melekat Kepermukaan Endotel. Menyebabkan
Reseptor Untuk Fibrinogen Terbuka Dengan Reseptor Tersebut.
Kemudian Ion Kalsium Menghubungkan Fibrinogen Tersebut.
3. Pembebasan, In Vitro Agregasi Dapat Dipicu Reagen ADP,
Trombin, Epinefrin, Serotonin, Kolagen, Atau Antibiotic
Ristosetin.
4. Fusi Trombosit, Konsentrasi Tinggi ADP, Enzim-Enzim Yang
Dibebaskan Selama Reaksi Pelepasan Dan Trombastin
Bersama-Sama Menyebabkan Fusi Irreversible Trombosit Yang
Beragregasi Pada Tempat Luka Vascular.
- Mencegah Emboli : Trombosit Mengeluarkan Prostaglandin
Tromboksan A2 Tromboksan A2 Merangsang Penguraian Dan
Menyebabkan Vasokontriksi Pada Pembuluh Darah. Sel-Sel
Endotel Mengeluarkan Prostaglandin Yang Antagonistic Terhadap
Tromboksan A2 Yang Disebut Prostaksiklin I2. Bahan Ini
Merangsang Agregasi Trombosit Dan Pelebaran Pembuluh Darah
Sehingga Makin Meningkatkan Respon Trombosit.
B. Mekanisme Sumbat Trombosit

Pada Waktu Trombosit Dengan Permukaan Pembuluh Yang Rusak,


Misalnya Dengan Serat Kolagen Di Dinding Pembuluh Atau Bahkan
Dengan Sel Endotel Yang Rusak, Maka Sifat-Sifat Trombosit Akan
Berubah Secara Drastis. Trombosit Itu Mulai Membengkak, Bentuknya
Menjadi Tidak Rata Dengan Tonjolan-Tonjolan Yang Mencuat Dari
Permukaannya; Protein Kontraktilnya Berkontraksi Dengan Kuat Dan
Menyebabkan Pelepasan Granula Yang Mengandung Berbagai Faktor
Aktif; Trombosit Itu Menjadi Lengket Sehingga Melekat Pada Serat
Kolagen; Mensekresi Sejumlah Besar ADP; Dan Enzim-Enzimnya
Membentuk Tromboksan A2 Yang Juga Disekresikan Ke Dalam Darah.
ADP Dan Tromboksan Kemudian Mengaktifkan Trombosit Yang
Berdekatan, Dan Karena Sifat Lengket Trombosit Tambahan Sifat Ini
Maka Akan Menyebabkan Melekat Pada Trombosit Semula Yang Sudah
Aktif. Dengan Demikian, Pada Setiap Lubang Luka, Dinding Pembuluh
Yang Rusak Ataupun Jaringan Di Luar Pembuluh Menimbulkan Suatu
Siklus Aktivasi Trombosit Yang Jumlahnya Terus Meningkat Yang
Menyebabkan Menarik Lebih Banyak Lagi Trombosit Tambahan,
Sehingga Membentuk Sumbat Trombosit. Sumbat Ini Pada Mulanya
Longgar, Namun Biasanya Berhasil Menghalangi Hilangnya Darah Bila
Luka Di Pembuluh Ukurangnya Kecil. Setelah Itu, Selam Proses
Pembentukkan Darah Selanjutnya Yang Akan Diuraikan Dalam Alinea
Berikut, Benang-Benang Fibrin Terbentuk Dan Melekat Pada Trombosit,
Sehingga Terbentuklah Sumbat Yang Rapat Dan Kuat.
Referensi:

Lesmana, R. (2017). Fisiologis Dasar Untuk Keperawatan. Jakarta: Dee


Publish

Guyton, A. C., Hall, J. E. (2014). Buku Ajar Fisiologis Kedokteran. Edisi


12. Jakarta: EGC
A. PENGKAJIAN
a. Airway :
batuk dengan atau tanpa sputum, penggunaan bantuan otot
pernafasan, oksigen, dll
b. Breathing :
Dispnea saat aktifitas, tidur sambil duduk atau dengan beberapa
bantal
c. Circulation :
Riwayat Hipertensi, penyakit katub jantung, anemia, syok dll.
Tekanan darah, nadi, frekuensi jantung, irama jantung, nadi
apical, bunyi jantung S3, gallop, nadi perifer berkurang,
perubahan dalam denyutan nadi juguralis, warna kulit, kebiruan
punggung, kuku pucat atau sianosis, hepar ada pembesaran,
bunyi nafas krakles atau ronchi, oedema.
d. Aktifitas/istirahat.
Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah,
dispnea saat istirahat atau aktifitas, perubahan status mental,
tanda vital berubah saat beraktifitas.
e. Integritas ego.
Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung.
f. Eliminasi.
Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih
pada malam hari, diare / konstipasi.
g. Makanan/cairan.
Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB
signifikan. Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam
penggunaan diuretic distensi abdomen, oedema umum, dll.
h. Hygiene :
Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang.
i. Neurosensori.
Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku dan mudah
tersinggung.
j. Nyeri/kenyamanan.
Nyeri dada akut- kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah.
k. Interaksi sosial.
Penurunan aktifitas yang biasa dilakukan.
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN.
1. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan menurunnya
curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan
thrombus atau emboli.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
penumpukan sekret.
3. Resiko penumpukkan cairan ekstravaskuler berhubungan dengan
penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium / retensi air,
peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan protein plasma
( menyerap cairan dalam area interstisial / jaringan.
4. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan volume
paru, hepatomegali, splenomegali.
5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan
antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan, adanya iskemik /
nekrotik jaringan miokard.

B. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan
menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis
dan kemungkinan thrombus atau emboli.
Ditandai :
- Daerah perifer dingin, Nyeri dada.
- EKG elevasi segmen ST dan Q patologis pada lead tertentu.
- HR 100 X/menit, RR lebih dari 24 kali per menit.
- Kapiler refill lebih dari 3 detik.
- Gambaran foto toraks terdapat pembesaran jantung dan
kongestif paru.
- Tekanan Darah 80 mmHg. 45 mmHg dan saturasi  80 mmHg,
pa CO2  120/80 mmHg, AGD dengan : pa O2 - HR lebih dari
100X/menit.
- Terjadi peningkatan enzim jantung yaitu CK, AST, LDL/HDL.
Tujuan :
Gangguan perfusi jaringan berkurang atau tidak meluas selama
dilakukan tindakan perawatan
Kriteria :
Daerah perifer hangat, tidak sianosis,gambaran EKG tak
menunjukkan perluasan infark, RR 16-24 X/mnt, clubbing finger
(-), kapiler refill 3-5 detik, nadi 60-100X/mnt, TD 120/80 mmHg.
Rencana Tindakan :
a. Monitor frekuensi dan irama jantung.
b. Observasi perubahan status mental.
c. Observasi warna dan suhu kulit/membran mukosa.
d. Ukur haluaran urin dan catat berat jenisnya.
e. Kolaborasi : berikan cairan IV sesuai indikasi.
f. Pantau pemeriksaan diagnostik dan lab. Missal EKG, elektrolit,
GDA (pa O2, pa CO2 dan saturasi O2), dan pemeriksaan
oksigen.

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan


penumpukan sekret.
Tujuan :
Jalan nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama di RS.
Kriteria hasil :
Tidak sesak nafas, RR normal (16-24 X/menit) , tidak ada
sekret, suara nafas normal.
Intervensi :
a. Catat frekuensi & kedalaman pernafasan, penggunaan otot
Bantu pernafasan.
b. Auskultasi paru untuk mengetahui penurunan/tidak adanya
bunyi nafas dan adanya bunyi tambahan missal krakles,
ronchi, dll.
c. Lakukan tindakan untuk memperbaiki /mempertahankan
jalan nafas misal batuk efektif, penghisapan lendir, dll.
d. Tinggikan kepala / mpat tidur sesuai kebutuhan / toleransi
pasien.
e. Kaji toleransi aktifitas misal keluhan kelemahan/kelelahan
selama kerja.

