NPM (1906428335)
B. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan
menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis
dan kemungkinan thrombus atau emboli.
Ditandai :
- Daerah perifer dingin, Nyeri dada.
- EKG elevasi segmen ST dan Q patologis pada lead tertentu.
- HR 100 X/menit, RR lebih dari 24 kali per menit.
- Kapiler refill lebih dari 3 detik.
- Gambaran foto toraks terdapat pembesaran jantung dan
kongestif paru.
- Tekanan Darah 80 mmHg. 45 mmHg dan saturasi 80 mmHg,
pa CO2 120/80 mmHg, AGD dengan : pa O2 - HR lebih dari
100X/menit.
- Terjadi peningkatan enzim jantung yaitu CK, AST, LDL/HDL.
Tujuan :
Gangguan perfusi jaringan berkurang atau tidak meluas selama
dilakukan tindakan perawatan
Kriteria :
Daerah perifer hangat, tidak sianosis,gambaran EKG tak
menunjukkan perluasan infark, RR 16-24 X/mnt, clubbing finger
(-), kapiler refill 3-5 detik, nadi 60-100X/mnt, TD 120/80 mmHg.
Rencana Tindakan :
a. Monitor frekuensi dan irama jantung.
b. Observasi perubahan status mental.
c. Observasi warna dan suhu kulit/membran mukosa.
d. Ukur haluaran urin dan catat berat jenisnya.
e. Kolaborasi : berikan cairan IV sesuai indikasi.
f. Pantau pemeriksaan diagnostik dan lab. Missal EKG, elektrolit,
GDA (pa O2, pa CO2 dan saturasi O2), dan pemeriksaan
oksigen.
Referensi :
Kasus :
A. Pengkajian
1. Anamnesa
a. Keluhan
- Keluhan Sesak Napas Dirasakan Sejak 3 Hari Yang
Lalu Dan Timbul Saat Malam Hari Saat Pasien Tidur
Dengan Posisi Telentang Dan Saat Beraktivitas
Ringan.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang :
- Keluhan Sesak Napas
- Tampak Adanya Retraksi Dada
- Saat Ini Pasien Diistirahatkan, Diberikan Oksigen
Melalui Nasal Kanula 3 Liter/Menit Dan Diberikan
Obat Captopril 3 X 6,25 Mg, Lasix 2 X 1 Ampul Dan
Pembatasan Cairan.
Sistem Masalah
Sistem Respirasi Tampak Adanya Retraksi
Dada, Hasil Auskultasi
Didapatkan Ronchi Basah
Pada Kedua Basal Paru,
Terdengar Suara S3 Dan S4
Serta Murmur Pada Area
Apeks, Frekuensi Napas 30
Kali/Menit.
Sistem Kardio Hasil Perekaman EKG
Menunjukkan Irama Sinus
Normal Dan Hasil
Pemeriksaan Darah Tidak
Menunjukkan Peningkatan
Enzim Jantung
Sistem Muskuluskeletal Adanya Edema +2 Pada
Kedua Tungkai, Ekremitas
Teraba Dingin Dan
Berkeringat.
Sistem Persyarafan Status Mental Baik, Kesadaran
Composmentis Glasgow Coma
Scale = 15, Reflek Pupil Ada,
Reflek Bisep Ada, Reflek
Trisep Ada, Reflek Radialis
Ada, Reflek Patela Ada,
Refleks Babinski Ada, Fungsi
Nervus Cranial Baik.
Sistem Pencernaan Bentuk Abdomen Cembung,
Bising Usus 7x/M, Tidak Ada
Pembesaran Hati, Nafsu
Makan Pasien Baik
Sistem Integumen Tidak Ada Kelainan
Sistem Reproduksi Tidak Ada Kelainan
System Perkemihan Tidak Ada Kelainan
3. Pemeriksaan Psikososial :
a. Riwayat Psikologis
1) Citra Tubuh
Klien Mengatakan Menyukai Seluruh Anggota Tubuhnya
Dan Klien Sangat Mensyukuri Keadaan Fisiknya Yang
Dilahirkan Tanpa Cacat.
2) Fungsi Peran
Klien Adalah Seorang Laki-Laki . Klien Merasa Sedih
Dengan Keadaan Sakitnya Sekarang Karena Dia Tidak
Dapat Melaksanakan Perannya Karena Setiap
Beraktivitas Klien Merasa Nafasnya Semakin Memberat.
3) Identitas Diri
Klien Adalah Seorang Laki-Laki Yang Sehari-Harinya
Bekerja Di Pasar. Karena Sedang Sakit, Klien Tidak Dapat
Menjalankan Tugasnya Seperti Biasa. Pasien Bekerja
Sebagai Tukang Ojek, Istrinya Seorang Ibu Rumah
Tangga Dan Buruh Cuci. Pasien Dikaruniai 2 Orang Putri,
9 Tahun Dan 5 Tahun. Pasien Berasal Dari Suku Jawa.
4) Harga Diri
Klien Mengatakan Tidak Merasa Malu Dengan Kondisi
Sakitnya Sekarang.
