Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERMOHONAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Dengan ini bahwa saya mengajukan permohonan untuk:

□ Diperpanjang □ Tidak Perpanjang

Menjadi Tenaga Kontrak Daerah Tahun 2019 Di Lingkungan Dinas Kesehatan


Kab. Kotawaringin Barat.

Sehubungan dengan permohonan tersebut saya bersedia menerima ketentuan :


1. Menerima keputusan kelayakan perpanjangan sebagai Tenaga Kontrak
Daerah sesuai dengan hasil evaluasi Dinas Kesehatan Kab. Kotawaringin
Barat.
2. Bersedia ditempatkan di unit kerja di Lingkungan Dinas Kesehatan
Kab. Kotawaringin Barat.
3. Bersedia memenuhi pembinaan-pembinaan yang diberikan oleh Dinas
Kesehatan Kab. Kotawaringin Barat.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

.........................,..............................2018
Pemohon

Materai
Rp.6000,-

...............................................................