3. Resiko penumpukkan cairan ekstravaskuler berhubungan


dengan penurunan perfusi ginjal, peningkatan natrium /
retensi air, peningkatan tekanan hidrostatik atau penurunan
protein plasma ( menyerap cairan dalam area interstisial /
jaringan.
Tujuan :
Keseimbangan volume cairan dapat dipertahankan selama
dilakukan tindakan keperawatan selama di rawat di RS.
Kriteria :
Mempertahankan keseimbangan cairan seperti dibuktikan oleh
tekanan darah dalam batas normal, tidak ada distensi vena
perifer/vena dan oedema 10%)dependen, paru bersih dan BB
ideal (BB ideal = TB – 100 )
Intervensi :
a. Ukur masukan/haluaran, catat penurunan, pengeluaran, sifat
konsentrasi, hitung keseimbangan cairan.
b. Observasi adanya oedema dependen.
c. Timbang BB tiap hari.
d. Pertahankan masukan cairan 2000 ml/24 jam dalam
toleransi kardiovaskuler.
e. Kolaborasi : pemberian diit rendah natrium, berikan diuretic.
f. Kaji JVP setelah terapi diuretik.
g. Pantau CVP dan tekanan darah.

4. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan


volume paru, hepatomegali, splenomegali.
Ditandai :
Perubahan kedalaman dan kecepatan pernafasan, gangguan
pengembangan dada, GDA tidak normal.
Tujuan :
Pola nafas efektif setelah dilakukan tindakan keperawatab
selama di RS, RR normal, tidak ada bunyi nafas tambahan dan
penggunaan otot Bantu pernafasan dan GDA normal.
Intervensi :
a. Monitor kedalaman pernafasan, frekuensi dan kespansi
dada.
b. Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot Bantu
nafas.
c. Auskultasi bunyi nafas dan catat bila ada bunyi nafas
tambahan.
d. Tinggikan kepala dan Bantu untuk mencapai posisi yang
senyaman mungkin.
e. Kolaborasi pemberian oksigen dan pemeriksaan GDA.

5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan


antara suplai oksigen miokard dan kebutuhan, adanya
iskemik / nekrotik jaringan miokard.
Ditandai :
Gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam katifitas,
terjadinya disritmia dan kelemahan umum.
Tujuan :
Terjadi peningkatan toleransi aktivitas pada klien setelah
dilaksanakan tindakan keperawatan.
Kriteria :
Frekuensi jantung 60-100 X/mnt, TD 120/80 mmHg.
Intervensi :
a. Catat frekuensi jantung, irama dan perubahan TD selama
dan sesudah aktifitas.
b. Tingkatkan istirahat (ditempat tidur).
c. Batasi aktifitas pada dasar nyeri dan berikan aktifitas sensori
yang tidak berat.
d. Jelaskan pola peningkatan bertahap dari tingkat aktifitas,
contoh bangun dari kursi bila tidak ada nyeri, ambulasi dan
istirahat selama 1 jam setelah makan.

Referensi :

Doenges, M. E., Moorhouse, M. F., & Geissler, A. C. (2014). Rencana


Asuhan Keperawatan Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.
ASUHAN KEPERAWATAN DAN PEMBAHASAN KASUS

Kasus :

Seorang Laki-Laki Berusia 58 Tahun Dirawat Dengan Keluhan Sesak


Napas. Keluhan Tersebut Dirasakan Sejak 3 Hari Yang Lalu Dan Timbul
Saat Malam Hari Saat Pasien Tidur Dengan Posisi Telentang Dan Saat
Beraktivitas Ringan. Pasien Mempunyai Riwayat Demam Rematik.
Pemeriksaan Fisik Didapatkan TD 170/100 Mmhg, Frekuensi Nadi 112
Kali/Menit, Frekuensi Napas 30 Kali/Menit, Tampak Adanya Retraksi
Dada, Kesadaran Compos Mentis, Tekanan Vena Jugularis 5+3 Cmh 2o
Dan Ditemukan Adanya Edema +2 Pada Kedua Tungkai. Hasil Auskultasi
Didapatkan Ronchi Basah Pada Kedua Basal Paru, Terdengar Suara S3
Dan S4 Serta Murmur Pada Area Apeks. Ekremitas Teraba Dingin Dan
Berkeringat.