5) Ideal Diri
Klien Berharap Dirinya Cepat Sembuh Dari Sakit Dan
Segera Pulang Ke Rumah.
b. Riwayat Sosial
Hubungan Klien Dengan Keluarga Dan Saudaranya Baik,
Tampak Sanak Keluarganya Datang Bergantian Menjenguk
Klien Di RS. Keluarganya Bergantian Menjaga Klien Di RS.
Klien Dapat Berhubungan Baik Dengan Teman Sesama Klien
Di Kamarnya Dengan Kesehatan.
c. Riwayat Spiritual
Klien Adalah Seorang Muslim Yang Memeluk Agama Islam.
Karena Kondisi Sakitnya Sekarang, Klien Tidak Dapat
Melaksanakan Ibadah Shalat Lima Waktu Seperti Biasanya,
Namun Klien Mengatakan Ini Bukan Masalah. Setiap Malam
Klien Berdoa Memohon Kesembuhan Dari Allah SWT. Klien
Meyakini Bahwa Sakit Adalah Cobaan Dari Allah SWT Dan
Klien Juga Yakin Bahwa Jika Mau Berikhtiar Maka
Penyakitnya Akan Sembuh.
d. Kehidupan Sehari-Hari
Klien Merokok 12 Batang Sehari
4. Pemeriksaan Diagnostic
- Hasil Pemeriksaan X-Ray Dada Didapatkan CTR 70 %
Dengan Kongesti Pulmonal. Hasil Pemeriksaan
Echocardiografi Didapatkan Ejeksi Fraksi 45%
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium Didapatkan Natrium
140 Mmol/L, Clorida 100 Mmol/L, Magnesium 2,4 Mmol/L
Dan Calsium 1,9 Mmol/L.
B. Analisa Data
Data Masalah
Data Subjectif : Pola Nafas Tidak Efektif
Berhubungan Dengan Penurunan
Keluhan Sesak Napas
Volume Paru
Dirasakan Sejak 3 Hari Yang
Lalu Dan Timbul Saat Malam
Hari Saat Pasien Tidur
Dengan Posisi Telentang
Dan Saat Beraktivitas
Ringan.
Data Objectif :
- Tampak Adanya
Retraksi Dada, Hasil
Auskultasi Didapatkan
Ronchi Basah Pada
Kedua Basal Paru
- Pemeriksaan Fisik
Didapatkan TD 170/100
Mmhg, Frekuensi Nadi
112 Kali/Menit,
Frekuensi Napas 30
Kali/Menit, Tampak
Adanya Retraksi Dada,
Kesadaran Compos
Mentis
- Hasil Pemeriksaan X-
Ray Dada Didapatkan
CTR 70 % Dengan
Kongesti Pulmonal
Data Subjectif : Penurunan Curah Jantung
Berhubungan Dengan Menurunnya
Keluhan Sesak Napas
Kontraktilitas Miokard.
Dirasakan Sejak 3 Hari Yang
Lalu Dan Timbul Saat Malam
Hari Saat Pasien Tidur
Dengan Posisi Telentang
Dan Saat Beraktivitas
Ringan.
Data Objectif :
- Pemeriksaan Fisik
Didapatkan TD
170/100 Mmhg,
Frekuensi Nadi 112
Kali/Menit, Frekuensi
Napas 30 Kali/Menit
- Tekanan Vena
Jugularis 5+3 Cmh2o
Dan Ditemukan
Adanya Edema +2
Pada Kedua Tungkai.
- Hasil Auskultasi
Terdengar Suara S3
Dan S4 Serta Murmur
Pada Area Apeks.
- Ekremitas Teraba
Dingin Dan
Berkeringat
- Pemeriksaan
Echocardiografi
Didapatkan Ejeksi
Fraksi 45%
- Hasil Pemeriksaan
Laboratorium
Didapatkan Natrium
140 Mmol/L, Clorida
100 Mmol/L,
Magnesium 2,4
Mmol/L Dan Calsium
1,9 Mmol/L
C. Diagnosa Keperawatan
1. Pola Nafas Tidak Efektif Berhubungan Dengan Penurunan
Volume Paru
2. Penurunan Curah Jantung Berhubungan Dengan Menurunnya
Kontraktilitas Miokard
D. Intervensi
F. Evaluasi Formatif
No Diagnosa Evaluasi
1. Pola Nafas Tidak Efektif Berhubungan Dengan Setelah Dilakukan Tindakan Keperawatan Selama 3X24 Jam
Penurunan Volume Paru Diharapkan Ketidakefektifan Pola Nafas Dapat Teratasi
Dengan Kriteria Hasil :
- Menunjukkan Pola Pernafasan Efektif Yang Dibuktikan
Dengan Status Pernafasan: Kepatenan Jalan Nafas
Dan Respirasi Rate Dalam Batas Normal
- Kedalaman Inspirasi Dan Kemudahan Bernafas Dan
Ekspansi Dada Simetris
2. Penurunan Curah Jantung Berhubungan Dengan Setelah Dilakukan Tindakan Keperawatan Selama 3x24
Menurunnya Kontraktilitas Miokard Jam, Diharapkan Penurunan Curah Jantung Dapat
Teratasi Dengan Kriteria Hasil :