Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN DIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


a. Nama :
b. Tempat, Tanggal Lahir :
c. Jenis kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan Tertinggi/Jurusan/Tahun Lulus :
f. Formasi Jabatan
g. Alamat Lengkap :
h. Nomor Handphone :
Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Seruyan,
menyatakan dengan sungguh-sungguh, kejujuran, tanggung jawab serta tanpa paksaan,
bahwa saya :
1. Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana dengan pidana penjara
berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap
karena melakukan tindak pidana;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS, anggota TNI/POLRI, pegawai BUMN/BUMD atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri Sipil, Prajurit TNI,
Anggota POLRI;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik;
5. Bersedia dan sanggup bekerja sesuai dengan jabatan dan lokasi penempatan yang
telah ditentukan Apabila Saya dinyataka Lulus Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil
(CPNS) dilingkungan Pemerintahan Kabupaten Seruyan;
6. Tidak akan mengajukan pindah ke instansi lain selama minimal 10 (Sepuluh) tahun
masa kerja.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampit, November 2019


Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,
Orang Tua/Wali
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


a. Nama :
b. Tempat, Tanggal Lahir :
c. Jenis Kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan Tertinggi/Jurusan/Tahun Lulus :
f. Formasi Jabatan Yang Dilamar :
g. Alamat Lengkap :
h. NomorHandphone :
Adalah Peserta Seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Pemerintah Kabupaten Seruyan,
menyatakan dengan akan menunjukan/memperlihatkan ijazah saya kepada Panitia Seleksi
Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dan apabila sampai batas waktu yang telah
ditetapkan saya tidak dapat menunjukan/memperlihatkan ijazah (melengkapi persyaratan
yang telah ditentukan) maka saya siap dinyatakan/dianggap mengundurkan diri dari proses
Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) tahun 2019 serta tidak menuntut
proses selanjutnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sampit, November 2019


Yang Membuat Pernyataan,
Sampit, November 2019

Kepada
Yth. Bapak Bupati Seruyan

Di –
KUALA PEMBUANG

Perihal : Mohon diterima menjadi CPNS Daerah Kabupaten Seruyan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


a. Nama :
b. Tempat, Tanggal Lahir :
c. Jenis kelamin :
d. Agama :
e. Pendidikan Tertinggi/Jurusan/Tahun Lulus :
f. Formasi Jabatan Yang Dilamar :
g. Alamat Lengkap :
h. Nomor Handphone :
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar dapat diterima menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil Daerah Pemerintah Kabupaten Seruyan.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, maka bersama ini saya lampirkan :
a. Fotocopy sah Kartu Tanda Penduduk (KTP);
b. Fotocopy sah Kartu Keluarga (KK);
c. Fotocopy sah Ijazah dan Transkrip Nilai;
d. Pas photo berwarna terbaru latar belakang warna merah ukuran 3x4 cm sebanyak 6
(enam) lembar;
e. Kartu AK 1/Kartu kuning (Kartu Pencari Kerja);
f. Surat pernyataan diri;
g. Lembar Bukti/Pendaftaran SSCN Tahun 2019.
Demikian permohonan ini saya sampaikan agar Bapak dapat mempertimbangkannya,
sebelum dan sesudahnya saya ucapkan terimakasih.

Pelamar,