Pasien Bekerja Sebagai Tukang Ojek, Istrinya Seorang Ibu Rumah


Tangga Dan Buruh Cuci. Pasien Dikaruniai 2 Orang Putri, 9 Tahun Dan 5
Tahun. Pasien Berasal Dari Suku Jawa.

Hasil Pemeriksaan X-Ray Dada Didapatkan CTR 70 % Dengan Kongesti


Pulmonal. Hasil Pemeriksaan Echocardiografi Didapatkan Ejeksi Fraksi
45% Dan Hasil Pemeriksaan Laboratorium Didapatkan Natrium 140
Mmol/L, Clorida 100 Mmol/L, Magnesium 2,4 Mmol/L Dan Calsium 1,9
Mmol/L. Saat Ini Pasien Diistirahatkan, Diberikan Oksigen Melalui Nasal
Kanula 3 Liter/Menit Dan Diberikan Obat Captopril 3 X 6,25 Mg, Lasix 2 X
1 Ampul Dan Pembatasan Cairan.

A. Pengkajian
1. Anamnesa
a. Keluhan
- Keluhan Sesak Napas Dirasakan Sejak 3 Hari Yang
Lalu Dan Timbul Saat Malam Hari Saat Pasien Tidur
Dengan Posisi Telentang Dan Saat Beraktivitas
Ringan.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
- Keluhan Sesak Napas
- Tampak Adanya Retraksi Dada
- Saat Ini Pasien Diistirahatkan, Diberikan Oksigen
Melalui Nasal Kanula 3 Liter/Menit Dan Diberikan
Obat Captopril 3 X 6,25 Mg, Lasix 2 X 1 Ampul Dan
Pembatasan Cairan.

c. Riwayat Kesehatan Dahulu :


- Pasien Mempunyai Riwayat Demam Rematik
2. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Composmentis
Tekanan Darah : 170/100 Mmhg
Nadi : 112 Kali/Menit
Suhu : 37 Oc
Respirasi : 30 Kali/Menit

Sistem Masalah
Sistem Respirasi Tampak Adanya Retraksi
Dada, Hasil Auskultasi
Didapatkan Ronchi Basah
Pada Kedua Basal Paru,
Terdengar Suara S3 Dan S4
Serta Murmur Pada Area
Apeks, Frekuensi Napas 30
Kali/Menit.
Sistem Kardio Hasil Perekaman EKG
Menunjukkan Irama Sinus
Normal Dan Hasil
Pemeriksaan Darah Tidak
Menunjukkan Peningkatan
Enzim Jantung
Sistem Muskuluskeletal Adanya Edema +2 Pada
Kedua Tungkai, Ekremitas
Teraba Dingin Dan
Berkeringat.
Sistem Persyarafan Status Mental Baik, Kesadaran
Composmentis Glasgow Coma
Scale = 15, Reflek Pupil Ada,
Reflek Bisep Ada, Reflek
Trisep Ada, Reflek Radialis
Ada, Reflek Patela Ada,
Refleks Babinski Ada, Fungsi
Nervus Cranial Baik.
Sistem Pencernaan Bentuk Abdomen Cembung,
Bising Usus 7x/M, Tidak Ada
Pembesaran Hati, Nafsu
Makan Pasien Baik
Sistem Integumen Tidak Ada Kelainan
Sistem Reproduksi Tidak Ada Kelainan
System Perkemihan Tidak Ada Kelainan

