Anda di halaman 1dari 5

Mohon untuk di isi

KUESIONER

IDENTITAS RESPONDEN
Nama :
Jenis kelamin :
Peran Dalam Keluarga :
Pendidikan :
Pekerjaan :
RT / RW :
Jumlah Anggota Keluarga :

IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA


Nama1 Hubungan kekeluargaan2 Jenis kelamin3 Usia Pendidikan terakhir4 Pekerjaan utama5

Tuliskan nama seluruh anggota keluarga dalam rumah tangga yang dikunjungi
2
Tuliskan posisinya di dalam keluarga. Tulis: 1. KK/Suami; 2. Pendamping/Istri; 3. Anak Kandung; 4. Lainnya
3
Tuliskan 1. Laki-laki (L); 2. Perempuan (P)
4
Tuliskan 1. Tidak sekolah/tidak tamat SD; 2. Tamat SD; 3. Tamat SMP; 4. Tamat SMA; 5. Diploma; 6. Sarjana; 7
Pasca Sarjana
5
Tuliskan 1. ABRI/Polisi/PNS; 2. Pengusaha/Wiraswasta; 3. Karyawan Swasta; 4. Tani/Ternak/Nelayan; 5. Buruh;
6. Pensiunan; 7. Ibu Rumah Tangga; 8. Serabutan/Tidak Tetap; 9. Lain-lain (tuliskan)

Berikan tanda ceklis √ pada kotak di bawah ini !


1. Tipe perumahan :
Permanen Semi permanen Tidak permanen
2. Status kepemilikan rumah :
Milik sendiri Numpang Sewa

3. Jenis lantai :
Tanah Papan Keramik Semen

1
4. Sistem ventilasi rumah :
Ada Tidak ada
5. Sistem pencahayaan rumah siang hari :
Terang Kurang Gelap
6. Jarak rumah dengan tetangga :
Bersatu Dekat Terpisah
7. Halaman disekitar rumah :
Ada Tidak ada
8. Pemanfaatan pekarangan rumah :
Kebun Kolam Kandang Tidak
dimanfaatkan
9. Jenis bahan bakar rumah tangga :
Kompor gas Kompor minyak Kayu bakar
10. Sumber air untuk masak dan minum :
PAM Sumur Air mineral Air sungai
11. Sistem pengolahan air :
Dimasak Tidak dimasak
12. Sumber air untuk mandi dan mencuci :
PAM Sumur Air sungai
13. Jarak sumber air dengan septi tank :
Kurang dari 10 meter Lebih dari 10 meter
14. Tempat penampungan air sementara :
Bak Ember Gentong
Lain-lain, sebutkan …………………..
15. Kondisi tempat penampungan air :
Tertutup Tidak tertutup
16. Kondisi air :
Berasa/berwarna/berbau Tidak berasa/berwarna/berbau

17. Pembuangan sampah :


Tempat pembuangan umum Disungai

2
Ditimbun Dibakar
Disembarang tempat
18. Tempat pembuangan sampah sementara
Ada Tidak ada
19. Kondisi tempat penampungan sampah sementara :
Terbuka Tertutup
20. Jarak penampungan sampah dengan rumah :
Kurang dari 5 meter Lebih dari 5 meter
21. Kebiasaan keluarga buang air besar :
WC Sungai Sembarang tempat
22. Jenis jamban yang digunakan :
Cemplung (jamban) Leher angsa (WC jongkok/duduk)
23. Sistem pembuangan air limbah :
Resapan Got Sembarang tempat
24. Kepemilikan hewan ternak dirumah :
Ada Tidak ada
25. Letak kandang :
Dalam rumah Luar rumah
26. Kondisi kandang
Terawatt Tidak terawatt
27. Pelayanan kesehatan terdekat :
Puskesmas Rumah sakit Dokter praktik swasta
Bidan/perawat Balai pengobatan
Lain-lain, sebutkan …………………
28. Tempat berobat keluarga :
Puskesmas Rumah sakit Dokter praktik swasta
Bidan/perawat Balai pengobatan
Lain-lain, sebutkan …………………

29. Kebiasaan keluarga sebelum berobat :


Beli obat bebas Jamu Tidak ada

3
30. Sumber pendanaan kesehatan keluarga :
Askes Dana sehat BPJS Umum
31. Penyakit yang sering diderita keluarga 6 bulan terakhir, sebutkan !
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
32. Jenis kontrasepsi yang dipakai :
IUD Suntik Pil
Susuk Tubektomi (Steril) Kalender
Tidak memakai kontrasepsi
33. Anggota keluarga yang hamil :
Ya, jumlahnya ………
Tidak ada (Jika tidak ada maka lanjut ke pertanyaan no 40)
34. Usia kehamilan :
Trimester I Trimester II Trimester III Tidak ada
35. Frekuensi kehamilan :
Kehamilan I Kehamilan II Kehamilan III
Kehamilan lebih dari III Tidak ada

36. Usia ibu hamil :


Dibawah 20 tahun Usia 20-35 tahun
Usia lebih dari 35 tahun
37. Tempat periksa kehamilan :
Puskesmas Praktek bidan Rumah sakit
38. Imunisasi :
Lengkap Tidak lengkap
39. Penyakit yang diderita ibu hamil :
Hipotensi Anemia Bengkak Mual
Varises Tidak ada keluhan
40. Jumlah ibu menyusui :
Ya, jumlahnya berapa ………………

4
Tidak ada

41. Keluarga dengan balita :


Ya, jumlahnya berapa ………………
Tidak ada (Jika tidak ada maka lanjut ke pertanyaan no 46 )
42. Kebiasaan ikut posyandu :
Ya Tidak
43. Imunisasi balita :
Lengkap Belum lengkap Tidak lengkap
44. Kepemilikan KMS
Ya Tidak
45. Hasil penimbangan balita :
Dibawah garis merah Diatas garis merah
46. Kebiasaan remaja :
Merokok Alkohol Tidak ada
47. Kegiatan remaja diluar sekolah :
Keagamaan Karang taruna Olahraga
Lain-lain, sebutkan ……………
48. Keluhan fisik lansia :
Ya Tidak ada
49. Jenis penyakit yang diderita lansia :
Asam urat TBC Stroke
Hipertensi (darah tinggi) Diabetes Reumatik
Katarak Lain-lain, sebutkan …………….
50. Penanganan penyakit lansia :
Sarana kesehatan
Non medis
Diobati sendiri
Tidak diobati