3. Pemeriksaan Psikososial :
a. Riwayat Psikologis
1) Citra Tubuh
Klien Mengatakan Menyukai Seluruh Anggota Tubuhnya
Dan Klien Sangat Mensyukuri Keadaan Fisiknya Yang
Dilahirkan Tanpa Cacat.
2) Fungsi Peran
Klien Adalah Seorang Laki-Laki . Klien Merasa Sedih
Dengan Keadaan Sakitnya Sekarang Karena Dia Tidak
Dapat Melaksanakan Perannya Karena Setiap
Beraktivitas Klien Merasa Nafasnya Semakin Memberat.
3) Identitas Diri
Klien Adalah Seorang Laki-Laki Yang Sehari-Harinya
Bekerja Di Pasar. Karena Sedang Sakit, Klien Tidak Dapat
Menjalankan Tugasnya Seperti Biasa. Pasien Bekerja
Sebagai Tukang Ojek, Istrinya Seorang Ibu Rumah
Tangga Dan Buruh Cuci. Pasien Dikaruniai 2 Orang Putri,
9 Tahun Dan 5 Tahun. Pasien Berasal Dari Suku Jawa.

4) Harga Diri
Klien Mengatakan Tidak Merasa Malu Dengan Kondisi
Sakitnya Sekarang.
5) Ideal Diri
Klien Berharap Dirinya Cepat Sembuh Dari Sakit Dan
Segera Pulang Ke Rumah.
b. Riwayat Sosial
Hubungan Klien Dengan Keluarga Dan Saudaranya Baik,
Tampak Sanak Keluarganya Datang Bergantian Menjenguk
Klien Di RS. Keluarganya Bergantian Menjaga Klien Di RS.
Klien Dapat Berhubungan Baik Dengan Teman Sesama Klien
Di Kamarnya Dengan Kesehatan.
c. Riwayat Spiritual
Klien Adalah Seorang Muslim Yang Memeluk Agama Islam.
Karena Kondisi Sakitnya Sekarang, Klien Tidak Dapat
Melaksanakan Ibadah Shalat Lima Waktu Seperti Biasanya,
Namun Klien Mengatakan Ini Bukan Masalah. Setiap Malam
Klien Berdoa Memohon Kesembuhan Dari Allah SWT. Klien
Meyakini Bahwa Sakit Adalah Cobaan Dari Allah SWT Dan
Klien Juga Yakin Bahwa Jika Mau Berikhtiar Maka
Penyakitnya Akan Sembuh.
d. Kehidupan Sehari-Hari
Klien Merokok 12 Batang Sehari
4. Pemeriksaan Diagnostic
- Hasil Pemeriksaan X-Ray Dada Didapatkan CTR 70 %
Dengan Kongesti Pulmonal. Hasil Pemeriksaan
Echocardiografi Didapatkan Ejeksi Fraksi 45%
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium Didapatkan Natrium
140 Mmol/L, Clorida 100 Mmol/L, Magnesium 2,4 Mmol/L
Dan Calsium 1,9 Mmol/L.
B. Analisa Data

Data Masalah
Data Subjectif : Pola Nafas Tidak Efektif
Berhubungan Dengan Penurunan
Keluhan Sesak Napas
Volume Paru
Dirasakan Sejak 3 Hari Yang
Lalu Dan Timbul Saat Malam
Hari Saat Pasien Tidur
Dengan Posisi Telentang
Dan Saat Beraktivitas
Ringan.

Data Objectif :

- Tampak Adanya
Retraksi Dada, Hasil
Auskultasi Didapatkan
Ronchi Basah Pada
Kedua Basal Paru

- Pemeriksaan Fisik
Didapatkan TD 170/100
Mmhg, Frekuensi Nadi
112 Kali/Menit,
Frekuensi Napas 30
Kali/Menit, Tampak
Adanya Retraksi Dada,
Kesadaran Compos
Mentis

- Hasil Pemeriksaan X-
Ray Dada Didapatkan
CTR 70 % Dengan
Kongesti Pulmonal
Data Subjectif : Penurunan Curah Jantung
Berhubungan Dengan Menurunnya
Keluhan Sesak Napas
Kontraktilitas Miokard.
Dirasakan Sejak 3 Hari Yang
Lalu Dan Timbul Saat Malam
Hari Saat Pasien Tidur
Dengan Posisi Telentang
Dan Saat Beraktivitas
Ringan.

Data Objectif :

- Pemeriksaan Fisik
Didapatkan TD
170/100 Mmhg,
Frekuensi Nadi 112
Kali/Menit, Frekuensi
Napas 30 Kali/Menit
- Tekanan Vena
Jugularis 5+3 Cmh2o
Dan Ditemukan
Adanya Edema +2
Pada Kedua Tungkai.
- Hasil Auskultasi
Terdengar Suara S3
Dan S4 Serta Murmur
Pada Area Apeks.
- Ekremitas Teraba
Dingin Dan
Berkeringat
- Pemeriksaan
Echocardiografi
Didapatkan Ejeksi
Fraksi 45%
- Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Didapatkan Natrium
140 Mmol/L, Clorida
100 Mmol/L,
Magnesium 2,4
Mmol/L Dan Calsium
1,9 Mmol/L

C. Diagnosa Keperawatan
1. Pola Nafas Tidak Efektif Berhubungan Dengan Penurunan
Volume Paru
2. Penurunan Curah Jantung Berhubungan Dengan Menurunnya
Kontraktilitas Miokard
D. Intervensi

N Nursing Outcomes And Intervention


Diagnosa Keperawatan Intervensi Keperawatan
o Classification

1. Pola Nafas Tidak Efektif NOC: NIC


Berhubungan Dengan Penurunan Setelah Dilakukan Tindakan Manajemen Jalan Nafas
Volume Paru Keperawatan Selama 3X24 Jam
Pemantauan Pernafasan
Diharapkan Ketidakefektifan Pola
Nafas Dapat Teratasi Dengan Kriteria Pemantauan Tanda-Tanda Vital
Hasil :
1. Pantau Kecepatan, Irama,
1. Menunjukkan Pola Pernafasan
Kedalaman Dan Upaya Pernafasan
Efektif Yang Dibuktikan Dengan
Status Pernafasan: Kepatenan 2. Pantau Pergerakan Dada, Amati

Jalan Nafas Dan Respirasi Rate Kesimetrisa, Penggunaan Otot-Otot

Dalam Batas Normal Aksesoris Serta Retraksi Otot

2. Kedalaman Inspirasi Dan Supraklavikular Dan Interkosta

Kemudahan Bernafas Dan 3. Pantau Bunyi Nafas Seperti Gurgling


Ekspansi Dada Simetris
4. Informasikan Kepada Pasien Dan
Keluara Tentang Teknik Relaksasi
Untuk Memperbaiki Pola Pernafasan

5. Ajarkan Teknik Batuk Efektif

6. Kolaborasi Dengan Dokter Dalam


Pemberian Terapi (Mis.
Bronkodilator) Sesuai Dengan
Program Dan Protokol
2. Penurunan Curah Jantung Setelah Dilakukan Tindakan 1. Auskultasi Nadi Apikal, Frekuensi Dan
Berhubungan Dengan Menurunnya Keperawatan Selama 3x24 Jam, Irama Jantung Serta Bunyi Jantung.
Kontraktilitas Miokard. Diharapkan Penurunan Curah 2. Palpasi Nadi Perifer
Jantung Dapat Teratasi Dengan 3. Pantautekanan Darah.
Kriteria Hasil : 4. Kaji Keadaan Kulit Bila Ada Sianosis
Atau Pucat
- Tanda Vital Dalam Batas Yang Bisa
5. Pantau Produksi Urine, Produksi Dan
Ditolerir.
Konsentrasi Urine.
- Penurunan Episode Dispnea.
6. Kaji Perubahan Sensori, Kecemasan,
- Dapat Ikut Serta Dalam Aktivitas
Letargi, Bingung, Disorintasi, Dan
Yang Dapat Mengurangi Beban
Depresi.
Kerja Jantung. 7. Ciptakan Lingkungan Yang Kondusif
Untuk Istirahat. Batasi Aktivitas Yang
Dapat Menambah Beban Kerja Jantung.
8. Tinggikan Kaki, Hindarkan Tekanan
Pada Daerah Lutut Dan Dorong Untuk
Aktivitas/Ambulasi Sesuai Toleransi.
9. Kolaborasi Dengan Dokter Untuk
Pemberian Pengobatan Sesuai Indikasi.
E. Implementasi

No Tanggal Diagnosa Implementasi


Dan Jam
1. 6 April 2020 Pola Nafas Tidak Efektif - Memantau Adanya Pucat Dan Sianosis
Pukul 07.30 Berhubungan Dengan - Memantau Efek Obat Pada Status Pernafasan
S/D 13.30 Penurunan Volume Paru - Mengkaji Kebutuhan Insersi Jalan Nafas
- Mengobservasi Dan Mendokumentasikan Ekspansi Dada Bila Teral
Pada Pasien Yang Terpasang Ventilator
- Mengkaji Kecepatan, Irama, Kedalaman Dan Upaya Pernafasan
- Mengkaji Bunyi Pernafasan
- Ajarkan Pasien Tehnik Relaksasi Dan Distraksi
- Melakukan Kolaborasi Untuk Pemberian Terapi Obat (Mis.,
Bronkodilator ) Sesuai Dengan Program Atau Protokol
6 April 2020 Penurunan Curah Jantung - Mengauskultasi Nadi Apikal, Frekuensi Dan Irama Jantung Serta
3. Pukul 07.30 Berhubungan Dengan Bunyi Jantung.
S/D 13.30 Menurunnya Kontraktilitas - Mempalpasi Nadi Perifer
Miokard. - Memantautekanan Darah.
- Mengkaji Keadaan Kulit Bila Ada Sianosis Atau Pucat.
- Memantau Produksi Urine, Produksi Dan Konsentrasi Urine.
- Mengkaji Perubahan Sensori, Kecemasan, Letargi, Bingung,
Disorintasi, Dan Depresi.
- Menciptakan Lingkungan Yang Kondusif Untuk Istirahat. Batasi
Aktivitas Yang Dapat Menambah Beban Kerja Jantung.
- Meninggikan Kaki, Hindarkan Tekanan Pada Daerah Lutut Dan
Dorong Untuk Aktivitas/Ambulasi Sesuai Toleransi.

F. Evaluasi Formatif
No Diagnosa Evaluasi
1. Pola Nafas Tidak Efektif Berhubungan Dengan Setelah Dilakukan Tindakan Keperawatan Selama 3X24 Jam
Penurunan Volume Paru Diharapkan Ketidakefektifan Pola Nafas Dapat Teratasi
Dengan Kriteria Hasil :
- Menunjukkan Pola Pernafasan Efektif Yang Dibuktikan
Dengan Status Pernafasan: Kepatenan Jalan Nafas
Dan Respirasi Rate Dalam Batas Normal
- Kedalaman Inspirasi Dan Kemudahan Bernafas Dan
Ekspansi Dada Simetris
2. Penurunan Curah Jantung Berhubungan Dengan Setelah Dilakukan Tindakan Keperawatan Selama 3x24
Menurunnya Kontraktilitas Miokard Jam, Diharapkan Penurunan Curah Jantung Dapat
Teratasi Dengan Kriteria Hasil :

- Tanda Vital Dalam Batas Yang Bisa Ditolerir.


- Penurunan Episode Dispnea.
- Dapat Ikut Serta Dalam Aktivitas Yang Dapat
Mengurangi Beban Kerja Jantung.